Статья: Эпидемиологический надзор как важнейшая составляющая борьбы с ВИЧ-инфекцией

(Гордеев И.А.)

(«Главный врач», 2020, № 9)

В статье на основе действующих нормативно-правовых актов и методических документов рассмотрены основные принципы организации и порядок осуществления эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации. Дана общая информация о ВИЧ-инфекции, ее этиологии, механизмах передачи и клинической картине. Публикация предназначена для специалистов органов и учреждений Роспотребнадзора, Центров СПИД, организаторов здравоохранения, главных врачей медицинских организаций, медицинских статистиков и сотрудников организационно-методических отделов, эпидемиологов, специалистов в области профилактической медицины, представителей общественности и неправительственных организаций, деятельность которых связана с организацией и проведением мероприятий по эпидемиологическому надзору и профилактике ВИЧ-инфекции.

Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией является важнейшей составляющей борьбы с этим опасным заболеванием. Без наличия достоверных данных по заболеваемости, без выявления ключевых факторов риска распространения и очагов ВИЧ-инфекции разработка и проведение эффективных профилактических мероприятий достаточно проблематичны. Для борьбы с ВИЧ-инфекцией необходимы оперативные данные, получаемые в ходе эпидемиологического надзора, в связи с чем эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией становится неотъемлемой частью системы профилактики СПИДа. Эпидемические данные незаменимы при определении ключевых групп повышенного риска, уязвимых и особо уязвимых по ВИЧ-инфекции <1>. Внедрение эффективных профилактических программ именно среди таких групп предотвращает распространение ВИЧ-инфекции среди представителей этих групп, и, как следствие, снижает риск заражения ВИЧ представителей основной популяции.

---

<1> Ключевые группы населения по ВИЧ: 1) группы повышенного риска — в данные группы входят лица с рискованным в отношении заражения ВИЧ-инфекцией поведением: потребляющие инъекционные наркотики, занимающиеся проституцией, вступающие в нетрадиционные сексуальные отношения; 2) уязвимые группы населения — к ним относятся лица, потенциально подверженные риску заражения ВИЧ-инфекцией в определенных ситуациях или при определенных обстоятельствах: подростки и молодежь, беременные женщины, беспризорные дети, лица без определенного места жительства, мигранты, пары, в которых один из партнеров относится к группам населения повышенного риска, медицинские работники и некоторые другие лица; 3) особо уязвимые группы — осужденные и лица, содержащиеся под стражей, которые подвергаются риску заражения ВИЧ-инфекцией при совместном нахождении с представителями групп населения повышенного риска в учреждениях, исполняющих уголовные наказания в виде лишения свободы. Представленная классификация ключевых групп населения содержится в Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в РФ на период до 2020 года и дальнейшую перспективу (утв. распоряжением Правительства РФ от 20.10.2016 № 2203-р). — Прим. ред.

Организация эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией осуществляется в соответствии с Методическими указаниями «МУ 3.1.3342-16. 3.1. Эпидемиология. Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией» <2>. В документе определены основные принципы организации и порядок осуществления эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации.

---

<2> Методические указания утверждены Главным государственным санитарным врачом РФ 26.02.2016.

Общие сведения

ВИЧ-инфекция — болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению вплоть до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), приводящего инфицированного ВИЧ к быстрой гибели. Стремительное распространение ВИЧ среди молодого населения приводит к повышению смертности, сокращению рождаемости, уменьшению продолжительности жизни населения, сокращению численности работающего населения, увеличению затрат на здравоохранение, вызывает многофакторное деструктивное воздействие на социальную и экономическую жизнь общества.

Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией — это система постоянного динамического и многофакторного слежения за проявлением эпидемиологических процессов, в т.ч. за динамикой, структурой, территориальной распространенностью заболевания с учетом различных социально-демографических процессов и поведенческих тенденций, наблюдающихся в социуме.

Целью государственного санитарно-эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией являются:

• оценка эпидемиологической ситуации, тенденций развития эпидемического процесса;
• слежение за охватом населения профилактикой, диспансерным наблюдением, лечением и поддержкой при ВИЧ-инфекции, эффективностью проводимых мероприятий для принятия управленческих решений и разработкой адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на снижение заболеваемости ВИЧ-инфекцией;
• предупреждение формирования групповых заболеваний ВИЧ-инфекцией, тяжелых форм и летальных исходов.

Напомним, что в нашей стране официально зарегистрированных ВИЧ-инфицированных около миллиона, а в реальности их гораздо больше. Это вызов нашей стране, нашему государству, это угроза национальной безопасности <3>.

---

<3> См. Стратегию национальной безопасности Российской Федерации, утвержденную Указом Президента РФ от 31.12.2015 № 683, в которой массовое распространение ВИЧ-инфекции обозначено как угроза национальной безопасности в сфере охраны здоровья граждан.

Этиология и механизм передачи ВИЧ-инфекции

Возбудитель ВИЧ-инфекции — вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — относится к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Существует два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 является наиболее распространенным типом возбудителя с пандемическим потенциалом распространения, ВИЧ-2 встречается преимущественно в странах Западной Африки. ВИЧ-1 и ВИЧ-2 некогда приобретены человеком у двух разных видов обезьян, однако современные случаи заражения человека от обезьян не зафиксированы. Единственным источником ВИЧ считаются инфицированные люди. Случаи спонтанной санации от возбудителя не задокументированы. Передача вируса от человека возможна на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде.

ВИЧ-инфекция может передаваться при реализации как естественного, так и искусственного механизма передачи.

К естественным механизмам передачи ВИЧ относятся:

• контактный, реализуемый преимущественно при половых контактах (как при гомо-, так и при гетеросексуальных) и при контакте слизистой или раневой поверхности с кровью;
• вертикальный (инфицирование ребенка от ВИЧ-инфицированной матери: во время беременности, в родах и при грудном вскармливании).

К искусственному механизму передачи относится:

• артифициальный <4> при немедицинских инвазивных процедурах, в том числе при внутривенном введении наркотиков (использовании шприцев, игл, другого инъекционного оборудования и материалов), нанесении татуировок, проведении косметических, маникюрных и педикюрных процедур нестерильным инструментарием;
• артифициальный при инвазивных вмешательствах в медицинских организациях (МО). Инфицирование ВИЧ может осуществляться при переливании крови, ее компонентов, пересадке органов и тканей, использовании донорской спермы, донорского грудного молока от ВИЧ-инфицированного донора, а также через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, изделия медицинского назначения, контаминированные ВИЧ и не подвергшиеся обработке в соответствии с требованиями нормативных документов.

---

<4> Артифициальный (лат. artificialis) — искусственный, искусственно создаваемый, искусственно вызываемый.

