Статья: Финансовые правоотношения в системе обязательного медицинского страхования: проблемы взаимодействия комиссий и медицинских организаций

(Малышева А.А.)

(«Медицинское право: теория и практика», 2025, № 1-2)

Статья посвящена финансовым правоотношениям в системе ОМС, возникающим при взаимодействии комиссий по разработке территориальной программы ОМС и медицинских организаций. Цель — определить роль финансовых правоотношений с участием указанных субъектов в механизме предоставления бесплатной медицинской помощи и выявить проблемы нормативного регулирования, возникающие при их взаимодействии. Использованы формально-юридический метод, анализ и синтез. Результаты: подтверждена ключевая роль финансовых правоотношений при предоставлении медицинской помощи и выявлены проблемы во взаимодействии комиссий и медицинских организаций — непринятие комиссией решения по заявке о перераспределении объемов или же принятие субъективных решений, итогом которых являются последующие отказы в оплате сверхплановой помощи. В заключение предлагаются нормативные изменения для устранения выявленных проблем.

Ключевые слова: финансовые правоотношения, комиссия, территориальная программа ОМС, медицинская помощь, бюджет.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

FINANCIAL LEGAL RELATIONS IN THE COMPULSORY HEALTH INSURANCE SYSTEM: PROBLEMS OF INTERACTION BETWEEN COMMISSIONS AND MEDICAL ORGANIZATIONS

A.A. Malysheva

Malysheva Anastasia Andreevna — Associate Professor of the Financial, Banking and Customs Law Department named after Professor N.I. Khimicheva, Saratov State Law Academy, PhD in Law, Saratov.

The article is devoted to financial legal relations in the compulsory medical insurance system, arising from the interaction of commissions for the development of a territorial compulsory medical insurance program and medical organizations. The purpose is to determine the role of financial legal relations involving these entities in the mechanism of providing free medical care and to identify regulatory problems arising from their interaction. The formal legal method, analysis and synthesis are used. Results: the key role of financial legal relations in the provision of medical care was confirmed and problems were identified in the interaction of commissions and medical organizations — the commission's failure to make a decision on the request for volume redistribution or the adoption of subjective decisions, the result of which are subsequent refusals to pay for over-scheduled care. In conclusion, regulatory changes are proposed to eliminate the identified problems.

Key words: financial legal relations, commission, territorial compulsory health insurance program, medical care, budget.

The author declares that there is no conflict of interest.

Конституцией Российской Федерации каждому гарантируется право на оказание бесплатной медицинской помощи <1>. Для эффективной реализации этого правомочия нормативными правовыми актами предусматривается механизм финансового обеспечения указанной деятельности за счет средств системы обязательного медицинского страхования, федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации.

---

<1> Конституция Российской Федерации (принята все народным голосованием 12 декабря 1993 года) (с учетом поправок, внесенных Законами Российской Федерации о поправке к Конституции Российской Федерации от 30 декабря 2008 года № 6-ФКЗ, от 30 декабря 2008 года № 7-ФКЗ, от 5 февраля 2014 года № 2-ФКЗ, от 21 июля 2014 года № 11-ФКЗ, от 14 марта 2020 года № 1-ФКЗ, от 4 октября 2022 года № 5-ФКЗ, от 4 октября 2022 года № 6-ФКЗ, от 4 октября 2022 года № 7-ФКЗ, от 4 октября 2022 года № 8-ФКЗ) // URL: http://pravo.gov.ru/constitution/ (дата обращения: 12.04.2025).

Система, определяющая порядок финансирования бесплатного для граждан оказания медицинской помощи, состоит из множества общественных отношений между различными субъектами, урегулированных нормами права. В процессе данной деятельности возникают, изменяются и прекращаются правоотношения различной отраслевой принадлежности: административно-правовые, гражданско-правовые, но ключевыми и наиболее часто встречающимися являются финансовые правоотношения. Этот тезис подтверждается при соотношении особенностей правоотношений, реализующихся в процессе финансового обеспечения оказания бесплатной медицинской помощи и особенностей, присущих финансовым правоотношениям. Одним из основных отличий последних является возникновение в процессе планового образования, распределения и использования публичных денежных фондов. Правоотношения, реализующиеся в процессе финансового обеспечения оказания бесплатной медицинской помощи, связаны именно с публичными денежными фондами, так как финансирование происходит за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации.

Финансовые правоотношения являются разновидностью имущественных правоотношений, которые имеют публичный характер, так как возникают по поводу финансовых ресурсов, использующихся на общезначимые потребности. Эта особенность присуща и анализируемым в статье правоотношениям. Государство берет на себя общезначимое социальное обязательство по оказанию медицинской помощи гражданам и выполняет его в процессе своей финансовой деятельности.

