Статья. «Еще один взгляд на сущность врачебной ошибки»

(Редакционный материал)

(«Медицинское право и этика», 2003, № 1)

ЕЩЕ ОДИН ВЗГЛЯД НА СУЩНОСТЬ ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКИ

Издательство ДНК в серии «Закон и практика» опубликовало книгу И. В. Тимофеева и О. В. Леонтьева «Медицинская ошибка: медико-организационные и правовые аспекты».

По мнению авторов, эта книга отражает новый взгляд на медико-юридические подходы к трактовке медицинской ошибки при оценке качества лечебно-профилактических мероприятий.

Предлагаем читателю краткое изложение позиции авторов.

В настоящее время в отечественной медицине недостаточно анализируются социально-экономические и правовые последствия медицинских ошибок-дефектов в проведении лечебно-профилактических мероприятий. Поэтому об истинных размерах последствий медицинских ошибок в России остается только предполагать, анализируя статистику по той же проблеме тех стран, где имеется информационная открытость и более высокая правовая защищенность медиков и пациентов.

По данным экспертов, проводивших исследования вопросов безопасности пациентов в Гарварде в 1991 году, медицинские ошибки привели в 13,6% случаев к смерти пациентов, в 2,6% — к инвалидизации больных.

Сегодня в России в связи с ростом медико-правовой просвещенности населения резко увеличивается количество жалоб больных и их родственников с последующими исковыми заявлениями в суд.

В этих условиях, несомненно, должно быть соблюдено и право врача на юридическую защиту. Понятие «медицинская ошибка» по юридическому смыслу близка к понятию «дефекта в проведении лечебно-профилактических мероприятий». При решении правовых вопросов использование термина «медицинская ошибка» является необходимым в связи с тем, что оно применяется в основных юридических документах в смысловом значении «профессиональная ошибка». Применение же этого термина в организационно-медицинской практике целесообразно ограничить, так как он мало что дает для поиска путей улучшения качества лечебно-диагностической работы в лечебном учреждении.

Дефект является одним из важных медико-организационных понятий, используемых для оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий, проводимых амбулаторно, или в стационаре (этапе медицинской эвакуации). Под дефектом в проведении (оказании) лечебно-профилактических мероприятий понимают ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, ошибочной диагностике заболеваний и неверном лечении заболевших (пострадавших). Часто, но далеко не всегда, дефект является результатом нарушения действующих руководств, положений и наставлений, директив, приказов, инструкций или правил. При этом имеется в виду, что в действии (бездействии) медицинского работника отсутствует умысел причинения вреда больному. В противном случае, а также при уголовно наказуемой халатности, профессиональном невежестве и преступной невнимательности или небрежности медицинских работников, дефект должен рассматриваться как профессиональное преступление медицинского сотрудника, что является уже прерогативой следственных органов.

В каждом конкретном случае выявленного дефекта должны быть установлены характер дефекта, его причина, влияние на исход, а также лица, допустившие дефект.

Под несчастным случаем в медицинской практике понимают неблагоприятные исходы диагностических и лечебных процедур, операций или иных врачебных вмешательств, связанные со случайными, неожиданными обстоятельствами, при которых медицинский работник не может предвидеть и предотвратить возникновение осложнений.

Например, летальный исход во время наркоза от парадоксальной индивидуальной реакции на медицинский препарат (анафилактический шок) в тех случаях, когда доза наркотического вещества не превышала допустимую, и противопоказаний к его применению не было. Другим примером может служить случай, когда после основного этапа имплантации искусственного клапана сердца произошел отрыв диска искусственного клапана по причине его заводского дефекта. Для доказательства наличия несчастного случая в медицинской практике необходимо полностью исключить возможность профессионального невежества, небрежности, халатности, а также установить признаки добросовестного заблуждения медицинского работника.

Для установления причины дефекта нужно выяснить, в результате каких нарушений взаимодействия медицинского работника и больного возник данный дефект.

Объективно ошибочные действия (бездействия) врача (дефект)

                    \/                \/

<pre class="legal-pre"> ┌──────────────────────────────┐   ┌────────────────────────────┐
 │ По вине врача (преступление) │   │       Без вины врача       │
 └──────┬───────────────┬───────┘   └──────┬──────────────┬──────┘
        │               │                  │              │
        \/              \/                 \/             \/
 ┌──────────┐ ┌─────────────────┐   ┌───────────────┐ ┌──────────┐
 │Умышленная│ │Неумышленная вина│   │   Реализация  │ │Несчастный│
 │  вина    │ │(самонадеянность,│   │   возможного  │ │  случай  │
 └──────────┘ │  небрежность)   │   │  оправданного │ └──────────┘
              └─────────────────┘   │     риска     │</pre>
                                    │диагностических│
<pre class="legal-pre">                                    │  или лечебных │
                                    │    процедур   │</pre>
                                    └───────────────┘

Дефекты могут иметь объективные и субъективные причины. Первые связаны с общими условиями деятельности и естественными ограничениями существующих методов транспортировки, диагностики и лечения больных. К ним относят недостатки в организации лечебно-профилактических мероприятий и в проведении диспансерного обследования; недостатки в работе различных врачебных комиссий, а также другие объективные трудности в проведении лечебно-профилактических мероприятий, например, обусловленные тяжестью состояния больного (пострадавшего), а также его отказом от обследования.

Субъективные причины, как правило, обусловлены личностно-психологическими качествами медицинского состава: установками на авторитетность и безошибочность своего диагноза, предвзятостью мнения, повышенным самолюбием, тщеславием, избыточной самоуверенностью, другими индивидуальными особенностями характера медицинского работника (в частности, склонностью к пессимизму или к излишнему оптимизму). К ним относят: невнимательное отношение к больному; нарушение деонтологических принципов; недостаточная квалификация медицинского работника, самоустранение врача от осмотра и (или) лечения; отказ от консультаций специалистов и консилиумов врачей.

