Статья. «Формулировка и кодирование клинического и патологоанатомического диагнозов при сердечно-сосудистых заболеваниях в соответствии с требованиями МКБ-10»

(Е. А. Мартынчик)

(«Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения», 2013, № 2)

учреждениях здравоохранения», 2013, № 2

ФОРМУЛИРОВКА И КОДИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ В СООТВЕТСТВИИ С ТРЕБОВАНИЯМИ МКБ-10

Изучение заболеваемости болезнями системы кровообращения (БСК) имеет социально значимый характер и является важнейшей составляющей совершенствования кардиологической службы.

Актуальность проблемы обусловлена необходимостью совершенствования медицинской документации и унификации подходов к оформлению клинических диагнозов БСК, а также соблюдения единых (международных) правил формулировки, кодирования и сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов.

Систематическая статистическая регистрация данных о госпитальной заболеваемости БСК, их стандартизация, в первую очередь, требуют организации работ по изучению структуры случаев госпитализации и унификации кодирования диагностических заключений по нозологическим единицам.

Большое значение имеет стандартная формулировка и кодирование заключительного диагноза, оформляемого на момент выписки больного из стационара, или врачебного заключения о сущности болезни и состоянии пациента, основанного на всестороннем изучении больного.

Процедура унификации врачебного заключения при БСК, с учетом нозологических форм <*> и синдромов <**>, обеспечивается на основе правил формулировки и кодирования, основанные на стандартах МКБ-10, а также требований к рубрификации диагноза [2].

---

<*> Нозологическая форма — совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание [2].

<**> Синдром — состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, инструментальных диагностических признаков, позволяющих:

а) его идентифицировать б) отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, которые зависят и от заболеваний, лежащих в основе синдрома [2].

Известно, что диагностика и лечение — основополагающие элементы врачебной деятельности, важная составляющая квалификационной характеристики врача, показатель клинического мышления.

Диагноз (распознавание) — один из важнейших объектов стандартизации в здравоохранении, а стандартизация — основа управления качеством медицинской помощи.

Диагноз — обязательная составная часть медицинской документации: карт стационарного больного, протокола патологоанатомического вскрытия — медицинских, юридических и статистических документов.

Наиболее частые врачебные ошибки при формулировке диагноза:

• нерубрифицированные и/или неполные (не развернутые) диагнозы;
• использование в диагнозе терминов, не соответствующих номенклатуре и классификации заболеваний;
• сопоставление клинического и патологоанатомических диагнозов только по первой нозологической единице в составе комбинированного основного заболевания (или по рубрике осложнения основного заболевания).

Правильно оформленный диагноз должен быть:

• фактически и логически обоснованным;
• структурно оформленным в виде унифицированных рубрик;
• нозологическим, соответствовать требованиям МКБ-10 и номенклатуры болезней;
• развернутым, патогенетическим;
• своевременным (не позднее, чем через 3 суток от момента поступления больного в стационар; для острых заболеваний срок индивидуален, может быть равен нескольким часам).

Формулировка диагноза основано на принципе рубрификации диагноза (рис. 1) [2].

Рубрика	Монокаузальный (монопатия)	Бикаузальный (бипатия)
1	Основное заболевание (первоначальная причина обращения, смерти)	Комбинированное основное заболевание (первоначальная и другая причина смерти) а)два конкурирующих б) два сочетанных в)основное и фоновое
2	Осложнение основного заболевания (непосредственная смерти) Реанимационные мероприятия	Осложнение основного заболевания (непосредственная причина смерти) Реанимационные мероприятия
3	Сопутствующие заболевания	Сопутствующие заболевания

Рис. 1. Рубрификация диагноза

Как представлено на рис. 1, в настоящее время в соответствии со стандартом, утвержденным в 2006 г. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, диагноз должен быть оформлен в виде рубрик: «основное/комбинированное основное заболевание», «осложнения основного заболевания» и «сопутствующие заболевания».

Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз расценивается как неверно оформленный.

Нерубрифицированные клинический и патологоанатомический диагнозы непригодны для кодирования и статистического анализа, не подлежат сопоставлению (сличению заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов).

В рубриках диагноза должна стоять нозологическая единица-заболевание или если невозможно, — синдром, имеющая код в МКБ-10.

После указания нозологической единицы, всегда должно следовать уточнение ее формы, особенностей патогенеза, морфогенеза и танатогенеза (при летальном исходе) указываются ее проявления в соответствии с современными классификациями.

При написании диагноза для обозначения степени патологического процесса принято использовать арабские цифры, а его стадии — римские.

«Основное заболевание» — это одна или несколько нозологических единиц (заболеваний, реже синдромов), по поводу которых проводилось обследование и лечение во время текущего эпизода обращения к врачу, госпитализации и проведения лечебно-диагностических мероприятий, в случае неблагоприятного исхода заболевания, приведшего к инвалидизации или смерти больного.

