Статья. «Фармакоэкономика для фармацевтов»

(Е.Пархоменко)

(«Фармацевтическое обозрение», 2003, № 7-8)

ФАРМАКОЭКОНОМИКА ДЛЯ ФАРМАЦЕВТОВ

В последние годы во многих странах проводится политика рационального использования лекарственных средств, все активнее применяются методы фармакоэкономического анализа. Существенно возрос интерес к фармакоэкономике и в России, причем у самых разных специалистов, работающих в здравоохранении — практикующих врачей, организаторов здравоохранения, фармакологов, фармацевтов и провизоров, производителей и распространителей лекарственных средств. С 1998 года проблемам экономического анализа медицинских технологий посвящаются отдельные секции на медицинских конференциях, статьи в ведущих периодических изданиях. Само понятие «фармакоэкономика» может быть определено, как «анализ стоимости лекарственной терапии для системы здравоохранения и общества». Фармакоэкономика лежит на стыке нескольких дисциплин: фармакологии, организации здравоохранения и фармации, экономики, статистики, математики и др. наук.

Фармакоэкономика за первым столом

Работники аптечной службы являются связующим звеном между врачом и больным, а работники первого стола часто оказываются единственными консультантами больных в выборе того или иного препарата, особенно при отпуске безрецептурных препаратов. Знание фармакоэкономики необходимо для работы провизоров и фармацевтов, чтобы квалифицированно ориентироваться и ориентировать пациентов в многообразии препаратов, грамотно производить замену одного лекарственного препарата на другой (там, где это возможно), выбирать из ряда препаратов альтернативные с учетом цен, оптимизировать соотношение «терапевтический эффект/стоимость лечения» и грамотно составлять заказы на лекарственные средства. Именно работник первого стола должен помочь больному просчитать курс лечения и, если это целесообразно, сориентировать его на рациональную замену, которая приведет к удешевлению общей стоимости курса лечения.

Экономическая оценка лекарственных средств — это проблема, у которой две стороны. С одной стороны, в условиях очень высоких цен на многие лекарственные препараты необходимо подобрать альтернативные препараты, применение которых позволило бы снизить общую стоимость лечения. С другой стороны, провизоры и фармацевты не должны в своих рекомендациях ориентироваться только на цену.

Работники аптечной сети должны уметь выделять самые дорогие и самые дешевые лекарственные средства из каждого класса, из каждой группы лекарственных средств, но вместе с тем необходимо учитывать групповые и индивидуальные особенности фармакодинамики и фармакокинетики этих препаратов. Например, работник первого стола не может рекомендовать для частого использования в педиатрической практике дешевый, но обладающий целым рядом серьезных побочных эффектов гентамицин, но обязан уметь выделять из сравнительно безопасного класса макролидов бесспорно высокоэффективные, но дорогие на сегодняшний день рокситромицин (рулид), клоритромицин (клоцид) и препарат этого же класса — эритромицин, практически с таким же спектром действия, но значительно более дешевый и доступный широкому кругу пациентов.

В различных ситуациях, безусловно, и фармакоэкономический подход различен. Например, при выборе лекарственных средств для лечения острых, тяжелопротекающих инфекционных заболеваний назначение старых и более дешевых препаратов может обернуться потерями времени, необходимостью последующего назначения новых высокоэффективных средств, но уже на более длительный срок и, в конечном итоге, увеличением издержек на лечение.

При лечении хронически протекающих заболеваний, требующих систематического, постоянного применения лекарственных препаратов (например, гипертонической болезни, особенно мягкой), стоимостной фактор приобретает особую значимость.

Фармакоэкономика для покупателей

На развитие фармацевтического рынка в значительной степени влияет заинтересованность покупателей лекарственных препаратов.

Известно, что покупателем является тот, кто платит за лекарство деньги, т.е. совершает его покупку. Однако реальный потребитель и покупатель — зачастую не одно и то же лицо. И, если потребителя в первую очередь волнует медицинская эффективность препарата, то покупатель задумывается и об экономической стороне вопроса.

Иногда личности покупателя и потребителя совпадают. Понятно, что это происходит при приобретении препарата человеком для собственного пользования. В таком случае медицинская и экономическая эффективность оцениваются одновременно, и не всегда (особенно в наши дни) доминирует ожидание лечебного результата. Для обыкновенного человека расчет экономической эффективности заключается, как правило, в простом сопоставлении цен. Если лекарство применяется постоянно для лечения хронической болезни, то еще сопоставляются и затраты за конкретный период времени, например, за месяц. Однако нельзя не обратить внимание на то, что в последние годы появились препараты, предназначенные для лечения тех заболеваний, которые недавно поддавались лишь хирургическому воздействию. Их цены, в силу новизны и замещающего эффекта существовавших ранее более инвазивных способов лечения, намного превышают среднерыночные, привычные для населения, размеры. Поэтому пациенты, которым показаны эти препараты, вынуждены очень взвешенно сравнивать ожидаемый медицинский эффект с экономической выгодой нового способа лечения. И каждый это делает самостоятельно, опираясь на собственные знания и возможности.

