Статья. «Фармацевт или провизор. За кем будущее российских аптек?»

(В.Корнюшин)

(«Аптечный бизнес», 2013, № 7-8)

«Аптечный бизнес», 2013, № 7-8

ФАРМАЦЕВТ ИЛИ ПРОВИЗОР. ЗА КЕМ БУДУЩЕЕ РОССИЙСКИХ АПТЕК?

Квалифицированный первостольник — мечта многих руководителей аптечных организаций. Мир меняется, меняются требования к аптекам, однако в нашей стране продолжается выпуск специалистов, не обладающих нужными знаниями и навыками. Насколько российские фармацевты и провизоры соответствуют тем стандартам, которые существуют в мире? Вот вопрос, о котором мы поговорим в этой статье.

В последние годы как в российском, так и в мировом медико-фармацевтическом сообществе не прекращаются дебаты о том, какими знаниями и навыками, какой квалификацией должен обладать аптечный персонал.

В Соединенных Штатах Америки — стране, имеющей самый большой бюджет здравоохранения в мире и лидирующей в вопросах разработки медицинских технологий и новых лекарственных средств, однако имеющей не слишком высокий средний уровень качества системы здравоохранения (37-е место в рейтинге ВОЗ), — при попытке выявить основные причины падения качества медицинской помощи в списке «виноватых» оказались в том числе и фармацевты. Причина недовольства американских экспертов в области здравоохранения американскими же фармацевтами кроется в изменении современной модели взаимодействия между врачом, пациентом и аптечным работником, что привело к кардинальному изменению требований к аптечному персоналу и устареванию ранее принятых стандартов. Суть в том, что в современном мире сформировалась и укрепилась одна довольно специфическая тенденция, которая называется «рост численности случаев самолечения».

Причин для этого много, как разумных, так и не очень. Во-первых, благодаря увеличению доступности информации (в первую очередь представленной в Интернете) возрастает уровень просвещенности населения в отношении заболеваний, методов лечения и диагностики. При этом (опять же главным образом благодаря Интернету) все чаще и чаще подвергаются сомнению взгляды и суждения авторитетных специалистов в области медицины, увеличивается доступ к различным методам альтернативного лечения, подчас весьма экзотическим, но находящим мощнейший отклик у пациентов.

Классический пример. Некий американский копирайтер (не имеющий, кстати, никакого медицинского образования) написал статью о лечении рака прямой кишки яблоками, и в результате десятки (а может быть, и сотни) больных по всему миру начали поглощать килограммы яблок, отказываясь от химиотерапии, лучевой терапии и других «антияблочных» методов лечения. Как вы, конечно, уже догадались, хотя яблоки и являются чрезвычайно полезным фруктом и источником множества витаминов и микроэлементов, без комплексной противоопухолевой терапии пациент с раком прямой кишки имеет очень незначительные шансы на выживание. Пример, безусловно, абсурдный, однако, увы, вполне реальный.

Современный пациент и потребитель аптечных услуг самостоятельно занимается поиском информации о своем заболевании, читает советы, размещенные на сайтах и форумах, обменивается мнениями в чатах. При этом для пациента более доступной и понятной оказывается информация, размещаемая непрофессионалами, поскольку они говорят с пациентом на одном языке, в то время как рекомендации врачей-специалистов для обывателя часто бывают малопонятны и сложны.

Самолечение как альтернатива

Еще одной важной причиной увеличения случаев самолечения является сокращение доступности врачебной помощи для пациента. В разных странах подобная ситуация может формироваться в результате подчас диаметрально противоположных процессов. Например, в США стремление установить максимально высокие стандарты качества медицинских услуг привели к многократному удорожанию медицинской помощи, в результате чего она стала недоступной более чем для ста миллионов американцев, а в России недоступность квалифицированной медицинской помощи обусловлена низким уровнем подготовки врачебного персонала и неприемлемым уровнем качества организации работы национальной системы здравоохранения. Причины разные, однако в результате и в России, и в США существует огромный пласт людей, которые вынуждены прибегать к самолечению, как к единственной доступной для них альтернативе получить избавление от своей болезни.

Особо стоит отметить, что росту популярности самолечения прямо или косвенно способствуют и правительственные структуры различных стран, поскольку самолечение снижает нагрузку на медицинские учреждения и таким образом существенно уменьшает государственные расходы на здравоохранение. Не случайно в мире появилась такая новая общественная организация, как Всемирная индустрия самолечения (World SeLf-Medication Industry, WSMI), которая признана мировым медико-фармацевтическим сообществом и активно взаимодействует с ВОЗ, ВОИС (WIPO), Всемирной медицинской ассоциацией (The World Medical Association), Международной фармацевтической федерацией (The International Pharmaceutical Federation) и Международным советом медицинских сестер (The International Council of Nurses).