В связи с этим диагноз основного заболевания в процессе лечения больного может меняться, причем неоднократно.

В случаях, когда основное заболевание представлено двумя нозологическими единицами (бипатия), при оформлении клинического или патологоанатомического диагнозов первую рубрику оформляют как «комбинированное основное заболевание». Далее указывают: конкурирующее заболевание, или сочетанные заболевания, или основное и фоновое заболевание.

Определение терминов и понятия «комбинированное основное заболевание» представлено на рис. 2.

Типы заболевания	Понятия
Конкурирующие заболевания	Две нозопогические формы в конкурентных отношениях, каждое из них в отдельности могла бы привести к смерти
Сочетанные заболевания	Две нозологические формы в сочетанных отношениях, взаимно отягощающих друг друга, каждое из них в отдельности не вызвала бы летального исхода
Фоновое заболевание	Нозологическая форма, патогенетически (но не этиологически) связанная с основным заболеванием, одна из причин его развития, способствует развитию смертельного исхода

Рис. 2. Комбинированное основное заболевание

При бипатиях перечисляют нозологические формы под номерами — цифрами 1, 2, 3 и т.д. Наиболее часто в качестве фонового заболевания для нозологических единиц из групп БСК включается гипертоническая болезнь или сахарный диабет.

На первое место в составе «комбинированного основного заболевания» выставляется нозологическая форма:

• более тяжелая по характеру, осложнениям с высокой вероятностью летального исхода;
• социально-опасная и социально-значимая по характеру, потребовавшая больших экономических затрат.

Все нозологические формы комбинированного заболевания расцениваются как равноправные, однако принципиальное значение имеет то, какая из них выставлена на первом месте.

При этом в статистическом отчете учитывается и кодируется та нозологическая форма, которая выставлена на первом месте.

БСК (класс IX) объединяет большое число групповых (родовых) понятий и нозологических единиц.

К групповым (родовым понятиям БСК относятся: ишемические болезни сердца и цереброваскулярные болезни и нозологические единицы, выделенные на основании этиологии и патогенеза, медико-социальных критериев. Как самостоятельные нозологические формы выделены гипертоническая болезнь и атеросклероз.

Многие нозологические единицы класса БСК представляю собой по сути осложнения атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета. Групповыми понятиями БСК являются ишемические болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярные болезни (ЦВБ), каждое из которых включает ряд нозологических форм, наделенных специфическими кодами МКБ-10.

Как самостоятельные нозологические формы со своими кодами выделенные гипертоническая болезнь и атеросклероз.

В медицинской документации клинический и патологоанатомический диагнозы БСК должны быть максимально развернутыми. При этом в диагнозах не используются групповые и/или неутонченные патологические состояния, синдромы и симптомы.

I. Артериальная гипертензия (АГ) — групповое понятие класса БСК, включающее в себя первичные (эссенциальные или гипертоническая болезнь) и вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии.

Для АГ (фонового заболевания для многих нозологических единиц класса БСК, реже — основного или сопутствующего заболевания) в диагнозе указывается ее вид (для вторичных АГ), степень тяжести (степень повышения артериального давления), стадия и степень (категория) риска сердечно-сосудистых осложнений.

При определении степени тяжести АГ (уровня артериального давления) и стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений при оформлении клинического диагноза рекомендуется использовать классификацию ВОЗ-МОГ, 1999 г.

Стадии эссенциальной АГ или гипертонической болезни (ГБ) выделяются по классификации, предложенной А. Л. Мясниковым, в основе которой лежат наличие/отсутствие признаков поражения органов-мишений и их клинических проявлений, обусловленных АГ.

Диагноз ГБ как нозологической единицы (сердечная или почечные формы) классифицируется как ГБ с наличием/отсутствием сердечной недостаточности и/или почечной недостаточности.

Диагноз ГБ как основного заболевания ставится методом исключения в случаях, когда отсутствуют признаки ишемических болезней сердца и цереброваскулярных болезней, а также других ишемических поражений органов и вторичных (симптоматических) АГ.

Диагноз ГБ как фонового заболевания ставится при наличии нозологической единицы из групп ишемических болезней сердца и цереброваскулярных болезней или вторичных АГ.

Клинический диагноз основного заболевания — ГБ должен быть сформулирован следующим образом.

Основное заболевание: ГБ 2 степени, стадия III, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Артериолонефросклероз (I11.0).

Патологоанатомический диагноз основного заболевания — эссенциальной АГ должен быть оформлен следующим образом:

Основное заболевание: ГБ с преимущественным поражением сердца и почек (стадия III, риск 4). Эксцентрическая гипертрофия миокарда. Нестенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Артериолосклеротический нефросклероз с исходом в первично сморщенные почки (I13.1).

