Статья. «Этика учебного процесса на клинической кафедре»

(Р. Г. Артамонов)

(«Медицинское право и этика», 2003, № 4)

«Медицинское право и этика», 2003, № 4

Специфический характер приобретают этические вопросы преподавания в медицинском вузе на клинических кафедрах. Это связано с тем, что обучение клиническим дисциплинам проводится «на больных». Возникает взаимодействие не только между преподавателем и студентом, но и между преподавателем, студентом и пациентом.

Помимо этого, поскольку учебный процесс проходит в условиях лечебно-профилактического учреждения, возникает взаимодействие между преподавателем, врачами и персоналом клинического отделения, администрацией учреждения и студентами. Так как в подавляющем большинстве случаев в нашей стране клинические кафедры не имеют собственных (университетских) клиник, а располагаются на базе городских и муниципальных ЛПУ, этические вопросы преподавания клинических дисциплин в этих условиях приобретают порой обостренный характер.

Преподаватель на клинической кафедре одновременно является и врачом. Поэтому, каким врачом он предстает перед студентами, во многом определяет этику учебного процесса. Возникают одновременно и патерналистские и партнерские отношения. Патерналистские потому, что преподаватель учит тому, что знает сам, обучает навыкам, которыми владеет. Не возникает этических коллизий, если преподаватель знает много и многому умеет научить. В современной высшей медицинской школе это делать становится все труднее. Клиническая медицина становится все более и более специализированной. Преподаватель-врач сам очень часто узкий специалист. Студент приходит к нему, уже пройдя целый ряд клинических кафедр, и нередко ставит в тупик преподавателя вопросами, на которые последний ответить не может. Каждый преподаватель выходит из этого затруднительного положения по-своему: в силу своего воспитания, усвоенной преподавательской этики, темперамента и характера.

Ситуация усугубляется тем, что многие студенты имеют доступ к интернету и получают информацию, которой преподаватель часто не владеет по очень простой причине — нет денег на компьютер или солидный возраст затрудняет его освоение.

Все это наносит урон авторитету преподавателя, снижает уровень патерналистских отношений между ним и студентом, без которых успешным процесс обучения не получается.

Партнерские отношения возникают потому, что преподаватель-врач и студент, будущий врач, в учебном процессе при клиническом разборе больного становятся коллегами. Здесь преподаватель-клиницист может поправить свой пошатнувшийся патерналистский авторитет. Продемонстрировать свое клиническое мышление, умение общаться с больным человеком, навыки его обследования, грамотный подход к интерпретации результатов лабораторных и инструментальных исследований, то есть продемонстрировать то, чем студент владеет в меньшей степени, чем преподаватель. Умение преподавателя вовлечь студентов в активное участие в клиническом разборе больного высоко ценится ими.

Весьма важный этический аспект учебного процесса — максимально объективная оценка знаний студента на этапе текущего, промежуточного и заключительного контроля знаний. Было бы ошибочным полагать, что студент всегда стремится к высокой, пусть даже и незаслуженной, оценке. Тем более он не согласен с заниженной оценкой своих знаний и умений.

Ответ по билету далеко не всегда оценивается объективно, поскольку нет критериев оценки того или иного уровня. Этим пользуются преподаватели, кафедра по разным причинам: желание иметь по своей дисциплине высокий «средний балл», мелкая месть студенту за неуважительное отношение к предмету (или преподавателю) во время учебного процесса и т.д. Негативные последствия такой ситуации очевидны. Испытанный на себе произвол и ложь, студент, становясь врачом или руководителем, переносит в свою практику врачевания или руководства коллективом.

Введение тестов повысило объективность оценки, поскольку при этой системе используется количественный критерий — процент правильных ответов. Однако и здесь имеются свои этические проблемы. Создать корректные тесты по клиническим дисциплинам весьма трудно. В клинической медицине далеко не всегда возможен однозначный ответ на поставленный вопрос. Даже при интерпретации количественных показателей — лабораторные исследования, антропометрические данные и т.д. — возможны варианты ответов.

Если они не предусмотрены в эталонах ответов на тесты, создается ситуация, далекая от корректности. Надо признать, что пока еще не определена цель введения в практику тестового метода контроля знаний студентов, не отработана методика составления таких тестов.

Если отношение преподаватель — студент представляется как «внутренняя» проблема высшей школы, то когда в это отношение включается больной, ситуация приобретает более широкий характер. Этика — (греч.) учение об основных принципах нравственности и о нормах человеческой деятельности с точки зрения понятий о добре и зле (Ф.Брокгауз, И.Ефрон. Энциклопедический словарь). Обучение и научение, несомненно, добро. Однако учебный процесс «на больных» может сопровождаться нарушением некоторых принципов и норм этики и права.

