Статья: Этическо-правовые аспекты ятрогении в хирургической практике

(Щербинин П.П., Ревина К.В.)

(«Медицинское право: теория и практика», 2022, № 3-4)

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Статья затрагивает актуальные вопросы увеличения частоты выявления ятрогенных событий в медицинской практике. Наиболее распространены случаи ятрогении в сфере хирургии — 45 — 48%. Целью работы являлось изучение этических аспектов ятрогении, с которой хирург может столкнуться в своей практической деятельности. В исследовании представлен анализ доступной литературы по проблематике ятрогении в хирургии. Показано, что к ятрогении относятся не только негативные последствия оперативных манипуляций, но еще диагностические и коммуникативные ошибки при работе с пациентом. Для профилактики подобных негативных последствий врачу необходимо соблюдать принципы деонтологии, в частности ознакомиться не только с историей его болезни, но и с самим пациентом, его физическим и психоэмоциональным состоянием. Нами были выделены следующие причины ятрогении: усталость хирурга, неслаженная работа операционной бригады, а также нарушение конфиденциальности пациента. В связи с этим главными этическими принципами для врача-хирурга должны стать правила «Не навреди» и «Делай благо». Для исключения случаев ятрогении как следствия эмоционального выгорания необходимо давать организму полноценный отдых, совершенствовать свои профессиональные навыки и формировать, применять биоэтические компетенции. Только совершенствование врача в профессиональной и этической сфере поможет избежать ошибок и последствий ятрогении в будущем.

Ключевые слова: ятрогения, этические проблемы, деонтология, правовая ответственность, этические принципы.

ETHICAL AND LEGAL ASPECTS OF IATROGENY IN SURGICAL PRACTICE

P.P. Shcherbinin, K.V. Revina

Shcherbinin Pavel Petrovich — Professor of the Department of Public Health and Public Health of the Medical Institute of Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Doctor of Historical Sciences, Professor, Tambov.

Revina Kristina Valentinovna — 2nd year student of the Medical Institute of Tambov State University named after G.R. Derzhavin.

The authors declare no conflict of interest.

The article about issues of increasing the frequency of detection of iatrogeniy events in medical practice. The most common cases of iatrogeniy in the field of surgery: 45 — 48%. The aim of the work was to study the ethical aspects of iatrogeny, which the surgeon may encounter in his practice. The study presents an analysis of the available literature on iatrogeny problems in surgery. It is shown that iatrogeny include not only the negative consequences of surgical manipulations, but also diagnostic and communication errors when working with a patient. To prevent such negative consequences, the doctor must comply with the principles of deontology, in particular, familiarize himself not only with the history of his illness, but also with the patient himself, his physical and psycho-emotional state. We have identified the following causes of iatrogeny: fatigue of the surgeon, uncoordinated work of the operating team, as well as violation of the patient's confidentiality. In this regard, the main ethical principles for a surgeon should be the rules «do no harm» and «do good». To exclude cases of iatrogeny as a consequence of emotional burnout, it is necessary to give the body a good rest, improve their professional skills and form and apply bioethical competencies. Only the improvement of the doctor in the professional and ethical sphere will help to avoid mistakes and the consequences of iatrogenic in the future.

Key words: iatrogeny, ethical problems, deontology, legal responsibility, ethical principles.

Введение. Термин «ятрогения» появился в 30-х годах прошлого столетия и подразумевал неблагоприятные последствия коммуникации между врачом и пациентом. В настоящее время феномен ятрогении распространяется на различные области медицинской практики и включает в себя все нежелательные последствия диагностических, профилактических и лечебных процедур, повлекших за собой ухудшение здоровья пациента, инвалидизацию или смерть. В литературе можно встретить и другие определения, например: ятрогения — это неблагоприятные изменения состояния здоровья больного, связанные с неосознанными действиями врача. Другие работы отмечают, что ятрогенные события могут произойти в случае как правильных действий врача, так и не правильных.

В настоящее время увеличивается частота выявления ятрогенных заболеваний. Наиболее распространены случаи ятрогении в хирургической практике — 45 — 48% <1>. Увеличение частоты ятрогений по данной причине связана с возросшей оперативной активностью, а также с большим объемом оперативных вмешательств, сопряженных с большим риском. Однако, несмотря на множество источников статистики, истинный объем ятрогений невозможно оценить, потому что не все случаи находят в ней отражение.

---

<1> Унгурян В.М., Гринев М.В., Демко А.Е., Повзун С.А. Ятрогении манипуляционного характера в абдоминальной хирургии // Вестник хирургии. 2013. № 5. С. 46 — 50.