II. Ишемические болезни сердца (ИБС) — это групповое (родовое) понятие класса БСК, включающее патологические процессы (нозологические формы) при острой или хронической ишемии миокарда, обусловленное спазмом, сужением или обструкцией коронарных артерий и их исходы при атеросклерозе коронарных артерий.

Острый коронарный синдром — это родовое понятие (тромбоз или окклюзия коронарной артерии при нестабильной стенокардии/ишемической стадии ИМ, или «острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда»).

В клинических диагнозах формулировка ИБС, начинающая рубрику основного заболевания, допустима только при наличии уточнения нозологической единицы с двоеточием.

В патологоанатомическом диагнозе формулировка ИБС недопустима, так как трактуется как неутонченная первоначальная причина смерти.

В «комбинированном основном заболевании» нозологические единицы из группы ИБС имеют как медико-социальный, так и танатогенетический приоритет и выставляются на первое место.

В патологоанатомической практике применяется морфологическая классификация ИБС, согласно которой выделяют острые и хронические ИБС.

Основные нозологические единицы группы острых ИБС, предусмотренных в МКБ-10, приведены на рис. 3.

Нозологические единицы	Категории	Код
Стенокардия напряжения (впервые возникшая, стабильная, прогрессирующая, спонтанная), в патологоанатомическом диагнозе — мелкоочаговый кардиосклероз	Нестабильная Спастическая Др. формы (Стенокардия напряжения, Х-синдром)	I20.0 I20.1 I20.8
Острый (первичный) трансмуральный (крупноочаговый) ИМ (давность от начала до смерти 28 суток)	Передней стенки Нижней стенки Др. локализации Сроки более 28 суток	I21.0 I21.1 I21.2 I25.8
Острый (первичный) мелкоочаговый (субэндокадиальный, нетрасмуральный) ИМ	Любой локализации Сроки более 28 суток	I21.4 I25.8
Повторный (и рецидивирующий) ИМ (крупно- или мелкоочаговый)	Передней стенки Нижней стенки Др. локализации	I22.0 I22.1 I22.8

Рис. 3. Нозологические единицы группы острых ИБС

Нозологические единицы из группы ИБС исключают, если выявленные ишемические повреждения миокарда и их исходы обусловлены не атеросклерозом коронарных артерий, а другими заболеваниями (васкулиты, миокардиты, тромбоэмболические осложнения др. заболеваний, пороки развития коронарных артерий, травматические повреждения сосудов сердца, травмы и опухоли или метастазы, системные заболевания, заболевания крови и др.).

В клиническом диагнозе выделяют стабильную и нестабильную стенокардию и их варианты:

ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

• впервые возникшая (в течение месяца, из группы нестабильной стенокардии);
• недавно начавшаяся (2-3 месяца);
• ранняя (до 1 года).

ПО ТЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

• неосложненная (устойчиво стабильная, прогрессирующая с вариабельным порогом нагрузки);
• осложненная (спонтанная, нестабильная стенокардия, внезапная коронарная смерть).

В патологоанатомическом диагнозе отсутствует диагноз стенокардия, ее морфологическим субстратом являются разнообразные острые и хронические ее проявления при атеросклерозе коронарных артерий: диффузный мелкоочаговый или крупноочаговый кардиосклероз, мелкоочаговый инфаркт миокарда.

В клинической практике врача кардиолога получили распространение классификации стабильной, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда и их осложнений — кардиогенного шока и острой левожелудочковой недостаточности (Канадское общество кардиологов, 1976; Braunwald E., 2005; Killip T, Kimball J., 1967) и их коды, предусмотренные в МКБ-10 [2].

Нозологические единицы группы хронических ИБС представлены на рис. 4.

Нозологическая единица	Категории	Код
Атеросклеротический (диффузный мелкоочаговый) кардиосклероз	Атеросклеротическая болезнь сердца (исключена сердечная форма ГБ)	I25.1
Крупноочаговый (постинфарктный) кардиосклероз	Перенесенный в прошлом ИМ (исключена аневризма сердца)	I25.2
Хроническая аневризма сердца	Аневризма сердца (только не острая, являющаяся осложнением острого ИМ)	I25.3
Ишемическая кардиомиопатия	Ишемия миокарда с диффузным поражением (ФВ — 35% и ниже)	I25.5
Бессимптомная ишемия миокарда	Бессимптомные эпизоды ишемии миокарда при отсутствии приступов стенокардии	I25.6

Рис. 4. Нозологические единицы группы хронических ИБС

Как видно на рис. 4, к группе хронических ИБС в настоящее время добавлена «ишемическая кардиомиопатия» как проявление длительной хронической ишемии миокарда с его диффузным поражением при отсутствии в анамнезе форм острой ИБС.

