Статья. «Экспертиза медицинской помощи в свете нового законодательства об охране здоровья граждан»

(А. А. Старченко, И. Г. Макарова, С. Я. Яковлева, Е. Ю. Гончарова, Ю. Н. Комарец)

(«Менеджер здравоохранения», 2012, № 6)

«Менеджер здравоохранения», 2012, № 6

ЭКСПЕРТИЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СВЕТЕ НОВОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН

Вступление в юридическую силу Закона РФ от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» было широко мотивировано необходимостью существенного повышения качества оказания медицинской помощи в России. Поэтому положения закона о качестве медицинской помощи в обязательном порядке должны учитываться и применяться на практике и в первую очередь в практике самой массовой экспертной деятельности — в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

Новый закон вводит в практику медицинской и экспертной деятельности дополнительные критерии, затрагивающие психологические аспекты взаимоотношений в системах «врач-пациент», «эксперт-врач», «эксперт-пациент». К примеру, сложной и неоднозначной правовой и психологической проблемой является понятие доступной формы изложения или доведения до сознания (а возможно, и подсознания) пациента информации врачом об имеющемся заболевании (в том числе, к примеру, онкологическом), методиках его лечения, возникновении осложнений и т.д., которые предусмотрены рядом статей нового закона. Поэтому предлагаем читателю ознакомиться с формальными требованиями к экспертизе медицинской помощи, которые в настоящее время внедряются в практику экспертной деятельности в НП «Национальная медицинская палата» и страховой медицинской компании «Росгосстрах-Медицина».

1. Требования к экспертизе оценки протоколирования в медицинской документации добровольного информированного согласия пациента — застрахованного лица на медицинское вмешательство.

С вступлением в юридическую силу части 3 статьи 64 Закона РФ от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дополнительно легитимизируется экспертиза медицинской помощи в системе ОМС: «Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании».

Часть 6 статьи 40 Закона РФ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определяет: «Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата». Из этого следует, что правильная диагностика и правильное лечение в системе ОМС напрямую связаны с правильным выбором комплекса обязательных медицинских услуг (стандарта оказания медицинской помощи), без которых невозможно исполнить главное требование к качеству о правильности диагностики и лечения застрахованного лица, то есть медицинских услуг с частотой предоставления пациенту 100%, которые и являются «предметом» информирования пациента с целью получения согласия на их оказание медицинским работником.

В соответствии с пунктом 5 статьи 2 Закона РФ от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: «Медицинские вмешательства, выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности». Таким образом, согласие следует получать на любое «взаимодействие» врача и пациента.

Пункт 21 статьи 2 Закона РФ № 323-ФЗ в части определения качества медицинской помощи как совокупности характеристик, отражающих:

• своевременность оказания медицинской помощи;
• правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи;
• степень достижения запланированного результата является отправным для экспертного разрешения вопроса о составляющих добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство. Из этого определения следует, что отсутствие отражения в медицинской документации указанных характеристик качество медицинской помощи должно расцениваться экспертом как ненадлежащее информирование пациента о медицинском вмешательстве. Так, в отсутствие формулирования в протоколе информированного согласия четких и понятных пациенту критериев качества конкретного вмешательства, которое ему будет оказано, лишает пациента права на информированный отказ от такого вмешательства в связи:
• со сроками его проведения (критерий — своевременность);
• с неприемлемым для пациента качеством конкретных услуг, которые будут оказаны в рамках вмешательства (кровезамещение для некоторых религиозных сект) (критерий — правильность выбора методов диагностики и лечения);
• с запланированным результатом лечения (может ли быть запланирован для пациента летальный исход, к примеру?).

Статья 64Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и часть 6 статьи 40 Закона РФ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определяют: «Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата».

Таким образом, отсутствие в медицинской карте стационарного больного в плане ведения больного записи о планируемом результате диагностики и лечения или отсутствие в целом плана ведения больного является признаком ненадлежащего качества медицинской помощи, что подлежит применению финансовых санкций.

В данном случае эксперт страховой медицинской организации в рамках медико-экономической экспертизы и эксперт качества медицинской помощи должны применить к учреждению здравоохранения санкции по коду 3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утв. Приказом ФОМС от 01.12.10 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», в зависимости от исхода, минимальная санкция при этом применяется по коду 3.2.3, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания либо создание риска возникновения нового заболевания.

Статья 20Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» устанавливает правила протоколирования добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство:

«1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.»

4. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента».

Пункт 5 статьи 2 Закона РФ № 323-ФЗ вводит понятие медицинского вмешательства: «5) медицинские вмешательства, выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности».