Проблема ятрогении рассматривается с точки зрения медицинской этики и медицинского права. Так, в зависимости от вреда, причиненного здоровью пациента, врач может понести какой-либо вид ответственности. С этической точки зрения в аспекте ятрогении актуальным становится соблюдение принципов биоэтики и норм деонтологии <2>.

---

<2> Микиртичан Г.Л., Шепилов В.В. Этические проблемы хирургии. Часть 2 // Церковь и медицина. 2013. № 9. С. 61 — 71.

Целью исследования являлось изучение этических и правовых аспектов ятрогении, с которой хирург может столкнуться в своей практической деятельности.

Методика исследования. В данном исследовании представлен анализ источников литературы по проблематике ятрогении в хирургической практике. Поиск публикаций осуществлялся в электронной библиотеки eLibrary. Была составлена подборка статей по ключевому слову «ятрогения», из 282 источников анализировали полнотекстовые статьи, которые затрагивали вопросы хирургической ятрогении, а также анализ нормативно-правовых актов по данной теме.

Результаты и их обсуждение. В ходе исследования было показано, что ятрогения является достаточно широким понятием. К ней можно отнести не только негативные последствия оперативных манипуляций, но еще диагностические и коммуникативные ошибки при работе с пациентом. Ятрогению нужно рассматривать не только как ошибку врача из-за его некомпетентности или недостатка практического опыта, но и как неожиданные последствия лечения. Поэтому важно относиться с пониманием, объяснять пациенту ход лечения, чтобы не было негативных психических реакций, которые могут отрицательно повлиять даже на успешно проведенную операцию.

Особенно важно учитывать специфику взаимодействия врача-хирурга с пациентом в хирургическом стационаре. Для минимизации стресса у пациента необходимо придерживаться следующих правил организации стационара:

1. Соблюдение принципов деонтологии со стороны медицинского персонала.

2. Соблюдение эстетики помещений стационара, комфортная температура, освещение.

3. Надлежащая организация питания пациентов.

4. Борьба с болью и страхом боли.

5. Организация досуга пациентов.

По принципам деонтологии необходимо ознакомиться с самим больным и его болезнью. Потому что нужно учитывать не только диагноз, но и психологическое состояние пациента, его пол, возраст и индивидуальные особенности. Со стороны хирурга важно не показывать пациенту своих сомнений, внешне нужно быть спокойным и уверенным. В случае неэкстренной операции рекомендуется за 1 — 2 дня до операции зайти к пациенту и побеседовать с ним. Необходимо настроить пациента на благоприятный исход лечения и успокоить, но при этом объяснить всю суть предстоящего вмешательства. По рекомендациям Н.Н. Петрова нужно обязательно зайти к больному в день операции. Однако нельзя его заставлять долго ждать начала операции, ведь невроз ожидания может стать тяжелым и опасным для компенсаторных реакций. В послеоперационном периоде продолжается наблюдение за пациентом, которое заключается в адаптации пациента к новым для него послеоперационным условиям и утолении боли при необходимости <3>.

---

<3> Антипов В.В., Антипова С.И. Ятрогения как неизбежное явление в медицине XXI века. Часть I. От врачебных ошибок к ятрогении // Медицинские новости. 2017. № 4. С. 25 — 32.

Одним из факторов появления ятрогений является усталость хирурга. По данным исследований, только 1 из 5 хирургов не испытывал усталости перед операцией. Это связано с физической усталостью от проведенных ранее операций (23,7%) и эмоциональными нагрузками в период дежурства (46,6%). Доля послеоперационного риска в таком случае возрастала в 2,5 раза.

Важны взаимодействия в операционной бригаде, что тоже оказывает психологическое воздействие на хирурга. Так, когда хирурга не удовлетворяла работа операционной медицинской сестры и анестезиологической медсестры, то, соответственно, психологическое напряжение хирурга во время оперативного вмешательства возрастала, что приводило к возрастанию неблагоприятных исходов (59,6%) <4>.

---

<4> Инютин А.С. Медико-этические вопросы в хирургии. Личность в меняющимся мире: здоровье, адаптация, развитие. 2015. № 3. С. 42 — 51.