Как быть с врачебной тайной, принципом, освященным тысячелетней практикой врачевания? В учебном процессе происходит посвящение студента, еще не врача, в тайну болезни, и не только — образа жизни, наличие вредных привычек и других недостатков больного. При этом никто не спрашивает согласие больного на такое обращение с его «частной собственностью» (так называет известный терапевт академик Андрей Воробьев историю болезни больного). Студенту становится доподлинно известны имя, отчество и фамилия больного, адрес его проживания, профессия, иногда место работы. В Правах и обязанностях больного, записанных в Стандартах по аккредитации больниц в США и Канаде, говорится: «Участие больного в клинических обучающих программах или в сборе данных для научных исследований возможно только на добровольной основе».

Если сейчас требуется информированное согласие больного (или здорового — волонтера) на участие в клинических испытаниях, то информированного согласия на его участие в учебном процессе никто не спрашивает. В тех же американо-канадских Правах и обязанностях больных записано: «Пациент имеет право ожидать, что любое обсуждение или консультация, касающаяся его болезни, должны проводиться осторожно, и что лица, не связанные с его лечением, не могут присутствовать при этом без его согласия. Обсуждение истории болезни больного со студентами, в общем, не связанное напрямую с оказанием помощи, происходит также без его, больного, согласия.»

Посылая студента на курацию больного (сбор анамнеза жизни, анамнеза болезни, его осмотр), преподаватель редко спрашивает на то согласие самого больного. Только когда больной отказывается быть «учебным пособием», преподаватель так либо иначе «разруливает» ситуацию. При этом руководствуется только собственным преподавательским и врачебным опытом. Если преподаватель молод и такого опыта еще не приобрел, этический аспект клинического обучения подвергается искажению.

Каких-либо регламентирующих или хотя бы методических рекомендаций на случай взаимодействия преподаватель — студент — больной в доступной литературе, как говорится, найти не удалось.

Вряд ли этично всегда безоговорочно требовать от пациента участия в учебном процессе, в особенности же участия в контроле знаний и практических умений (экзамен). Ранее такое участие было обычным делом. Сейчас больного стала заменять «ситуационная задача», однако разговоры о том, что стоит возобновить практику «экзамена на больных», после некоторого перерыва возобновились. Волевое решение проблемы со стороны преподавателя или студента вряд ли следует признать этичным. В западноевропейских вузах и медицинских школах используют актеров, волонтеров или каким-то образом компенсируют участие пациентов в обучении врачебной профессии.

Это вопросы не только правовые, но и этические. Если не прививать интереса к ним со студенческой скамьи, врач вряд ли будет обращать внимание на них в своей повседневной практике.

Подавляющее большинство клинических кафедр медицинских вузов располагается «на базе» лечебно-профилактических учреждений самого разного подчинения. В прошлом такой союз кафедры и ЛПУ считался оптимальным. Он никак не подкреплялся в правовом и этическом отношении, кроме Положения о клинической больнице.

Клиническая база, так называются отделения ЛПУ, в которых расположены клинические кафедры, является той средой, в которой формируются многие, в том числе и этические, представления о своей профессии будущего врача. Какова эта «среда», таковы будут и этические нормы, которыми будет руководствоваться студент, став врачом.

В Положении о клинической больнице, во всех ее изданиях и редакциях никак не оговариваются этические аспекты учебного процесса в клинических отделениях и подразделениях ЛПУ. Каких больных можно «показывать» студентам, каких — нет. Какие сведения о больных могут быть доступными будущим врачам, а какие — нет. Должен ли персонал клинического отделения, служащего учебной базой, принять на себя какие-то дополнительные обязательства этического характера или — нет. И так далее: не только по всем аспектам учебного процесса, но и по всем аспектам лечебного процесса и режима работы отделения.

Организация «среды обитания» кафедры на клинической базе от нее, кафедры, часто не зависит и во многом определяется возможностями ЛПУ или отношением администрации ЛПУ к коллективу кафедры и учебному процессу. Нередко создаются условия, соблюдение этических норм в которых представляется затруднительным.

Сейчас этические вопросы преподавания на клинической кафедре обретают актуальность в связи с тем, что неукоснительное соблюдение прав больного человека в современном цивилизованном обществе может значительно осложнить учебный процесс, сделать больного недоступным для обучения врачебной профессии. В этой ситуации проработка вопросов этики учебного процесса на клинической кафедре позволит сохранить обучение «на больных».

---