Основными факторами передачи возбудителя являются биологические жидкости человека (кровь, компоненты крови, сперма, вагинальное отделяемое, грудное молоко).

Передача ВИЧ при половых контактах. ВИЧ передается преимущественно при вагинальных и анальных половых контактах, передача при других видах половых сношений встречается редко. Факторами передачи ВИЧ являются: сперма (при этом ВИЧ находится не в сперматозоидах, а в семенной жидкости и клетках), выделения женских половых путей, а также кровь и другие патологические отделяемые половых путей (при наличии заболеваний). Травматизация органов при половых контактах также увеличивает риск передачи ВИЧ — вероятность передачи ВИЧ при анальных контактах как более травматичных выше, чем при вагинальных. Основными кофакторами передачи ВИЧ-инфекции являются наличие на слизистых половых путей как инфицированного, так и незараженного партнера признаков воспалительных заболеваний (часто связанных с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП)) или дисплозивных процессов, служащих воротами для проникновения инфекции. Вероятность передачи ВИЧ определяет высокий уровень вирусной нагрузки у источника инфекции, который наблюдается в ранней стадии заболевания (инкубационный период, период первичной клинической манифестации), снижается в период латентной инфекции и имеет тенденцию к повышению в поздних стадиях болезни.

Вертикальная передача ВИЧ. Ребенок ВИЧ-инфицированной женщины может получить ВИЧ во время беременности и в родах, а также в послеродовом периоде — при грудном вскармливании. Факторами передачи служит кровь, патологическое отделяемое и грудное молоко. Без проведения профилактических мероприятий суммарный риск инфицирования ребенка составляет от 25 до 50%, он возрастает в острой стадии ВИЧ-инфекции у матери (высокая вирусная нагрузка) и при наличии у нее сопутствующих заболеваний.

Зарегистрированы случаи передачи ВИЧ от инфицированного ребенка кормящей грудью женщине при наличии эрозий в полости рта ребенка, находившегося в фазе острой ВИЧ-инфекции, и наличии трещин околососковой области у матери.

Передача ВИЧ при переливании компонентов крови и пересадке органов и тканей обусловлена прямым попаданием инфицированного материала в неинфицированный организм. Фактором передачи ВИЧ могут быть практически все ткани и органы инфицированного ВИЧ донора.

Передача ВИЧ при искусственном оплодотворении аналогична половой передаче ВИЧ. Факторами передачи являются сперма и другие донорские материалы.

В России отмечены случаи заражения женщин ВИЧ-инфекцией при проведении процедуры иммунизации донорскими лимфоцитами.

Передача ВИЧ при медицинских инвазивных процедурах возможна при использовании инструментария, контаминированного ВИЧ, не прошедшего регламентированную дезинфекционную и стерилизационную обработку.

Зарегистрированы групповые очаги заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи, обусловленные повторным применением нестерильного медицинского инструментария, использованием одного контаминированного ВИЧ раствора для разведения или препарата для введения нескольким пациентам, а также случаи заражения медицинского персонала, травмированного инструментами во время оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам.

Передача ВИЧ при немедицинских парентеральных вмешательствах характерна для потребителей психотропных веществ при внутривенном введении (использование несколькими потребителями наркотиков общих загрязненных кровью игл и шприцев, попадание крови зараженного ВИЧ в растворы наркотика, в жидкости, которыми промывают шприцы, на другие предметы, используемые при приготовлении и употреблении раствора наркотика).

Аналогичный путь передачи может наблюдаться при парентеральном введении анаболиков, иглоукалывании, нанесении татуировок, пирсинге и т.п. Зафиксированы единичные случаи передачи ВИЧ при попадании крови зараженного ВИЧ на поврежденную кожу и слизистые неинфицированного человека, например при оказании первой помощи и обработке раневой поверхности без использования перчаток, других барьерных средств.

Передача при тесном бытовом контакте с источником ВИЧ не выявлена.

Особо уязвимые группы населения

Потенциально все население в той или иной мере уязвимо к заражению ВИЧ.

Потребители немедицинских наркотических препаратов (больные с подозрением или подтвержденным диагнозом «наркомания», употребляющие наркотики с вредными последствиями, потребители инъекционных наркотиков (ПИН)). Представителей этой группы рекомендуется обследовать на ВИЧ при обращении за медицинской помощью.

Мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ, гомо- и бисексуалисты). В эпидемическом процессе могут играть роль мужчины, занимающиеся коммерческим сексом (МСМ-КСР), а также бисексуалы, имеющие половые контакты с женщинами и мужчинами, употребляющие наркотики. Отдельное эпидемиологическое значение могут иметь гомосексуальные отношения в изолированных мужских коллективах: среди заключенных, моряков и военнослужащих.

Лица, находящиеся в местах лишения свободы, могут быть инфицированы ВИЧ до поступления в учреждения уголовно-исполнительной системы (чаще всего в результате употребления наркотиков), а также и в результате гетеросексуальных или гомосексуальных контактов.

Коммерческие секс-работники (КСР) — данные о результатах тестирования на ВИЧ этой основной уязвимой группы населения не фиксируются в формах федерального статистического наблюдения. Регистрация случаев ВИЧ-инфекции среди КСР является наиболее сложной задачей для систем эпидемиологического надзора в большинстве стран и в значительной степени обусловлена отсутствием четкого определения секс-работы. Кроме того, при тестировании на ВИЧ секс-работницы предпочитают не сообщать о роде своих занятий в связи с дискриминацией и возможностью негативных последствий со стороны органов внутренних дел. Поэтому единственным источником данных в отношении распространенности различных заболеваний и рискованного поведения среди КСР в России являются специальные выборочные исследования.

Больные ИППП являются репрезентативной группой, выявляемость ВИЧ-инфекции в которой отражает общие закономерности развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в общей популяции населения в целом.

Клиника ВИЧ-инфекции

В течение нескольких месяцев после заражения ВИЧ может наблюдаться непродолжительный период острых явлений, напоминающих ОРЗ, краснуху или мононуклеоз, а затем ВИЧ-инфекция в течение многих лет протекает латентно без видимых проявлений. В это время ВИЧ-инфекцию можно обнаружить только проведя специальное диагностическое лабораторное исследование крови или других материалов на маркеры ВИЧ-инфекции. В последующие годы ВИЧ постепенно истощает иммунную систему человека: у 50% в течение 8 — 10 лет и у 95% в течение 20 лет после заражения ВИЧ развивается СПИД, который выражается в развитии угрожающих для жизни больного оппортунистических заболеваний, обычно вызванных малоопасными для здоровых людей микроорганизмами, или опухолями, этиологически связанными с вирусами. При отсутствии лечения больной СПИД умирает в течение 1 года. Медиана продолжительности жизни человека после заражения ВИЧ при отсутствии лечения составляет 10 — 12 лет, отдельные инфицированные ВИЧ лица живут более 20 лет, что определяет большую длительность возможной передачи возбудителя. Длительное отсутствие клинических проявлений и длительное существование потенциальных источников приводит к незаметному распространению ВИЧ среди населения разных стран и территорий, а спустя годы — к массовому развитию СПИД у зараженных ВИЧ и их гибели при отсутствии лечения.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции

Диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется на основании комплексного подхода, основанного на эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ и вирусных антигенов, а также, в особых случаях, выявлении провирусной ДНК ВИЧ и вирусной РНК ВИЧ (у детей первого года жизни и лиц, находящихся в инкубационном периоде).