К требованиям к формулировке диагноза ИБС относят следующие.

В клиническом диагнозе недопустимо при наличии стенокардии, безболевой ишемии, ишемической кардиомиопатии ограничиваться диагнозом «атеросклеротический» или «постинфарктный» кардиосклероз.

В патологоанатомическом диагнозе помимо указания на морфологический субстрат стенокардии или безболевой формы ишемии миокарда целесообразно дополнить диагноз (до и после слов: «по клиническим данным») уточнением клинической формы ишемии миокарда.

Клинический и патологоанатомические диагнозы должны быть развернутыми, содержать полную характеристику (оперативные вмешательства и др.).

Клинический диагноз основного заболевания — инфаркта миокарда должен быть сформулирован следующим образом.

Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (дата) (I21.0).

Патологоанатомический диагноз основного заболевания — инфаркта миокарда должен быть сформулирован следующим образом.

Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (давностью около 5 суток, размеры очага некроза). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3 степень, II стадия, стеноз до 70%) (I21.0).

III. Цереброваскулярные болезни — это групповое понятие класса БСК, включающее в себя кровоизлияния и инфаркты головного мозга, развившиеся вследствие аневризм или мальформаций сосудов головного мозга, если поражение сосудов обусловлено атеросклерозом артерий головного мозга, а не васкулитами, тромбоэмболическими осложнениями, травмой, опухолью или ее метастазами, системными заболеваниями и др.

Требования МКБ-10 к формулировке и кодированию нозологических форм из группы ЦВБ близки к требованиям, предъявляемым для ИБС.

Основные нозологические формы и групповые понятия, входящие в ЦВБ с кодами МКБ представлены на рис. 5.

Нозологическая единица	Категории	Код
Субарахноидальное кровоизлияние	Включены кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы	I60.1- I60.9
Внутримозговое кровоизлияние	Субкортикальное Кортикальное Стволовое В мозжечок Внутрижелудочковое	I61.0 I61.1 I61.3 I61.4 I61.5
Ишемический инфаркт мозга	Тромбоз прецеребральных артерий Эмболия прецеребральных артерий Тромбоз мозговых артерий Эмболия мозговых артерий Тромбоз вен (непиогенный)	I63.0 I63.1 I63.3 I63.6 I63.8
Дисциркуляторная энцефалопатия	Хроническая ишемия головного мозга без деменции (Р01.0) или паркинсонизма (G21)	I67.8

Рис. 5. Нозологические единицы группы ЦВБ

Согласно требованиям МКБ-10, термин «инсульт» не может быть представлен как в клиническом, так и в патологоанатомическом диагнозе, так как требуется указать конкретную нозологическую единицу: ишемический инфаркт, кровоизлияние в ткань или оболочки головного мозга, с их детальной характеристикой.

Термин «геморрагический инсульт» создает неясность: имеется в виду кровоизлияние в головной мозг или его оболочки (гематома) или геморрагическое пропитывание участки ишемического инфаркта головного мозга (геморрагический инфаркт).

Ниже представлены примеры формулировки клинического и патологоанатомического диагнозов при ЦВБ.

Согласно требованиям МКБ-10, клинический диагноз основного заболевания — внутримозгового кровоизлияния должен быть сформулирован следующим образом.

Основное заболевание: Внутримозговое кровоизлияние в область подкорковых ядер правого полушария головного мозга: сопор, левосторонняя гемиплегия, птоз и мидриаз слева (I61.0).

Патологоанатомический диагноз основного заболевания — внутримозгового кровоизлияния должен быть оформлен следующим образом.

Основное заболевание: Внутримозговая гематома в области подкорковых ядер правого полушария головного мозга. Атеросклероз артерий головного мозга (стеноз до 30%) (I61.0).

В заключение следует отметить следующее.

Единые требования МКБ-10 к формулировке клинического и патологоанатомического диагнозов, основанных на стандартах, утвержденных в 2006 г. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения — условие для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации данных о заболеваемости и смертности, обеспечения полной совместимости данных.

Соблюдение правил формулировки, кодирования клинического и патологоанатомического диагнозов позволяет:

• унифицировать подходы к оформлению диагнозов;
• повысить качество учета и оформления статистической медицинской документации;
• обобщать и сравнивать данные медико-статистического анализа заболеваемости и деятельности больниц;
• распространять современные методы планирования и управления ресурсами.

Список литературы:

1. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка. Классификация. Практическое руководство/Под редакцией И. Н. Денисова, С. Г. Гороховой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

2. О. В. Зайратьянц, Л. В. Кактурский. Справочник. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов. — М.: МИА, 2008.

Подписано в печать

26.12.2012

---