Статья. «Фондодержание: развитие, принципы, зарубежный опыт»

(С.Коко)

(«Менеджер здравоохранения», 2007, № 2)

«Менеджер здравоохранения», 2007, № 2

Понятие «фондодержание» впервые было введено как инновационное в связи с реформами Британской Национальной Службы Здравоохранения (NHS) в 1989 году. Реформы разделили финансирование медицинских услуг и их предоставление. До этого государственное финансирование было привязано к предоставлению медицинских услуг врачами общей практики в рамках государственных контрактов.

Основным принципом являлся перевод уже существующих органов здравоохранения в статус агентств по материально-техническому снабжению, имеющих в своем распоряжении фонды, предоставляемые на договорной основе поставщикам медицинских услуг. Врачи общей практики, традиционно, имел список прикрепленных больных. Органы здравоохранения платили им исходя из подушевого норматива оплаты, к этому позже была добавлена оплата некоторых услуг «по факту».

Фондодержание стало своего рода соглашением между ВОП (за исключением ВОП — индивидуальных предпринимателей) и финансовыми посредниками. Они, как правило, предоставляли полномочия практикам распоряжаться фондами, в определенных рамках, для использования или приобретения медицинских услуг извне. Такими услугами обычно являлись амбулаторные консультации, диагностика, терапевтические процедуры. Изначально, объем услуг такого рода предполагалось сохранить на уровне не более 20% от общего числа услуг, предоставленных специалистами. Такая схема вскоре помогла покрыть в определенной степени и расходы на выписку (предоставление) медикаментов.

Целью соглашения о фондодержании было создание динамики, тренда, который привел бы к повышению эффективности и доступности в использовании обеспеченных услуг. Фондодержатели начали регулировать доступ к дорогим услугам, предоставляемым госпиталями или врачами-специалистами. В начале ожидалось, что полное фондодержание станет своего рода боковой ветвью или пробной инновацией в общей совокупности большого процесса реформирования. Однако, это привело к последствиям более значимым, чем кто-либо мог предполагать. Сдвиг в «соотношении сил» между врачами общей практики и специалистами был действительно заметным. Многие исследования отмечали, что фондодержание стало той тропинкой, которая позволила более сфокусировано использовать распределение услуг и медикаментов. Целью всей реформы было создание в сфере здравоохранения так называемых квази-рынков (один финансовый агент и несколько конкурирующих между собой поставщиков услуг), теперь же фондодержатели (ВОП) стали такими агентами рынка, своим выбором обеспечивающие разнообразие услуг.

Фондодержание зачастую воспринимается как трансферты реальных денег практикам. Это не так. Передаются реальные полномочия по приобретению услуг на заранее размещенные средства.

В период 1989-1997 гг. фондодержание завоевывало все большую популярность. Практикам необходимо было соответствовать нескольким критериям, чтобы принимать участие в этой программе. Должна была быть система менеджмента, относящая к учреждению. Это предполагало наличие компьютеризированной системы учета пациентов и финансовой отчетности. У врачебной практики должен быть менеджер, отвечающий за операционную деятельность.

С того времени начались споры и дискуссии по поводу того, что сейчас называется полным или стопроцентным фондодержанием. Его появление стало возможным благодаря кооперации и слияниям фондовых схем индивидуальных малых практик в большие общие фонды, достаточные для того, чтобы покрыть неизбежные колебания издержек, связанных с предоставлением и использованием услуг. Одновременно с этим, существовал и иной тренд развития, а именно, слияние малых фондов в большие многоцелевые. Это были специальные организации, созданные на коммерческой основе, для того чтобы управлять процессами, связанными с фондодержанием, от имени врачебных практик. Такие многоцелевые фонды сами заключали контракты и договаривались о ценах. Сами занимались вопросами финансового менеджмента иными административными обязанностями, таким образом, оставляя врачебным практикам время и возможность сконцентрироваться на клинической работе.

После 1997 года и смены политической власти в стране, фондодержание как таковое было переименовано (трансформировано) в «совместное управление». Этот термин имеет отношение к процессу, где первичная помощь через систему совместно представленных многоцелевых фондов переходит к отношениям договорного управления с поставщиками услуг, реальная картина крайне сложна и включает в себя также и договорные отношения, касательно того, что мы именуем общественным уходом.

Фондодержание как идея или совокупность принципов все еще живо, несмотря на то, что первоначальное его название (в системе Национальной Службы Здравоохранения) уже стало частью истории. Можно сказать, что фондодержание стало неким особым воплощением «управляемого» попечения, медицинского ухода, где ВОП имеет вполне определенные, конкретные полномочия, свободу действий в плане оказания своему пациенту медицинских услуг, фондодержание подразумевает вовлеченность (в большей или меньшей степени) непосредственно самого ВОП в процесс использования услуг, привлеченных извне. Это выходит за пределы его обычной компетенции — выписки рецептов и направлений к врачам-специалистам. ВОП становится частью финансовой схемы, имея целью выравнивание спроса на услуги и их использования. В идеале, фондодержание должно гарантировать, что пациенты получат необходимый спектр услуг и даже при ограничениях по бюджету первостепенными останутся потребности наиболее нуждающихся в помощи. В конце рассмотрения данной проблематики стоит отметить, что существует еще целая совокупность вопросов, связанных с правами пациентов. Что, если ВОП действует не в интересах пациента, а в интересах максимизации дохода врачебной практики? Что, если все вопросы, связанные с проведением диагностики, лечением и медикаментами, будут рассматриваться ВОП лишь через призму прибылей и издержек?

Фондодержание требует от системы здравоохранения зрелости. Оно должно быть построено на принципах доверия, прозрачности, и абсолютной свободы от коррупции и других неподходящих методов влияния на деятельность ВОП.

Оценивая фондодержание как возможный механизм управления в сфере здравоохранения Российской Федерации, следует отметить, что оно было определено в качестве одной из альтернатив для усиления динамических тенденций и придания новых импульсов развитию ПМП в РФ. Некоторые видят его как потенциальный договор/соглашение между районными врачами и остальными поставщиками медицинских услуг. Было бы слишком наивным полагать, что районные доктора, чей масштаб деятельности ограничен традиционным подходом к обучению и регулирующими мерами, станут фондодержателями на индивидуальной или коллективной основе в составе поликлиник. Это вызовет лишь столкновение противоречащих друг другу сил и интересов.

Для того чтобы дать участковым врачам как-то адаптироваться к роли хоть в чем-то схожей с оригинальной идеей фондодержания, он должен переквалифицироваться в ВОП или семейного врача, а также многие из ныне существующих запретов ограничений, с которыми может столкнуться его будущая деятельность, должны быть отменены.

Но положение будет иным, если перевести на систему фондодержания всю поликлинику в целом. Тогда деятельность поликлиники будет оплачиваться исходя не из стоимости каждой оказанной услуги, а на основе подушевого норматива оплаты, дополненного целевыми выплатами и бонусами. Такая система оплаты приведет к совершенно новой ситуации. Использование принципов фондодержания для управления более высокими уровнями оказания услуг (на уровне клиник) должно рассматриваться не на первых этапах, а лишь после нескольких лет устойчивого прогресса в данном направлении.

Страховые агентства должны выработать новый подход о взаимоотношениях с поликлиниками. Это будет достаточно сложным для одной поликлиники вступить в договорные отношения с более чем одним страховым агентством. Потому, следует использовать договоры, предусматривающие единовременную уплату страховой премии.

С.КОКО

---

<*> Support to the development of primary health care facilities at federal and municipal levels; Europe Aid/121293/C/SV/RU. Contract number: 2005/106-069

---