Отрицательный результат тестирования на антитела к ВИЧ не всегда означает, что человек не инфицирован, поскольку существует период «серонегативного окна» (время между заражением ВИЧ и появлением антител), обычно составляющий около 3 месяцев. В этот период инфицирование ВИЧ может подтвердить обнаружение антигенов ВИЧ или генного материала ВИЧ. В ряде случаев при недостаточных данных лабораторного подтверждения предполагать наличие ВИЧ-инфекции можно по эпидемиологическим данным (например, при наличии в анамнезе переливания компонентов крови от ВИЧ-инфицированного донора, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями дети) и/или по клиническим проявлениям ВИЧ-инфекции.

В таких случаях организация и проведение противоэпидемических мероприятий осуществляется без результатов лабораторного подтверждения, так как из-за высокой вирусной нагрузки при отсутствии антител в ранней стадии заболевания ВИЧ-инфицированные являются наиболее опасными источниками ВИЧ-инфекции.

Простые/быстрые тесты для определения специфических антител к ВИЧ (тесты, которые можно выполнить без специального оборудования менее чем за 60 минут) применяются в России для своевременного принятия решений, но не являются основным методом диагностики ВИЧ-инфекции. Целесообразно их применение для тестирования различных труднодоступных групп населения, в том числе при проведении профилактических мероприятий и акций. В качестве исследуемого материала может использоваться кровь, сыворотка, плазма крови и слюна (соскоб со слизистой десен).

При выявлении ВИЧ-инфекции простыми/быстрыми тестами необходимо сообщить пациенту о предварительных результатах тестирования и направить его в возможно короткие сроки к врачу-инфекционисту Центра СПИД для клинического осмотра, сбора анамнеза, установления диагноза ВИЧ-инфекции и своевременного начала лечения. В случае выявления ВИЧ-инфекции у представителей уязвимых групп населения целесообразно дополнительно обеспечить их сопровождение в вышеуказанные специализированные медицинские организации. Сопровождение может осуществляться в том числе при помощи сотрудников или волонтеров неправительственных организаций согласно утвержденному порядку взаимодействия организаций. При отрицательном результате обследования с использованием простых/быстрых тестов в рамках профилактических мероприятий и акций исследование классическим методом иммуноферментного анализа (ИФА) не является обязательным, но может быть проведено по желанию обследуемого или при выявлении факторов риска заражения ВИЧ.

Внимание! Выдача заключения о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции только по результатам простого/быстрого теста не допускается.

Клиническая диагностика ВИЧ-инфекции

Клиническая диагностика ВИЧ-инфекции включает определение стадии заболевания, изучение выраженности иммунного дефицита, активности ВИЧ.

Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливает врач-клиницист путем комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований. Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два последовательных этапа:

1. установление собственно диагноза ВИЧ-инфекции, т.е. определение состояния инфицирования ВИЧ (установление факта инфицирования ВИЧ);

2. установление развернутого клинического диагноза — определение стадии, характера течения ВИЧ-инфекции, наличия вторичных (развившихся вследствие ВИЧ-инфекции) и сопутствующих (не являющихся следствием ВИЧ-инфекции) заболеваний, определение маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции (количества CD4-клеток и уровня РНК ВИЧ в крови). Для постановки клинического диагноза необходимо определить стадию и фазу ВИЧ-инфекции согласно действующей в России классификации ВИЧ-инфекции.

В целях диагностики СПИД требуется диагностировать СПИД-индикаторные (оппортунистические) заболевания с использованием современных диагностических технологий. Диагноз СПИД у пациента устанавливается в случае, если на фоне ВИЧ-инфекции обнаружено хотя бы одно из заболеваний, относящихся к СПИД-индикаторным (согласно рекомендациям ВОЗ).

Статистический учет случаев ВИЧ-инфекции

В медицинских организациях и организациях статистики формами учета являются: экстренное извещение об инфекционном заболевании (N 058/у), оперативное донесение о случае ВИЧ-инфекции (N 286/у-88), медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у-04), медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у) и др. Все результаты обследования на ВИЧ подлежат регистрации в соответствии с нормативными документами.

Первичная информация о результатах тестирования пробы на ВИЧ-инфекцию хранится в лаборатории, проводившей ИФА, иммунный блоттинг, молекулярно-биологические исследования. Информация в обязательном порядке направляется в учреждение, проводившее обследование пациента (забор биоматериалов), и уполномоченную специализированную медицинскую организацию, осуществляющую организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции в субъекте Федерации (территориальный Центр СПИД). Территориальный Центр СПИД собирает дополнительную информацию о каждом ВИЧ-позитивном лице.

Медицинские организации представляют в территориальные органы Роспотребнадзора информацию в рамках форм государственного и отраслевого статистического наблюдения в установленном порядке.

При подозрении на заражение ВИЧ при оказании медицинской помощи территориальный орган Роспотребнадзора проводит эпидемиологическое расследование и противоэпидемические мероприятия в установленном порядке с привлечением территориального Центра СПИД.

Передача информации о случае ВИЧ-инфекции осуществляется в соответствии с федеральными, региональными, ведомственными нормативно-правовыми актами. Информация о случае ВИЧ-инфекции сохраняется в учреждении, поставившем диагноз, а также направляется в организацию, занимающуюся сбором или анализом данных. При этом необходимо соблюдение конфиденциальности, за исключением случаев, указанных в соответствующих нормативно-правовых актах.

Наличие четкой системы сбора и хранения информации позволяет проводить мониторинг и прогнозирование эпидемиологической ситуации, а также планировать профилактические мероприятия и мероприятия по оказанию медицинской помощи больным.

Организация системы эпидемического надзора за ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации

В основе системы эпиднадзора за ВИЧ-инфекцией лежат статистические наблюдения, включающие отчетность по лабораторным исследованиям крови на ВИЧ. Порядок проведения таких исследований регламентирован соответствующими нормативно-правовыми актами.