Наверняка многие читатели уже видели совместное заявление, принятое Всемирной индустрией самолечения и Международной фармацевтической федерацией, в котором говорится о том, что самолечение, включая самостоятельный выбор и прием лекарств, является важной составной частью системы здравоохранения. В этом нет одобрения факта самолечения, но есть его признание, поскольку сложно отрицать то, что в мире в последние два десятилетия самолечение стало нормой во всех странах и на всех континентах.

Кто кого контролировать должен

Еще одной существенной проблемой современного здравоохранения является стабильно высокий уровень врачебных ошибок при назначении лекарственных средств как на госпитальном, так и на поликлиническом звене. Например, в США исследования показали, что три четверти врачей не могут правильно подобрать дозировку опиоидных анальгетиков, что из всех случаев обращения в отделения неотложной помощи по поводу осложнений лекарственной терапии две трети относятся к группе предотвращаемых, т.е. опять же обусловлены неверным подбором препаратов, а в целом побочные реакции входят в пятерку основных предотвратимых угроз здоровью пациентов пожилого возраста, становясь в один ряд с раком, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью и пневмонией.

В то же время контроль за врачебными назначениями со стороны квалифицированного фармацевтического работника может существенно повысить качество медицинской помощи и снизить число осложнений как в период терапии, так и в дальнейшем.

Например, введение такого контроля в отделениях интенсивной терапии в США позволило снизить количество побочных реакций на две трети, а ведение фармацевтами амбулаторных больных, наблюдающихся по поводу бронхиальной астмы, позволило снизить число госпитализаций этой группы пациентов более чем на 80%, при этом необходимость в проведении интенсивной терапии уменьшилась более чем на 90%.

Эти и многие другие примеры с абсолютной очевидностью показали, что ситуация, когда фармацевт является лишь специализированным продавцом, отпускающим лекарства по запросу покупателя или по рецепту врача, неприемлема, поскольку ведет к значительному увеличению врачебных ошибок и ошибок самолечения, что в конечном итоге означает более высокую заболеваемость и смертность, с одной стороны, и более высокие расходы на здравоохранение — с другой.

Россия, кстати, является классическим примером и заложником такого положения дел: число врачей на тысячу жителей в нашей стране значительно превосходит аналогичные показатели многих развитых стран, при этом медицинские учреждения переполнены, а врачи перегружены. Причина: низкое качество лечения приводит к увеличению числа обращений за медицинской помощью и к росту числа госпитализаций, в том числе в отделения интенсивной терапии. В результате больные болеют, а не выздоравливают, врачи лечат, но не вылечивают, а вся система здравоохранения превращается в один большой порочный замкнутый круг.

На место простого фармацевта

В США процесс реформирования роли фармацевта начался еще в середине девяностых годов XX века. Изначально американский фармацевт по сути мало чем отличался от фармацевта в Российской Федерации: в США фармацевтов готовили четырехгодичные колледжи и их программа подготовки была схожа с программами обучения фармацевтов, использующимися в отечественных техникумах, при этом функции фармацевта в конечном итоге сводились к классическому Da. Signa. Однако в результате изменения профессиональных стандартов и требований к образовательным учреждениям фармацевт начал превращаться в высококвалифицированного специалиста, способного оптимизировать медикаментозную терапию как в рамках врачебных назначений, так и в рамках схем, лежащих за пределами традиционной медикаментозной терапии. Фактически произошла кардинальная перестройка роли фармацевта в системе здравоохранения. Если раньше фармацевт имел существенно более низкую квалификацию, чем врач, и решал простые рутинные задачи, то теперь он превратился в «специалиста здравоохранения, ответственного за предоставление помощи пациенту и обеспечивающего оптимальные результаты лекарственной терапии» (определение Аккредитационного совета по обучению фармацевтических работников США (АСРЕ), 2006 г.), т.е. человека, который контролирует процесс назначения лечения и находится над врачом в вопросах фармакотерапии. Следствием этого стала перестройка требований к образовательному процессу и уровню образования фармацевтов: вместо бакалавров (в российском варианте — выпускник фармацевтического колледжа с углубленной подготовкой) фармацевты начали проходить обучение по программе PharmD, т.е. доктора фармации (в российском варианте — кандидат фармацевтических наук). Собственно говоря, уже почти десять лет в США PharmD является единственным уровнем образования, доступным для фармацевтов.