Еще одной особенностью финансовых правоотношений является участие в качестве одной из сторон государства или уполномоченного им органа [4, с. 70]. В случае с правоотношениями, реализующимися в процессе финансового обеспечения оказания бесплатной медицинской помощи, одной из сторон зачастую также выступает уполномоченный государством орган или публичный субъект. Одним из таких субъектов является комиссия по разработке территориальной программы ОМС (далее — Комиссия). Исходя из правомочий, установленных в положении о деятельности Комиссии <2>, представляется возможным предположить, что наиболее часто возникают финансовые правоотношения с участием Комиссии относительно распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями в пределах объемов, установленных территориальной программой ОМС.

---

<2> Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 № 54643) // URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201905170008 (дата обращения: 10.05.2025).

В настоящее время в процессе реализации финансовых правоотношений указанного вида нередко возникают спорные ситуации, что связано с несовершенством механизма их нормативного регулирования. Так, в правоприменительной практике возникает несколько категорий проблем.

Первая проблема — это отказ в перераспределении объемов медицинской помощи или отсутствие обращения медицинской организации в Комиссию с заявлением о перераспределении, что впоследствии является причиной для отказа в предоставлении оплаты за сверхплановую оказанную медицинскую помощь. Этот аспект более подробно исследовался автором в иной опубликованной работе [3, с. 269 — 272], достаточно часто освещается в научной литературе (в частности, Ф.Н. Кадыров еще в 2019 году указал, что «практически невозможно строго уложиться в выделенные объемы медицинской помощи, так как с высокой степенью точности сложно предсказать заболеваемость, в связи с чем все финансовые риски возлагаются на медицинскую организацию, что не соответствует логике страхования» [1, с. 70], а в 2025 году осуществил анализ обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации по аналогичным правоотношениям [2]) и является предметом не только множества судебных споров (например, Определение Верховного Суда РФ от 24 мая 2023 г. № 307-ЭС23-7224 по делу № А56-28564/2022, Определение Верховного Суда РФ от 13 января 2023 г. № 310-ЭС22-12150 по делу № А23-6915/2020), но и одним из основных вопросов в Обзоре судебной практики по делам, которые связаны с применением законодательства об ОМС, утвержденном Верховным Судом Российской Федерации в 2024 году <3> (далее — Обзор судебной практики по ОМС).

---

<3> Обзор судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании (утв. Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 27.11.2024) // Бюллетень Верховного Суда Российской Федерации. 2025. № 3. Март.

Суть проблемы заключается в том, что если медицинская организация не обращалась в Комиссию для решения вопроса о перераспределении объемов медицинской помощи, которую она может оказывать в плановом году, впоследствии эти объемы оказанной помощи превышены и медицинская организация предъявляет требование об оплате сверхплановой оказанной медицинской помощи, то такое требование не будет удовлетворено. Причиной является несоблюдение организационного механизма перераспределения запланированных объемов. Данная ситуация в практической деятельности может приводить к отказам медицинской организации в оказании застрахованным лицам медицинской помощи в связи с исчерпанием годового объема предоставления медицинской помощи, что в определенной степени нарушает принцип недопустимости отказа в оказании медицинской помощи, установленный статьей 11 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ <4>. Наличие указанной проблемы, которая является массовой и длится на протяжении нескольких лет, свидетельствует об отсутствии четко закрепленного статуса Комиссии и организационного механизма ее взаимодействия с медицинскими организациями по вопросам перераспределения медицинской помощи при превышении ими плановых установленных объемов.

---

<4> Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 28.12.2024) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.07.2025) // Собрание законодательства Российской Федерации. 28.11.2011. № 48. Ст. 6724.

Второй проблемой является бездействие Комиссии при обращении к ней медицинской организации, выражающееся в отсутствии принятия итогового решения по заявлению медицинской организации о перераспределении выделенных объемов оказываемой медицинской помощи. В иной статье автором более подробно исследована данная проблема и по итогам анализа решений Комиссий различных субъектов Российской Федерации, представленных в протоколах и размещенных в открытом доступе в сети Интернет, установлено, что в зависимости от региона сроки рассмотрения заявок медицинских организаций разнятся, итоги вынесения решения по заявке в некоторых случаях откладываются на более поздний период (например, заявка медицинской организации, которая была подана в феврале, будет рассмотрена только по итогам работы за I полугодие) [3, с. 270 — 271], что не может гарантировать своевременное и правомерное решение Комиссией вопроса о перераспределении объемов оказываемой медицинской помощи.