Территориальные центры СПИД ежемесячно и ежегодно аккумулируют сведения о количестве проведенных исследований на ВИЧ в субъекте РФ в разрезе контингентов населения в форме федерального государственного статистического наблюдения № 4 «Сведения о результатах исследований крови на антитела к ВИЧ» и направляют форму в Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом и орган управления здравоохранением субъекта РФ. Первичной документацией для заполнения отчетной формы являются формы № 264/у-88, № 265/у-88, журнал регистрации повторных исследований на ВИЧ, положительных в ИФА.

Ежемесячно МО, независимо от организационно-правовых форм, форм собственности и ведомственной принадлежности, представляют сведения о случаях болезни, вызванной ВИЧ, и бессимптомном инфекционном статусе, вызванном ВИЧ, в рамках форм федерального государственного статистического наблюдения № 1 (месячная) и № 2 (годовая) в территориальные органы Роспотребнадзора.

Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом ведет базу данных обследований на ВИЧ в целом по стране (согласно поступившим данным по форме № 4) и в установленные сроки направляет годовой отчет в целом по России и в разрезе субъектов РФ в Минздрав России, Роспотребнадзор и Росстат.

Каждый случай заболевания ВИЧ-инфекцией (положительный результат исследования в иммуноблоте или выявление ДНК/РНК ВИЧ у детей первого года жизни и лиц, находящихся в инкубационном периоде) подлежит регистрации и учету по месту выявления в медицинской организации независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности. Учет по месту жительства пациента ведется для организации диспансерного наблюдения и лечения. Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом ведет федеральную базу данных о случаях ВИЧ-инфекции, выявленных на территории РФ. Сведения о новых случаях ВИЧ-инфекции и изменении состояния больного должны быть направлены из территориальных центров СПИД в Федеральный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в 30-дневный срок.

МО, изменившая или уточнившая диагноз, подает вторичное донесение на больного ВИЧ-инфекцией в федеральный и территориальный центры СПИД в случае:

• изменения (уточнения) диагноза;
• установления причин заражения ВИЧ-инфицированного;
• установления диагноза СПИД (указать СПИД-индикаторные заболевания);
• установления смерти ВИЧ-инфицированного или больного СПИД (указать причины);
• смены места жительства пациента;
• снятия диагноза ВИЧ-инфекции;
• заключения о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью.

Все МО, оказывающие помощь инфицированным ВИЧ пациентам, составляют годовую форму № 61 Федерального государственного статистического наблюдения «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией», содержащую данные о клиническом состоянии больных ВИЧ-инфекцией и объеме оказанной медицинской помощи этой категории больных. Форма № 61 направляется в Центр СПИД субъекта РФ. Агрегированные данные направляются Центром СПИД в орган управления здравоохранением субъекта РФ. Орган управления здравоохранением субъекта направляет форму № 61 в Минздрав России и территориальный орган Росстата в субъекте РФ. Минздрав России годовой отчет по Российской Федерации направляет в Росстат.

В территориальных центрах СПИД должны поддерживаться электронные базы данных по тестированию на антитела к ВИЧ, а также базы данных ВИЧ-позитивных лиц (включающие лабораторные, эпидемиологические и клинические данные), выявленных на территории субъекта РФ и прибывших с установленным диагнозом.

Федеральная база данных об обследовании населения на ВИЧ и выявленных ВИЧ-позитивных лицах ведется Федеральным научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора на основании данных, представленных из субъектов РФ. Хранение и передача информации осуществляется с учетом строгого обеспечения безопасности персональных данных.

Федеральный, окружные и территориальные центры СПИД анализируют, сверяют информацию и обобщают ее в ежегодных информационных и аналитических материалах по вопросам эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции.

Эффективное использование данных по ВИЧ-инфекции является обязательным критерием качества системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией. Необходимо, чтобы данные использовались не только вертикально (от исполнителей до руководства и в обратном направлении), но и горизонтально (всеми организациями, принимающими участие в противодействии эпидемии ВИЧ-инфекции, ИППП, туберкулеза (ТБ)). Информационно-аналитические материалы (в т.ч. ежегодный статистический сборник по ВИЧ-инфекции) ежегодно, а также по запросам должны направляться в органы исполнительной власти субъектов РФ, в учреждения, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, органы государственной власти в сфере охраны здоровья, муниципальные органы власти и все другие заинтересованные организации, принимающие участие в противодействии эпидемии ВИЧ-инфекции.

Анализ и оценка эпидемиологических данных

Общие данные об обследовании различных групп населения за определенный период времени в сопоставлении с данными о числе выявленных случаев заболевания позволяют определить основные тенденции (тренды) развития эпидемического процесса.

Заболеваемость (синонимы — первичная заболеваемость, учтенная заболеваемость, инцидентность — incidence, англ.) — показатель интенсивности эпидемического процесса, характеризующий частоту появления новых случаев заболевания в популяции в течение 1 года. Этот показатель рассчитывается на основании числа больных с заболеванием, зарегистрированным впервые в жизни в течение отчетного года, отнесенного к количеству населения. Показатели, характеризующие заболеваемость, рассчитываются на 100 тыс. среднегодового населения соответствующей группы, пола и возраста, проживающего на определенной территории.

Вычисление показателя заболеваемости населения производится по формуле:

.

Расчет показателя при необходимости проводится для всего населения (общий показатель), а также для любых возрастных, половых, социальных, профессиональных и других групп населения (специальные показатели). В частности, при ВИЧ-инфекции наиболее актуальными группами населения являются потребители инъекционных наркотиков (ПИН), КСР, МСМ, а также беременные женщины и призывники.

Уровень заболеваемости в определенном году и ее динамика в течение ряда предыдущих лет являются важнейшими показателями состояния здоровья населения и эффективности работы учреждений здравоохранения. На основании данного показателя производится планирование и оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Определение истинной заболеваемости населения ВИЧ-инфекцией затруднено в связи с длительным бессимптомным периодом инфекции и трудностями диагностики в начальный период инфицирования. При оценке заболеваемости важно учитывать объемы и структуру тестирования на ВИЧ. О возрастающей заболеваемости свидетельствует увеличение частоты выявления случаев положительной сероконверсии. Результаты исследования населения с помощью тестов, выявляющих недавнее заражение, также отражают динамику заболеваемости в обследованной популяции.

Число впервые зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции не всегда отражает реальную заболеваемость. Поскольку при обследовании на антитела к ВИЧ выявляются лица с разной давностью заражения, в том числе и на поздних стадиях заболевания, изменение этого показателя может отражать не истинную заболеваемость, а изменение структуры, объемов обследуемых контингентов и подходов к обследованию населения. Например, изменение частоты выявления ВИЧ-позитивных лиц среди заключенных может быть связано с изменением частоты вынесения приговоров к заключению за употребление и распространение наркотиков или изменением охвата заключенных тестированием.