Российский фармацевт с точки зрения российского законодательства

Итак, американцев борьба за качество медицинской помощи заставила превратить всех своих фармацевтов в высококвалифицированных кандидатов наук, которые реально могут помочь пациенту сделать в аптеке правильный выбор лекарств как при наличии врачебных предписаний, так и в отсутствие таковых. А что же у нас?

В российской системе здравоохранения существует два уровня подготовки специалистов фармацевтического профиля: фармацевт и провизор. Российский фармацевт — это выпускник техникума или колледжа. Отечественный образовательный стандарт предполагает, что при базовой подготовке фармацевт должен уметь реализовывать лекарственные средства и товары аптечного ассортимента, изготавливать лекарственные формы, проводить обязательные виды внутриаптечного контроля, организовывать деятельность структурных подразделений аптеки и руководство аптечной организацией в сельской местности (при отсутствии специалиста с высшим образованием), а при углубленной подготовке быть в состоянии руководить любыми аптечными организациями, заниматься организацией и управлением фармацевтической деятельностью и консультированием и информированием потребителей фармацевтических услуг. Иначе говоря, российский фармацевт может полностью закрыть весь функционал задач, возникающих в аптеке, при этом предполагается, что в ходе углубленной подготовки (напомню — это дополнительный год обучения) он сможет освоить достаточный объем знаний, чтобы консультировать пациентов не хуже американских коллег.

Сможет ли он это сделать? Пока практика показывает, что нет. Более того, если анализировать отечественные нормативные акты, регулирующие жизнь российских аптек, создается стойкое впечатление, что с точки зрения нашего правительства фармацевт практически ничем не отличается от обычного продавца-консультанта, и маловероятно, что в ближайшие годы произойдет изменение этой точки зрения.

Куда идти провизору

Впрочем, у нас еще остаются специалисты с высшим образованием — провизоры. Сроки их обучения существенно выше, а программы приближены к международным требованиям (не случайно выпускники некоторых наших фармацевтических вузов востребованы аптечными организациями в ЕС).

Согласно образовательному стандарту, российский провизор готовится к решению таких задач, как разработка, испытание и регистрация лекарственных средств, оптимизация существующих лекарственных препаратов на основе современных технологий, биофармацевтических исследований и методов контроля в соответствии с международной системой требований и стандартов, производство лекарственных субстанций и лекарственных средств фармацевтическими предприятиями (аптеки, фармацевтические фабрики и др.), включая организацию технологического процесса, выбор технологического оборудования, обеспечение правильных условий хранения, осуществление профессиональной фармацевтической деятельности в сфере контрольно-разрешительной системы, осуществление контроля качества лекарственных средств и лекарственного растительного сырья, проведение химико-токсикологических исследований и т.д. Таким образом, по сути ровно на 99,99% провизор готовится для внеаптечной работы — в контролирующих органах, в лабораториях, на фармпроизводстве и т.д.

При этом именно провизор (согласно отечественным стандартам) должен заниматься оказанием «консультативной помощи специалистам лечебно-профилактических, фармацевтических учреждений и населению по вопросам применения лекарственных средств», т.е. решать те же задачи, что и американские PharmD. Однако, даже не принимая во внимание тот факт, что уровень подготовки российских провизоров по этим вопросам откровенно недостаточен, не совсем понятно, как и где провизор должен заниматься этой работой. Американский фармацевт консультирует пациентов, находясь на своем рабочем месте в аптеке, а российского провизора образовательный стандарт требует готовить к работе в аптеке лишь на руководящих должностях.

Таким образом, можно сказать: парадокс российского фармацевтического рынка состоит в том, что российская система образования вообще не предусматривает возможность подготовки специалистов, удовлетворяющих современным требованиям к организации аптечного бизнеса. В этих условиях в качестве единственного приемлемого варианта можно порекомендовать отечественным аптечным организациям начать создавать собственные корпоративные университеты, которые будут «дотягивать» аптечный персонал до нужного уровня подготовки. Хотя, конечно, было бы гораздо лучше, если бы государство внезапно перестало удовлетворять корыстные интересы своих чиновников и использовало имеющиеся у него ресурсы для реформирования системы отечественного фармобразования, сделав ее более ориентированной на бизнес. Однако вероятность такого варианта развития событий, как мы все понимаем, ничтожно мала.

---