Сюда с определенной долей условности можно отнести причину дефекта, связанную с ошибочным заключением консультантов.

Очевидно, что такие причины дефектов, как невнимательное отношение к больному, нарушение деонтологических принципов и недостаточная квалификация медицинского работника, могут встречаться как во внестационарном, так и в стационарном периодах.

В медицинской и немедицинской литературе в последние годы достаточно часто употребляется термин ятрогения. Ятрогения — термин, образованный от сочетания греческих слов iatros — врач и gennao — происхождение.

Значение этого термина (буквально — происхождение от врача) и его юридический аспект позволяют отнести к ятрогениям только те патологические процессы, возникновение которых было обусловлено неквалифицированным (непоказанным и технически неправильным) действием или бездействием медицинского работника, если они влияли на инвалидизацию или наступление летального исхода.

К уже известным видам ятрогений, обусловленных действиями медицинского работника, следует отнести случаи недиагностированного или поздно диагностированного основного заболевания или его клинически важного осложнения, которые обусловили предпосылки к наступлению смерти.

Таким образом, к ятрогениям следует относить случаи, в которых возникновение нового патологического процесса доказательно обусловлено медицинским действием (бездействием) и оказало влияние на наступление неблагоприятного исхода (инвалидизация, летальный исход). Следовательно, эти случаи так же учитываются, как дефекты в проведении лечебно-профилактических мероприятий, повлиявшие на наступление неблагоприятного исхода.

Ятрогенная патология может быть отражена в диагнозе как самостоятельное заболевание или в составе комбинированного основного заболевания (конкурирующего, сочетанного или фонового заболевания). Ятрогенная патология может быть отнесена и к сопутствующей патологии, когда ее вклад в инвалидизацию или в возникновение летального исхода несуществен или дискутабелен.

Нередко ятрогения может представлять собой «обратную сторону» лечебных и диагностических мероприятий и возникает проблема обоснованности медицинского риска. Риск должен быть определен врачом перед проведением какого-либо вмешательства и отражен в медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта и т.п.). С юридической точки зрения (ст. 41 УК РФ) риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием), и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда. Риск признается необоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни человека. Для обоснованности риска должны быть выполнены четыре обязательные условия:

1. наличие доказанной опытными данными объективной возможности достижения полезной цели, например, излечения больного, облегчения страданий;

2. полезная цель не может быть достигнута не рискованными действиями, например, консервативные методы исчерпаны — необходима хирургическая операция;

3. наступление вредных последствий лишь возможно, но не является неизбежным, например, неблагоприятные последствия операции только возможны, но не являются неизбежными;

4. пациент должен быть согласен на применение рискованных медицинских действий. Согласие больного на проведение ему рискованных действий должно быть отражено в медицинской документации.

В клинической практике врачи проводят обязательную балльную оценку тяжести состояния больного и риска анестезии и операции, отражая это в картах анестезиологического обеспечения и в протоколах оперативного вмешательства. Одновременно дается оценка соматического состояния больного, а также объема и характера оперативного вмешательства.

Для объективизации понятий медицинских осложнений, дефектов в проведении медицинских мероприятий, влияния их на исход с определением места ятрогений в диагнозе авторы рекомендуют к использованию следующий унифицированный алгоритм.

Медицинские действия	Действия, произведенные по показаниям				Действия, произведенные без показаний				Бездействие
Правильность выполнения	правильное		неправильное		правильное		неправильное
Влияние на исход	да	нет	да	нет	да	нет	да	нет	да	нет
Оценка действий	осложнение		дефект		дефект		дефект		дефект
Отношение к ятрогении			ятр.		ятр.		ятр.		ятр.
Рубрика диагноза	осл.	осл.	осл.	осл.	осн. заб.	осл.	осн. заб.	осл.	осл.	осл.
Графы	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Данный алгоритм может быть использован для экспертной оценки ятрогенной патологии как у инвалидизированных больных, так и у умерших.

Исходя из определения ятрогении как дефекта, повлиявшего на исход, т.е. нанесения вреда медицинским работником больному, следует всегда иметь в виду, что при проведении анализа летального исхода или случаев инвалидизации, в которых имеется подозрение на наличие ятрогенной патологии, необходимо соотнести ее со следующими критериями: показанность вмешательства, правильность его выполнения и влияние на исход.

Медицинские мероприятия могут предприниматься с лечебной или диагностической целями по показаниям или при отсутствии таковых.

Они могут выполняться правильно, неправильно или не выполняться (бездействие). Правильность выполнения действия определяется безошибочностью и технической грамотностью его проведения в соответствии с методикой, излагаемой в предписывающих и руководящих документах.

Вне зависимости от правильности выполнения медицинские мероприятия могут иметь (или не иметь) неблагоприятные последствия в виде той или иной степени инвалидизации или летального исхода. Для судебно-медицинского эксперта или эксперта страховой компании ответы на эти вопросы часто составляют сущность экспертизы.

Оценка действий (бездействий) врача выражается в отнесении или неотнесении их к дефектам оказания медицинской помощи. Все непоказанные или показанные, но неправильно выполненные действия, равно как и бездействие, относятся к дефектам в проведении медицинских мероприятий. Часть из них может дополнительно определяться как ятрогении в случае, если они оказали влияние на исход. Иначе говоря, понятие дефект в оказании медицинской помощи достаточно широко по сравнению с понятием ятрогения, к сожалению, пока не имеющим правового субстрата в действующем гражданском законодательстве РФ.

---