Пораженность (синонимы — распространенность, учтенная распространенность, общая заболеваемость, учтенная болезненность, болезненность, превалентность — prevalence, англ.) — показатель отношения числа живых ВИЧ-позитивных лиц к численности населения — является важнейшим показателем эпидемического процесса ВИЧ-инфекции, так как позволяет рассчитать число потенциальных источников ВИЧ-инфекции среди населения. Увеличение этого показателя безусловно свидетельствует об ухудшении эпидемиологической ситуации. При высоком охвате эффективным лечением и эффективной профилактикой этот показатель стабилизируется. Вычисление показателя пораженности населения производится по формуле:

.

В основном показатель рассчитывается на основании данных по обращаемости населения в медицинские учреждения страны. Пораженность рассчитывается преимущественно на 100 тыс. населения соответствующей группы, пола и возраста, проживающих на определенной территории, или выражается в процентах. Расчет показателя при необходимости проводится для всего населения, а также для любых возрастных, половых, социальных, профессиональных и других групп населения (специальные показатели). Рекомендуется ежегодно производить расчет показателей пораженности среди:

• общей популяции;
• беременных женщин;
• мужчин и женщин в возрасте 15 — 49, 20 — 30, 30 — 40 лет;
• уязвимых групп населения.

Показатель пораженности также можно получить при проведении специальных выборочных обследований, особенно в труднодоступных группах населения, представители которых избегают обращения в медицинские учреждения или не называют свою принадлежность к определенной группе, опасаясь дискриминации (КСР, МСМ, ПИН).

Пораженность всегда выше уровня заболеваемости. Возрастание показателя пораженности не всегда связано с увеличением темпов развития эпидемии. Показатель пораженности может возрастать в результате успешного лечения больных и снижения смертности от заболевания, а соответственно, накопления больных, имеющих данное заболевание. С другой стороны, снижение показателя пораженности может свидетельствовать о превышении количества смертей, связанных с заболеванием, над количеством новых случаев заболевания, либо с выбытием больных с изучаемой территории или из изучаемой группы.

На основании изучения показателя пораженности ВИЧ среди различных групп населения в соответствии с современными представлениями делают заключение о стадии эпидемии ВИЧ-инфекции в изучаемом регионе. Заключение о начальной стадии эпидемии делают, если во всех группах населения пораженность ВИЧ устойчиво не превышает 5%. Если как минимум в одной из уязвимых групп населения показатель пораженности устойчиво превышает 5%, а среди беременных женщин в городских районах распространенность составляет менее 1%, то делают заключение о концентрированной стадии эпидемии ВИЧ-инфекции. При этой стадии ВИЧ-инфекция значительно распространена среди уязвимых групп населения, но передача ВИЧ-инфекции среди основного населения пока не происходит активно. Пороговым значением для определения генерализованной стадии эпидемии является обнаружение одного или более процентов инфицированных ВИЧ среди беременных женщин. Если показатель пораженности ВИЧ-инфекцией среди беременных устойчиво превышает 1%, делают вывод о генерализованной стадии эпидемии в регионе. При данной стадии эпидемии ВИЧ-инфекция уже значительно распространилась среди основного населения и может распространяться при сексуальных контактах, независимо от уязвимых групп населения. Вычисление показателя пораженности ВИЧ среди беременных женщин производится по формуле:

.

Летальность — это показатель отношения числа умерших от ВИЧ/СПИД к числу болевших этой болезнью, выражается в процентах. Летальность является одним из показателей эффективности мероприятий по лечению, уходу, диспансерному наблюдению и своевременной диагностике заболеваний. Летальность при ВИЧ-инфекции трудно рассматривать как общий процент умерших среди заразившихся ВИЧ, так как подавляющее большинство заразившихся умирает от ВИЧ-инфекции спустя много лет после заражения, а значит, нередки случаи гибели от других причин. В связи с этим часто под летальностью при ВИЧ-инфекции подразумевают процент умерших от ВИЧ-инфекции от числа зарегистрированных ВИЧ-позитивных в течение года (годовая летальность). Летальность рассчитывается за определенный отрезок времени, за 1 год или многолетний период. Изменение такого показателя в сторону уменьшения может свидетельствовать об эффективности лечения, однако показатель также сильно зависит от числа новых заражений ВИЧ. Вычисление показателя летальности населения от заболевания производится по формуле:

.

Смертность — показатель, отражающий частоту случаев смерти от заболевания среди определенной совокупности населения (страны, города, района), выражается числом умерших за определенный период (обычно за 1 год) на 100 тыс. населения. Смертность от ВИЧ-инфекции, т.е. показатель количества смертей, связанных с ВИЧ-инфекцией, среди всего населения, требует осторожного использования, что связано как с трудностью постановки диагноза СПИД, в том числе посмертного, так и с тем, что смерти ВИЧ-инфицированных могут происходить также от причин, не связанных с ВИЧ-инфекцией, что также не всегда удается выявить. Увеличение показателя смертности может свидетельствовать об увеличении численности ВИЧ-инфицированных в поздних стадиях заболевания, а его уменьшение — об эффективности лечения ВИЧ-инфекции. Вычисление показателя смертности населения от заболевания производится по формуле:

\text{Смертность } = \frac{\text{Число умерших от болезней за период времени}}{\text{Среднегодовая численность населения}} x100000 .

Число смертей среди ВИЧ-инфицированных может быть связано не только с основным заболеванием, но и с другими разными причинами, в том числе суицидом, передозировкой наркотиков, насильственной смертью, поэтому материалы по смертности среди ВИЧ-инфицированных нуждаются в специальном дополнительном анализе по выявлению истинных причин смерти.

Возраст смерти от ВИЧ-инфекции — важный показатель социальной значимости распространения ВИЧ. Однако он может увеличиваться при распространении ВИЧ-инфекции в более старших возрастных группах, а не только при эффективности лечения, продлевающего жизнь.

Оценка уровня смертности от СПИД и ВИЧ-инфекции позволяет оценить ущерб от заболевания, косвенно свидетельствует о распространенности ВИЧ-инфекции, давности начала эпидемии. Сопоставление данных по диагностике ВИЧ-инфекции, случаев недавнего заражения, случаев СПИД, смертей от СПИД позволяет судить о динамике эпидпроцесса ВИЧ-инфекции и своевременности предоставления медицинской помощи инфицированным ВИЧ.

Продолжительность жизни после заражения ВИЧ-инфекцией — один из показателей эффективности лечения.

Определение сроков заражения позволяет дать оценку развития эпидпроцесса, протекающего на данной территории, качества проводимых противоэпидемических, профилактических, информационно-просветительских мероприятий среди населения. Целесообразно оценивать сроки заражения на основании нескольких признаков.