Третья проблема — это возможное несоответствие решения Комиссии о перераспределении объемов медицинской помощи критериям, которые установлены в законодательстве об ОМС. Так, в некоторых случаях Комиссии необоснованно отказывают медицинским организациям в перераспределении объемов медицинской помощи исходя из фактических данных предъявленной к оплате и оплаченной оказанной медицинской помощи на период подачи заявки, но не учитывая достаточность мощности медицинской организации, кадровое обеспечение, количество прикрепленных застрахованных лиц, а также иные нормативно установленные в пункте 11 Положения о Комиссии критерии (Обзор судебной практики по ОМС). В силу отсутствия четко регламентированного механизма данная проблема может быть решена медицинской организацией в настоящее время только в судебном порядке.

Четвертой проблемой является возможный субъективизм и ошибочность действий и решений Комиссии при перераспределении объемов медицинской помощи. Так, в правоприменительной практике присутствуют случаи, когда медицинская организация включена в перечень организаций, которые оказывают экстренную специализированную медицинскую помощь, обращалась в Комиссию с заявлением об увеличении объемов распределенной медицинской помощи, однако Комиссия ошибочно спрогнозировала отсутствие оснований для увеличения объемов медицинской помощи заявителю, что впоследствии привело к превышению плановых объемов, отказу в оплате медицинской организации оказанной медицинской помощи и защите прав в судебном порядке (Обзор судебной практики по ОМС).

Пятая проблема взаимосвязана с предыдущей и состоит в том, что медицинской организации необходимо доказать Комиссии обоснованность требований об увеличении объемов распределенной медицинской помощи. В ином случае не только решение Комиссии будет отрицательным, но и попытка защиты прав медицинской организации в судебном порядке, возможно, тоже не будет иметь положительного эффекта (Обзор судебной практики по ОМС).

Сложившаяся ситуация приводит к мысли о том, что действующий механизм взаимодействия Комиссии и медицинских организаций при реализации финансовых правоотношений относительно распределения и перераспределения объемов оказываемой медицинской помощи направлен не на обеспечение условий качественного предоставления медицинской помощи, а на постоянную борьбу медицинской организации за предоставление дополнительных объемов медицинской помощи, в том числе и в ситуациях, когда объем оказываемой помощи спрогнозировать не представляется возможным.

Таким образом, проведенный анализ финансовых правоотношений в системе ОМС позволяет говорить об их ключевой роли в реализации механизма предоставления бесплатной медицинской помощи. Эти правоотношения, обладая публичным характером, связаны с плановым распределением и использованием средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, что подчеркивает их значимость для реализации социальных обязательств государства. Однако в действующем механизме взаимодействия между комиссией по разработке территориальной программы ОМС и медицинскими организациями присутствует несколько системных проблем. Среди них отказы в перераспределении объемов медицинской помощи или отсутствие обращения медицинской организации в Комиссию с заявлением о перераспределении, что впоследствии является причиной для отказа в предоставлении оплаты за сверхплановую оказанную медицинскую помощь, непринятие Комиссией решения по заявке медицинской организации о перераспределении объемов медицинской помощи (фактически ее бездействие), необоснованность и субъективизм при принятии Комиссией решения о перераспределении объемов медицинской помощи (или об отказе в нем).

Выявленные проблемы свидетельствуют об отсутствии надлежаще структурированного нормативного механизма взаимодействия между Комиссией и медицинскими организациями, что приводит к организационным сложностям, возникновению большого количества судебных споров с участием указанных субъектов, отказам в оказании медицинской помощи и, как следствие, нарушениям конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Для решения сложившейся ситуации представляется целесообразным законодательно закрепить правовой статус Комиссии и обязательность обращения к ней медицинских организаций по вопросам перераспределения предоставленных им объемов медицинской помощи, дополнив часть 9 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также нормативно установить разумный срок для принятия решений Комиссией посредством внесения изменений в пункт 12 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н.

1. Кадыров Ф.Н. Вопросы оплаты медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов предоставления медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования // Менеджер здравоохранения. 2019. № 3. С. 70 — 78.

2. Кадыров Ф.Н. Уроки обзора судебной практики в системе обязательного медицинского страхования. Часть 1. Вопросы превышения выделенных объемов специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи // Менеджер здравоохранения. 2025. № 1. С. 4 — 15.

3. Малышева А.А. Финансово-правовые аспекты деятельности комиссий по разработке территориальных программ ОМС: проблемы перераспределения объемов медицинской помощи и судебная практика // Бизнес. Образование. Право. 2025. № 2 (71). С. 268 — 273.

4. Финансовое право: Учебник / Отв. ред. Н.И. Химичева, Е.В. Покачалова. 6-е изд., перераб. и доп. Москва: Норма; ИНФРА-М, 2025. 800 с.

Подписано в печать

27.05.2025

---