Статья: ФФОМС о проведении проверок в период пандемии коронавируса

(Мухин С.)

(«Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение», 2020, № 6)

«Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение», 2020, № 6

В Письме от 16.04.2020 № 5209/30/и ФФОМС дал разъяснения об объемах, сроках, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по ОМС в условиях угрозы распространения коронавирусной инфекции. Осветим основные положения данного Письма.

Постановлением Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 были определены особенности реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией.

В силу пп. «з» и «и» п. 1 этого Постановления приостанавливается проведение страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС:

• плановых медико-экономических экспертиз;
• экспертиз качества медицинской помощи.

Исключениями являются медико-экономические экспертизы медицинской помощи при онкологических заболеваниях, остром нарушении мозгового кровообращения, остром коронарном синдроме, а также медико-экономические экспертизы по обращениям застрахованных лиц.

Чиновники в Письме напомнили, что правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», согласно которому контролю подлежат:

1. организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу по обязательному медицинскому страхованию медицинскими организациями. Порядок такого контроля установлен Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее — Порядок № 36);

2. использование средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 утверждены:

• Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования (Приложение 1);
• Положение о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями (Приложение 2).

Контроль оказания медицинской помощи по ОМС

В соответствии с ч. 2 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ, п. 7 Порядка № 36 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем:

• медико-экономического контроля;
• медико-экономической экспертизы (целевой или плановой);
• экспертизы качества медицинской помощи.

На основании пп. «з» п. 1 Постановления Правительства РФ № 432 Порядок № 36 на период введения особых условий действует в части проведения страховыми медицинскими организациями:

• медико-экономического контроля всех случаев оказания медицинской помощи, предъявленных медицинской организацией для оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования (разд. III Порядка № 36);
• целевых медико-экономических экспертиз по всем случаям, предусмотренным п. 17 Порядка № 36, за исключением случаев получения жалоб от застрахованного лица или его представителя по организации и оказанию медицинской помощи в медицинской организации (пп. 2 п. 17 разд. IV Порядка № 36);
• плановых медико-экономических экспертиз медицинской помощи при онкологических заболеваниях, остром нарушении мозгового кровообращения, остром коронарном синдроме, включая экспертизы по случаям оказания медицинской помощи с применением рекомендаций медицинских работников, данных при проведении консультаций (консилиумов) с применением телемедицинских технологий, национальных медицинских исследовательских центров (разд. IV Порядка № 36);
• целевых экспертиз качества медицинской помощи по всем случаям, предусмотренным п. 34 и 35 Порядка № 36 (разд. V Порядка № 36). С учетом приостановления на период действия особых условий проведения медико-экономических экспертиз по обращениям застрахованных лиц такие обращения рассматриваются в рамках целевой экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с п. 96 Порядка № 36 территориальный фонд ОМС организует контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, основываясь на разд. III — V Порядка № 36.

Таким образом, территориальные фонды ОМС в период действия особых условий организуют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов РФ, в порядке, изложенном выше для страховых медицинских организаций.

Контроль использования средств ОМС

В соответствии с ч. 7 ст. 34 и ч. 11 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ порядок осуществления территориальным фондом ОМС контроля за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере ОМС определен соответствующими положениями Приказа ФФОМС № 73.

Исходя из положений пп. «и» п. 1 Постановления Правительства РФ № 432 Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования действует:

• в части проведения внеплановых проверок;
• в случаях обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем направления претензии.

В отношении контроля территориальным фондом ОМС за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями Поручением Правительства РФ от 18.03.2020 № ММ-П36-195 высшим должностным лицам субъектов РФ было рекомендовано до 01.05.2020 приостановить проведение назначенных проверок. В связи с этим в Письме № 5209/30/и ФФОМС указал на необходимость внесения изменений в планы проверок территориальными фондами ОМС страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере ОМС. Скорректированные планы проверок необходимо было направить в фонд до 23.04.2020.

• * *

В период пандемии коронавируса Постановлением Правительства РФ № 432 приостановлено проведение страховыми медицинскими организациями в сфере ОМС:

• плановых медико-экономических экспертиз;
• экспертиз качества медицинской помощи.

Исключениями являются медико-экономические экспертизы медицинской помощи при онкологических заболеваниях, остром нарушении мозгового кровообращения, остром коронарном синдроме, а также медико-экономические экспертизы по обращениям застрахованных лиц.

Проверки территориальными фондами ОМС средств ОМС были приостановлены до 01.05.2020. Контрольные органы должны внести изменения в планы проверок и отправить их в ФФОМС в установленный срок.

С. Мухин

---