При этом выявление ВИЧ-инфицированных в сроки 1 — 2 года с момента предполагаемого заражения считают своевременной диагностикой, в сроки 3 — 4 года — несвоевременным выявлением, а в сроки более 4 лет с момента предполагаемого заражения — поздней диагностикой. Индикатором поздней диагностики ВИЧ-инфекции может служить выраженный иммунодефицит (менее 350 кл/мкл CD4) у больных с впервые установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, поэтому необходимо регулярно проводить мониторинг показателей иммунного статуса у больных с впервые установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, а также у всех больных, состоящих на наблюдении в регионе или МО. Всех больных, прошедших исследование иммунного статуса, при постановке на диспансерный учет следует разделить на больных, имевших CD4 более 500 кл/мкл, 350 — 500 кл/мкл, 200 — 349 кл/мкл, менее 200 кл/мкл. Аналогичный анализ необходимо провести среди больных с разными путями передачи ВИЧ-инфекции и среди различных возрастных групп. Оценка данных показателей и принятие адекватных мер позволяют существенно повысить качество обследований в группах риска.

Сбор эпиданамнеза позволяет выявить пути и факторы заражения. Иногда эти данные позволяют определить точные дату или сроки заражения (например, при переливании компонентов крови). Определить сроки заражения ВИЧ можно при сопоставлении имеющихся результатов тестирования на ВИЧ. Изменение отрицательного или неопределенного результата тестирования на ВИЧ-позитивный результат (сероконверсия) свидетельствует об инфицировании в близкие сроки. При этом важно учитывать наличие периода «серонегативного окна». Возможно также использование результатов специальных тестов, выявляющих недавнее инфицирование ВИЧ. Однако такие тесты иногда дают ложные результаты, поэтому не получили широкого применения. Возрастание числа случаев недавнего заражения наглядно демонстрирует современную активность эпидемического процесса на изучаемой территории.

Использование других источников статистических данных

Значительную ценность для системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией имеют данные о заболеваниях с общими путями передачи (такие, как ИППП, вирусные гепатиты B и C), а также сопутствующие и сочетанные заболевания (например, туберкулез и наркомания).

Для расчета ключевого показателя пораженности ВИЧ среди беременных необходимо учитывать сведения акушерско-гинекологической службы о родах и прерываниях беременности в стране.

ИППП являются одним из маркеров опасного полового поведения, а также кофактором передачи ВИЧ-инфекции. Динамика показателей заболеваемости и распространенности ИППП может использоваться при оценке и прогнозировании тенденций развития эпидпроцесса ВИЧ-инфекции. Эпидемиологическую ситуацию по каждой из нозологических форм ИППП оценивают по показателям общей заболеваемости и распространенности в отдельных группах населения.

Распространенность потребления наркотиков также может быть предиктором распространения ВИЧ-инфекции в регионе. Необходимо анализировать как показатели заболеваемости и болезненности наркоманией, так и показатель распространенности ВИЧ-инфекции среди ПИН, характеризующий степень распространенности ВИЧ-инфекции среди ПИН, обратившихся за наркологической помощью в специализированные (наркологические и психиатрические) учреждения. Показатель может быть рассчитан на основании данных формы № 11 федерального государственного статистического наблюдения или получен в результате проведения специальных биоповеденческих исследований.

Наличие туберкулеза у инфицированных ВИЧ является плохим прогностическим признаком в отношении качества и продолжительности жизни, клинического состояния и эффективности лечения данной категории больных, поэтому целесообразно оценивать долю больных туберкулезом среди инфицированных ВИЧ и долю инфицированных ВИЧ среди больных туберкулезом, а также, безусловно, смертность, связанную с сочетанными формами ВИЧ/ТБ.

Целесообразно использовать доступные данные форм федерального государственного статистического наблюдения и данные специальных исследований. Статистические отчетные формы, включающие информацию по ВИЧ-инфекции:

• форма № 4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ»;
• форма № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией»;
• форма № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»;
• форма № 1 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»;
• форма № 11 «Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами»;
• форма № 37 «Сведения о контингентах наркологических больных»;
• форма № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам»;
• форма № 13 «Сведения о прерывании беременности»;
• форма № 9 «Сведения о заболевании инфекциями, передаваемыми половым путем, и заразными кожными болезнями»;
• форма № 33 «Сведения о больных туберкулезом».

Значение обследования различных групп населения

В настоящее время одним из ключевых приоритетов в противодействии эпидемии ВИЧ-инфекции является обеспечение высокого охвата тестированием на ВИЧ населения в целом, а уязвимых групп в особенности, с целью своевременного выявления заболевания и назначения больным антиретровирусной терапии (АРТ), одновременно имеющей как лечебный, так и профилактический эффект.

В регионах страны с генерализованной стадией эпидемии требуется внедрение массового рутинного консультирования и тестирования на ВИЧ всего взрослого населения в возрасте 18 — 60 лет, в связи с чем необходимо существенно расширить показания к обследованию населения (например, обследовать всех лиц, проходящих ежегодную диспансеризацию, либо всех лиц, обращающихся за любой медицинской помощью, и т.п.).

Во всех других регионах страны требуется существенная коррекция обследуемых контингентов, включающая увеличение доли обследованных на ВИЧ представителей уязвимых групп населения и снижение числа необоснованных обследований на ВИЧ по коду «прочие». Внесение таких изменений повысит экономическую эффективность тестирования на ВИЧ.

При планировании в целях достижения максимального охвата обследованиями уязвимых групп на ВИЧ следует руководствоваться оценочной численностью уязвимых групп населения в регионе (ПИН, МСМ, больные ИППП, заключенные).

Данные, получаемые в результате тестирования разных групп населения, можно в разной степени использовать для целей эпидемиологического надзора, включая проведение противоэпидемических мероприятий.

Потребители немедицинских наркотических препаратов. Результаты обследования этой группы отражают динамику передачи ВИЧ при потреблении наркотиков. В эту группу для обследования включают, как правило, только тех лиц, которым установлен диагноз наркозависимости, и только тех из них, кто в течение исследуемого периода обратился в государственные учреждения за помощью. По этой причине число обследованных за год наркопотребителей обычно ниже общего числа зарегистрированных на территории больных этой категории. Кроме того, наркопотребители, информированные о своем диагнозе ВИЧ-инфекции, могут сознательно избегать тестирования на ВИЧ. Увеличение процента инфицированных ВИЧ в этой группе свидетельствует о распространении ВИЧ. Однако в ряде случаев может наблюдаться ложное снижение этого показателя, связанное с тем, что ранее выявленные ВИЧ-инфицированные потребители из числа состоящих на учете не включаются в обследование. Такой феномен наблюдался в Российской Федерации в период 2002 — 2004 гг., когда число впервые выявленных случаев среди наркопотребителей снижалось, а распространение ВИЧ продолжалось, и пораженность популяции росла.