В случае, когда фармацевтические препараты покупаются не для личного потребления и, как правило, юридическим лицом и в больших количествах, то экономическая эффективность становится равноправным фактором наряду с медицинским эффектом. Единовременный акт покупки может принести производящей фармацевтической фирме хорошую прибыль, и наоборот.

Однако далеко не всегда оптовые покупатели, к которым относятся департаменты здравоохранения, медицинские страховые фонды, лечебно-профилактические учреждения и подобные организации, могут рассчитать экономический эффект от клинического применения каждого лекарства.

В последнее время стал крайне необходим фармакоэкономический подход к выбору средств для лечения, который основывается на разрабатываемых стандартах и формулярах лечения и преследует цель оптимизации лечения при минимизации расходов на фармакотерапию. Решение этой задачи осложняется изобилием лекарственных препаратов на прилавках аптек и агрессивной рекламой лекарственных средств представителями западных фирм на российском фармацевтическом рынке.

Формулярный список очень нужен для гарантии обеспечения лекарственными средствами лиц, имеющих право на льготы, и препараты в него должны быть отобраны с позиций фармакоэкономики.

Так, при оценке целесообразности использования средств антибактериальной терапии с позиции администрации больницы затраты стационара могут уменьшаться при выборе более дешевых средств, хотя при этом отсроченные побочные эффекты потребуют дополнительного лечения. Однако это лечение, если оно будет проводиться амбулаторно, или в другом стационаре, ложится финансовым бременем на пациента или систему здравоохранения территории, но не затрагивает интересы данной больницы. То, что выгодно отдельному пациенту, может быть не выгодно обществу, интересы больницы не совпадают с интересами системы здравоохранения в целом и т.д.

Методы фармакоэкономического анализа

На сегодняшний день в мировой практике используется 4 основных метода клинико-экономического анализа:

1. анализ «минимизации затрат»;

2. анализ «затраты — эффективность»;

3. анализ «затраты — полезность»,

4. анализ «затраты — выгода».

Каждый из перечисленных методов базируется на различных критериях оценки, и единицы измерения результатов различны. Так анализ «затраты — эффективность» предполагает расчет затрат, приходящихся на единицу клинической эффективности, которая может измеряться в виде непосредственных клинических параметров (уровень АД, гемоглобина).

Более приемлемой с экономической точки зрения является та схема, которая характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности.

Анализ «минимизации затрат» представляет собой подвид анализа «затраты — эффективность», при котором сравниваются затраты на альтернативные вмешательства, обладающие доказанной идентичной эффективностью. В реальной практике такие вмешательства, оцениваемые абсолютно одинаково как с точки зрения эффективности, так и безопасности, встречаются крайне редко.

Примером применения методов «затраты — эффективность» и «минимилизация затрат» может служить фармакоэкономический анализ антигипертензивной терапии (Б. Я. Зонис, Т. П. Шамрай и др., Ростовский государственный медицинский университет). Так, наименьшая стоимость и высокая эффективность антигипертензивной монотерапии отмечена при применении из дженериков нифедипина-ретард — препарата Кордафлекс-ретард, а из оригинальных средств — Норваска; из группы дилтиазема — Дильцема-ретард, а верапамила — Изоптина SR. При использовании ингибиторов АПФ для монотерапии артериальных гипертензий наиболее экономически выгодно применение дженерика эналаприна — Эднита, а из оригинальных средств — Аккупро.

Анализ «затраты — полезность» основан на определении «полезности», наиболее часто использующимся критерием которой являются сохраненные годы качественной жизни (QALY). Этот подход в большей степени отражает точку зрения пациента, приемлемость для него медицинского вмешательства. Многие результаты медицинского воздействия трудно, а иногда и невозможно выразить в денежном измерении. Как выразить в рублях, например, эффект снятия боли? Как правило, чтобы измерить показатели качества жизни используют коэффициенты, шкалы, баллы. Разработаны профили и индексы так называемой активности ежедневной жизни, в которых отражены виды деятельности, наиболее ущемленные при заболевании. При этом за степень независимости выполнения задачи принимают определенное число баллов, например: при оценке ходьбы — неспособность передвигаться самостоятельно оценивается как 0 баллов, ходьба с посторонней помощью — 1 балл и т.д. Часто в исследованиях, выполненных методом «затраты — полезность», используется шкала, в которой полезность может принимать значение от нуля (смерть) до единицы (полное здоровье).