Хирургу в процессе лечения нужно сохранять конфиденциальность пациента. Соблюдение конфиденциальности пациента и врачебной тайны способствует избеганию психологических переживаний пациента перед операцией, которые тоже могут привести к нежелательным последствиям, что, как следствие, является ятрогенией. Ответственность хирурга в случае несоблюдения конфиденциальности предусмотрена от административной (Кодекс РФ об административных нарушениях, ст. 13.14 «Разглашение информации с ограниченным доступом») <5> до уголовной (УК РФ, ст. 137 «Нарушение неприкосновенности частной жизни») <6>.

---

<5> Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ (ред. от 04.11.2022). Ст. 13.14 // URL: https://www.consultant.ru/ (дата обращения: 12 ноября 2022 г.).

<6> Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ (ред. от 24.09.2022). Ст. 137. URL: https://www.consultant.ru/ (дата обращения: 12 ноября 2022 г.).

Далее более подробно рассмотрим ответственность врача в случае совершения ятрогении. Всего в УК РФ содержатся четыре таких нормы: квалифицированные виды причинение смерти по неосторожности (ч. 2 ст. 109), причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ч. 2 ст. 118), заражения ВИЧ-инфекцией (ч. 4 ст. 122), а также основной состав неоказания помощи больному (ч. 1 ст. 124). Кроме того, наступление по неосторожности последствия отягчает уголовную ответственность в двух случаях — при совершении медицинским работником квалифицированных видов незаконного производства аборта (ч. 3 ст. 123) и в случае неоказания помощи больному (ч. 2 ст. 124) <7>, <8>, <9>, <10>.

---

<7> Маскин С.С. с соавт. Современная хирургическая практика как область нормативной и правовой реформы // Главный врач Юга России. 2021. № 2. С. 6 — 11.

<8> Огнерубов Н.А. К вопросу о юридической ответственности за информационную и психическую ятрогении и их соотношении // Актуальные проблемы государства и права. 2019. № 10. С. 165 — 174.

<9> Сарыев А.М. Правовое регулирование уголовной ответственности за ятрогенные преступления: к вопросу о сущности понятия «ятрогения» // Сборник научных трудов конференции «Управление социально-экономическим развитием: инновационный и стратегический подходы». Владимир, 2020. С. 263 — 266.

<10> Джинджолия Р.С. Уголовная ответственность за отрицательные непрогнозируемые результаты при оказании медицинской помощи (ятрогения) // Закон и власть. 2021. № 2. С. 36 — 38.

Таким образом, принципы врачебной этики, которые сформировались еще в эпоху Древнего мира, «Не навреди» и «Делай благо» являются ориентирами и для современных врачей, особенно хирургов. Профессия хирурга всегда связана с риском и инвазивностью вмешательств, поэтому необходимо в первую очередь думать о пациенте.

Войно-Ясенецкий В.Ф. писал: «Для хирурга не должно быть „случаев“, а только живой, страдающий человек». В каждом таком «случае» нужно видеть прежде всего человека, который нуждается не только в квалифицированной помощи, но и хочет, чтобы к нему отнеслись с пониманием и состраданием. Об этом же говорил и профессор М.Я. Мудров: «Каждый больной по различию сложения своего требует особого лечения. Лечить надо не болезнь, а больного». Для избегания ятрогении хирург должен полностью изучить и оценить особенности больного.

Однако стоит помнить, хирург тоже является человеком, поэтому, как отмечалось выше, ему не чужды физическая и эмоциональная усталость и взаимодействие с коллегами. Эти факторы способствуют появлению синдрома эмоционального выгорания у врачей, что приводит к еще большему повышению риска ятрогении. По данным исследований, 15% хирургов испытывают выраженные симптомы этого синдрома. И как следствие, повторяющиеся врачебные ошибки еще больше приводят к ухудшению эмоционального состояния хирурга и возможным нарушениям этических правил <11>.

---

<11> Буланова Э.В. с соавт. Синдром эмоционального выгорания у врачей-хирургов // Тверской медицинский журнал. 2020. № 1. С. 38 — 42.

Как же избежать случаев ятрогении и эмоционального выгорания? В первую очередь нужно давать своему организму полноценный отдых, хоть это и не всегда получается. Необходимо учиться работать с пациентами — слушать их и понимать, что это отразится на точности диагноза и на доброжелательности со стороны пациента. Врачу важно постоянно совершенствоваться — учиться и разбирать свои ошибки, чтобы понять, где он был не прав.

В заключение следует отметить, что ятрогения в хирургии является следствием многих морально-нравственных и правовых проблем, но и нарушение этических норм тоже приводит к ятрогении. Только совершенствование врача в профессиональной и этической сфере поможет избежать ошибок и последствий ятрогении в будущем.

Подписано в печать

17.11.2022

---