Сложность интерпретации данных по обследованию этой группы обусловлена многими причинами. Лица «с подозрением» или даже с подтвержденным диагнозом «наркомания» часто не характеризуют всю группу потребителей наркотиков. Число «латентных» наркопотребителей, то есть тех, кто никогда не обращался за официальной медицинской помощью, в несколько раз (чаще всего в 4 — 5 раз) превосходит число зарегистрированных больных. Диагноз «наркомания» имеет четкие критерии, по которым он может устанавливаться только специалистами, в связи с чем неясно, какие группы могут обследоваться «по подозрению» в наркомании. Достаточно сложно установить, насколько результаты массового обследования «потребителей наркотиков» характеризуют уровень передачи ВИЧ, связанный с внутривенным употреблением наркотиков, поскольку неясно, какие именно контингенты потребителей обследуются: употребляющие в таблетках, при курении, при внутривенном введении или применяющие разнообразные формы наркотиков. Сложность также представляет определение пути заражения ВИЧ «наркопотребителя», проводимое при эпидемиологическом расследовании. Часто упоминание про употребление наркотиков в анамнезе автоматически относит опрашиваемого к категории заразившихся при внутривенном употреблении наркотиков, хотя у большинства выявляются и другие факторы, включая гетеросексуальные связи, в том числе с другими наркопотребителями, которые также могли быть причиной заражения. Половые эксцессы, связанные с употреблением психостимуляторов, вводимых в том числе и не парентеральным путем, могут быть дополнительным фактором, повышающим риск заражения. Таким образом, для окончательного выяснения значения передачи ВИЧ в среде наркопотребителей необходимо проведение эпидемиологического расследования, а также выборочных эпидемиологических и поведенческих исследований в этой группе.

Мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ, гомо- и бисексуалисты). Учитывая стигматизацию этой группы, довольно трудно предположить, что МСМ, обращающиеся за медицинской помощью, сообщают о своих гомосексуальных контактах. Не существует и юридического механизма, который позволял бы дифференцировать статус пациента по принадлежности к группе МСМ и обследовать его по инициативе врача. Таким образом, обычные статистические данные об обследовании населения не дают точного представления об уровне пораженности этой группы ВИЧ. Корректировка этих данных по результатам эпидемиологического расследования возможна, однако при эпидемиологическом расследовании выявляется заведомо более высокий процент ВИЧ-инфицированных среди обследованных. Эпидемиологическое расследование может дать ответ на вопрос, имеет ли место передача ВИЧ в этой группе, но не дает ясных статистических показателей.

Несколько более точные данные о распространении ВИЧ-инфекции среди МСМ могут дать добровольные анонимные обследования населения, сопровождаемые анкетированием. Однако и в этом случае нельзя быть уверенным в достоверности сообщаемой информации о гомосексуальной активности. Более репрезентативными могут быть системные дозорные выборочные эпидемиологические и поведенческие исследования, однако и в этом случае иногда проводится обследование определенной, довольно узкой прослойки МСМ.

Лица, находящиеся в учреждениях ФСИН. Показатели выявляемости ВИЧ-инфекции в этой группе во многом зависят от значения той или иной группы в составе осужденных к лишению свободы. Так, смягчение наказания в области распространения наркотиков ведет к уменьшению доли наркопотребителей среди приговариваемых к лишению свободы, а следовательно, и к снижению выявляемости ВИЧ-инфекции. Повторное обследование заключенных при выходе из мест лишения свободы может быть использовано для оценки риска инфицирования во время пребывания в заключении.

Обследованные по клиническим показаниям — недифференцированная группа, состав которой сильно зависит от «клинических показаний к обследованию» и реальной частоты их применения на данной территории или в конкретном медицинском учреждении. В общем плане увеличение частоты обнаружения ВИЧ-позитивных лиц в этой группе может означать и рост общей пораженности населения, и увеличение частоты поздних форм ВИЧ-инфекции, сопровождающихся клиническими проявлениями и обращением за медицинской помощью.

Прочие — наиболее интенсивно обследуемая группа населения, дающая мало информации для эпидемиологического анализа. Рост частоты обнаружения ВИЧ-инфекции в этой группе может свидетельствовать о росте пораженности населения ВИЧ.

Обследование беременных. Одним из важнейших показателей интенсивности эпидемического процесса в гетеросексуальной популяции считается процент инфицированных ВИЧ беременных женщин. Однако доля ВИЧ-инфицированных среди беременных (согласно форме № 4) не отражает истинной пораженности беременных, поскольку при их обследовании по коду 109 учитываются только те, которые не были ранее зарегистрированы как ВИЧ-позитивные.

Для точного расчета показателей необходимо использовать данные форм № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» и № 13 «Сведения о прерывании беременности». Необходимо количество беременных ВИЧ-позитивных (родивших и прервавших беременность) разделить на общее количество беременных женщин (включая число принятых родов и число прерываний беременности).

Обследуемые при эпидрасследовании. Обследование этой группы не дает достоверных данных о распространенности заболевания в какой-либо популяции, поскольку обследуются только лица, имевшие непосредственный эпидемиологически значимый контакт с ВИЧ-позитивным лицом. Человек, имевший половой контакт с ВИЧ-инфицированным или контакт с его кровью, априори подвергается повышенному риску заражения. В то же время эпидемиологическое расследование позволяет выявить ВИЧ-позитивных из трудно достижимых групп риска, определить пути и факторы распространения ВИЧ и т.п.

Доноры не являются репрезентативной группой для получения данных по эпиднадзору за ВИЧ-инфекцией, так как по составу они отличаются от основного населения по возрасту, внешним признакам здоровья. Перед сдачей крови они должны подвергаться селективному отбору (исключение явных наркопотребителей и т.п.). Состав доноров может меняться в зависимости от правовой регламентации донорства: платное (в т.ч. компенсируемое отгулом), безвозмездное альтруистическое, принудительное (военнослужащие, студенты) и т.п. Результаты тестирования доноров на ВИЧ сильно зависят от особенностей организации донорства. Так, платное донорство при определенных условиях может привлечь наркопотребителей как способ получения денег на наркотики, а в других условиях способствовать закреплению у кадровых платных доноров стремления к сохранению постоянного источника дохода, то есть к поведению более безопасному в плане заражения ВИЧ и другими ИППП.

Медицинский персонал, обследуемый на ВИЧ-инфекцию, не является репрезентативной группой для эпидемиологического надзора. Если речь идет о специалистах, работающих в области ВИЧ-инфекции, случаи профессионального заражения редки. Обследование недифференцированного медицинского персонала отражает выявляемость ВИЧ-инфекции в общей популяции.