Пример. Пациенту, перенесшему инфаркт миокарда и прошедшему курс интенсивной терапии в стационаре, а затем — восстановительной терапии в санатории, назначают постоянное лечение. Если не проводить никакого курса лечения, больной проживет еще 2 года с коэффициентом полезности 0,3. Возможны два варианта лечения. В соответствии с первым набор медикаментов в сочетании с постоянным наблюдением врача обходится пациенту в 120 руб. в месяц (часть лекарств он получает по льготным ценам) и дает продление жизни на 8 лет со средним значением полезности 0,45. Второй обходится в 430 руб. в месяц и дает продление жизни на 10 лет со средним значением полезности 0,8.

Задача: оценить коэффициенты «затраты — полезность» для двух курсов лечения с учетом альтернативы «ничего не делать» и сделать вывод из полученных результатов анализа. Каждый год жизни с учетом качества при обеих программах обходится недешево. Второй вариант обходится существенно дороже первого. Однако, анализируя ситуацию с точки зрения пациента, следует помнить о том, что при полезности 0,8 пациент сможет работать, и, вероятно, его заработок сможет компенсировать потраченные на лечение деньги.

Наконец, анализ «затраты — выгода» строится на оценке соотношения затрат и экономического эффекта от использования медицинских технологий, представленного в денежном выражении. Наглядным примером применения метода «затраты — выгода» могут служить профилактические программы, в которых затраты на вакцинацию или на противорецидивную терапию приводят к экономии последующих затрат на лечение инфекционного заболевания или обострения хронической болезни. Полученная экономия и является выгодой от реализации профилактических программ.

Методы анализа	Результат
Затраты — эффективность (или минимизация затрат при идентичной эффективности сопоставляемых вмешательств)	Показатели, отражающие клиническую эффективность лечения
Затраты — полезность	«Полезность» медицинских вмешательств (годы качественной жизни — QALY)
Затраты — выгода	Стоимость потерь рабочего времени Стоимость последующего лечения

Существует также распространенный метод экономического анализа, называемый «анализом стоимости болезни», суть которого заключается в расчете затрат, связанных с тем или иным заболеванием без соотнесения с результатами. По этой причине (отсутствие анализа результатов) данная методика не может, по мнению многих авторов, считаться полноценным клинико-экономическим анализом.

В литературе при проведении анализа «стоимости болезни» встречается два подхода к расчету затрат:

1. так называемый incidence-подход — учет всех затрат, связанных со случаем заболевания от момента его возникновения до окончательного разрешения (выздоровления или смерти);

2. prevalence-подход — учет затрат, связанных с заболеванием, на конкретный момент времени, независимо от того, на какой стадии находится болезнь пациента.

Первый подход позволяет получить более точные результаты, второй во многом основан на предположениях. Но первый подход невозможно применять при анализе хронических заболеваний, которые длятся годами и к тому же не имеют четко определенного завершения (не от всех болезней выздоравливают и не все болезни приводят к смерти). В связи с этим он используется преимущественно для оценки стоимости острых заболеваний, например, инфекционных; второй подход более приемлем для экономической оценки хронических заболеваний.

Сравнение исследуемого лечения при фармакоэкономическом анализе может производиться:

• с лекарственным препаратом или нелекарственным лечением, чаще всего традиционно использующимся по аналогичным показаниям («типичная практика»);
• с лекарственным препаратом (схемой лечения) или нелекарственным лечением (например, антикоагулянты и ампутация при критической ишемии нижних конечностей), являющимся на современном уровне развития медицины оптимальным (т.е. наиболее эффективным и безопасным) среди использующихся по аналогичным показаниям;
• с наиболее дешевым лекарственным препаратом или нелекарственным лечением, использующимся по аналогичным показаниям;
• с отсутствием лечения.

Одним из наиболее сложных вопросов является все же выбор критериев оценки эффективности вмешательств. Если резюмировать вышесказанное, то в качестве критериев эффективности медицинских вмешательств при проведении комплексного клинико-экономического анализа могут использоваться:

1. прямые клинические эффекты (сдвиг физиологических и биохимических параметров, на изменение которых направлено действие лекарственного средства — снижение артериального давления, прирост гемоглобина и т.п.; устранение симптомов и синдромов заболевания; потеря или восстановление функций);

2. опосредованные клинические эффекты (снижение частоты осложнений, сокращение числа повторных госпитализаций и т.п.);

3. изменение показателей здоровья в группе, на которую направлено действие медицинского вмешательства (смертность, выживаемость, продолжительность жизни, инвалидизация, число сохраненных лет без инвалидности и т.п.);

4. изменение качества жизни, обусловленного здоровьем (например, число сохраненных лет качественной жизни — QALY).

Потребность в экономическом анализе изначально сформировалась под воздействием постоянно растущих расходов на медицинскую помощь. Современные методы комплексной клинико-экономической оценки основаны на взаимосвязанном анализе стоимости и эффективности. Поскольку ключевым в комплексном клинико-экономическом анализе является оценка стоимости лечения, методология его проведения является сферой интересов клиницистов, фармацевтов, экономистов, специалистов, работающих в органах управления фармслужбой или в системе здравоохранения.

---