Иностранные граждане — частота обнаружения ВИЧ-инфекции в этой группе может характеризовать пораженность населения ВИЧ-инфекцией в стране исхода, а также характер рискованного поведения среди данной группы.

Биоповеденческие исследования среди уязвимых групп населения и основной популяции

Биоповеденческие (сероэпидемиологические) исследования применяются для расчета показателей распространенности (пораженности) ВИЧ-инфекции в уязвимых группах населения и основной популяции, а также для выяснения основных типов рискованного поведения среди населения, приводящих к заражению ВИЧ. Большое значение может иметь расчет реальной численности уязвимых групп населения, произведенный с использованием результатов биоповеденческих исследований. Эти данные необходимы для понимания причин динамики темпов роста или снижения активности эпидемического процесса. Плановые выборочные (дозорные) биоповеденческие исследования среди наиболее уязвимых групп населения (ПИН, КСР, МСМ) и основной популяции являются незаменимым источником информации для оценки эффективности профилактических программ.

Под биоповеденческими (сероэпидемиологическими) исследованиями при ВИЧ-инфекции понимается систематический сбор сведений:

• о распространенности и заболеваемости ВИЧ-инфекцией, а также других инфекционных заболеваний, передаваемых аналогичными путями или часто встречающихся при ВИЧ-инфекции (сифилис, ТБ, парентеральные гепатиты и др.);
• поведенческих характеристиках, связанных с риском заражения ВИЧ-инфекцией;
• молекулярно-биологических характеристиках циркулирующих штаммов ВИЧ.

На начальной (с низким уровнем распространения) и концентрированной стадии эпидемического процесса для проведения биоповеденческих исследований приоритетными являются наиболее уязвимые группы: ПИН, МСМ, КСР. С учетом особенностей эпидемиологической ситуации в регионе список уязвимых групп может быть расширен за счет включения в него заключенных, трудовых мигрантов, беспризорных детей, беженцев и других групп населения.

Следует предусмотреть систематическую организацию плановых выборочных (дозорных) серологических и поведенческих исследований среди уязвимых групп населения и основной популяции. Среди уязвимых групп населения исследования следует проводить 1 раз в 2 года. Среди основной популяции на начальной и концентрированной стадии эпидемического процесса биоповеденческие исследования следует проводить не реже 1 раза в 5 лет.

План проведения исследований в области ВИЧ-инфекции должен быть составлен на 5-летний срок. Для характеристики эпидемиологической ситуации на уровне страны и федеральных округов федеральный и окружные центры СПИД должны определить приоритетные территории для проведения биоповеденческих исследований, вносить предложения по выделению средств из федеральной программы для организации проведения таких исследований на выбранных территориях и осуществлять методическое руководство по их проведению или непосредственно участвовать в проведении исследований.

Биоповеденческое исследование должно состоять из двух частей:

1. серологическое исследование биологического материала, полученного от представителей обследуемой группы;

2. опрос, проводимый с помощью техники анкетирования или интервьюирования, направленный на выявление социально-демографических и поведенческих характеристик.

Оценка уровня распространенности и заболеваемости ВИЧ-инфекцией, а также других инфекционных заболеваний, передаваемых аналогичными с ВИЧ-инфекцией путями или часто встречающихся при ВИЧ-инфекции, осуществляется на основе данных о доле положительных результатов лабораторной диагностики в выборке лиц, принявших участие в исследовании. Лабораторная диагностика в ходе биоповеденческого исследования может проводиться с помощью экспресс-тестов или стандартного тестирования. Каждый участник биоповеденческого исследования должен быть проинформирован о результатах обследования на ВИЧ, ИППП, вирусный гепатит.

Оценку распространенности инфекций в обследуемой группе необходимо соотносить не только с показателем распространенности среди населения в целом, но и с показателем распространенности этих инфекций в сопоставимой группе из общей популяции. Распространенность среди обследованных КСР необходимо соотносить с распространенностью среди женщин детородного возраста. Распространенность среди обследованных МСМ необходимо соотносить с распространенностью среди мужчин сексуально активного возраста. Распространенность среди обследованных ПИН необходимо соотносить с распространенностью среди соответствующей возрастной группы из общей популяции.

Опросник для проведения поведенческого исследования должен содержать следующие сведения о социально-демографических характеристиках выборки: пол, возраст, культурно-этническая принадлежность, гражданство, место постоянного жительства или временного пребывания, уровень образования, уровень доходов, сфера или характер трудовой деятельности, брачно-семейный статус, уровень и характер миграционной активности. Примеры подобных вопросников приведены в методических рекомендациях Минздрава России.

Для получения данных о поведенческих характеристиках опросник должен содержать вопросы, затрагивающие ключевые индикаторы поведенческого риска:

1. количество партнеров и частота контактов (в день, неделю, месяц);

2. типы контактов (половые, парентеральные) и их формы (для половых — вагинальные, анальные, оральные; для парентеральных — инструменты для употребления наркотиков, пирсинг, татуировки и т.п.);

3. степень защищенности контактов от проникновения в организм жидкостей, содержащих максимальную концентрацию ВИЧ (использование презервативов при половых контактах, индивидуальных игл, шприцев и иных стерильных инструментов для парентеральных манипуляций и т.п.);

4. наличие в анамнезе заболеваний, передаваемых половым путем;

5. употребление алкоголя и иных психоактивных веществ, снижающих уровень контроля над поведением.

Помимо выявления индикаторов поведенческого риска заражения ВИЧ-инфекцией в ходе опроса следует производить унифицированную оценку уровня знаний о ВИЧ-инфекции и способах ее профилактики, а также оценку уровня охвата представителей целевой группы обследованием на ВИЧ-инфекцию и уровня информированности о результате последнего обследования на ВИЧ-инфекцию.

Биоповеденческое исследование должно проводиться выборочным способом с присвоением каждому участнику уникального индивидуального номера, обеспечивающего регистрацию и невозможность повторного участия в текущем исследовании. Размер выборки должен обеспечивать репрезентативность получаемых данных.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у взрослых» (утв. Минздравом России).

2. Методические рекомендации «Разработка типовой межведомственной программы по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции в ключевых группах населения», утв. профильной комиссией Минздрава России (протокол от 21.09.2018 № 3).

3. МУ 3.1.3342-16. 3.1. Эпидемиология. Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией. Методические указания» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 26.02.2016).

4. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 11.01.2011 № 1 (ред. от 21.07.2016) «Об утверждении СП 3.1.5.2826-10 „Профилактика ВИЧ-инфекции“.»

5. Распоряжение Правительства РФ от 20.10.2016 № 2203-р «Об утверждении Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в РФ на период до 2020 года и дальнейшую перспективу».

6. Федеральный закон от 30.03.1995 № 38-ФЗ (ред. от 23.05.2016) «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».

Подписано в печать

26.08.2020

---