Таким образом, при проведении МЭЭ и ЭКМП следует выявлять нарушения в правилах протоколирования добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство — отсутствие:

• полной информации о целях медицинского вмешательства, в том числе наименования;
• полной информации о методах оказания медицинской помощи;
• полной информации о риске, связанном с вмешательством и методами оказания помощи;
• полной информации о возможных вариантах медицинского вмешательства (перечисление вариантов);
• полной информации о последствиях медицинского вмешательства;
• формулировки предполагаемого результата оказания медицинской помощи;
• подписи пациента;
• подписи медицинского работника.

Отсутствие в протоколе добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство одного из установленных законом требования — обязательный повод для применения финансовой санкции.

Отсутствие в протоколе отказа пациента от медицинского вмешательства перечисления последствий такого отказа — обязательный повод для применения финансовой санкции.

Информирование пациента, а особенно важно родителя несовершеннолетнего пациента, о возможных последствиях отказа от медицинского вмешательства письменно — единственный способ для врача избежать уголовного преследования в случае возникновения тяжких последствий для жизни и здоровья пациента, отказавшегося от медицинского вмешательства. Никакие ссылки на устное информирование в доступной форме не избавят такого врача от трех-пяти лет потерянного на следственные действия времени. Только письменное оформление отказа в медицинской документации или журнале отказов от госпитализации с перечислением возможных и реальных последствий отказа с учетом результатов обследования пациента и диагноза его заболевания (состояния), а не любых произвольных, «приходящих первыми на ум врачу» последствий, — реальная возможность сохранить время, деньги и здоровье. Руководители учреждений здравоохранения, как правило, возлагают ответственность на такого попавшего «под горячую руку» прокурора врача.

В данном экспертном случае следует применить санкции по коду 4.3 или 3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утв. Приказом ФОМС от 01.12.10 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», в зависимости от исхода. Минимальная санкция — по коду 3.2.3, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания либо создание риска возникновения нового заболевания неполным или ненадлежащим информированием пациента о риске медицинского вмешательства, которое нарушило право пациента на отказ от данного вмешательства.

2. Требования к экспертизе по оценке страховых случаев с летальным исходом.

Пункт 21 статьи 2 Закона РФ № 323-ФЗ определяет качество медицинской помощи как степень достижения запланированного результата. Исходя из определения характеристики качества медицинской помощи как степени достижения запланированного результата, следует признать следующие выводы.

2.1. Планирование у пациента летального исхода в стационаре не соответствует цели оказания медицинской помощи, так как целью ее оказания является улучшение или облегчение состояния (заболевания) или создание условий (терапевтическим, хирургическим или иным вмешательством) для выздоровления пациента от имеющегося заболевания.

2.2. В соответствии с приложением 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144), к дефектам оказания медицинской помощи, то есть ненадлежащему качеству медицинской помощи, относят:

• «3.2.3. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания».
• «3.3.2. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания».

Таким образом, создание риска прогрессирования имеющегося заболевания у пациента — дефект качества медицинской помощи. Из этого следует, что в процессе оказания медицинской помощи запрещается создание риска прогрессирования имеющегося заболевания (вплоть до летального исхода), а планирование летального исхода у пациента в стационаре — это реализация на практике риска прогрессирования имеющегося заболевания.

2.3. Планирование летального исхода у пациента в терминальной стадии онкологического процесса также является признаком ненадлежащего качества оказания медицинской помощи, так как планируемый результат любой деятельности (в том числе и медицинской) должен быть достигнут с минимальными временными и ресурсными затратами. В страховом случае с пациентом в терминальной стадии онкологического процесса планируемый результат в виде летального исхода должен быть также достигнут в кратчайшие сроки и с наименьшими ресурсными затратами. Другими словами, при планировании летального исхода у пациента в терминальной стадии онкологического процесса медицинский персонал должен «активно способствовать наступлению» летального исхода в кратчайшие сроки и с наименьшими затратами на лечение: как минимум — не лечить пациента, как максимум — ввести препараты для эвтаназии.

Исходя из данной логической цепи постулатов, следует признать следующие выводы о страховом случае стационарного лечения с летальным исходом:

1. в стационаре планирование летального исхода запрещается и является признаком ненадлежащего качества медицинской помощи;

2. в стационаре разрешено планирование исходов без создания риска прогрессирования имеющегося заболевания (вплоть до летального исхода);

3. летальный исход в стационаре — это недостижение запланированного результата (выздоровление или улучшение состояния);

4. каждый страховой случай с летальным исходом — случай ненадлежащего качества оказания медицинской помощи по признаку п. 21 ст. 2 Закона РФ № 323-ФЗ — отсутствие достижения запланированного результата.

В данном экспертном случае следует применить санкции по коду 3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утв. приказом ФОМС от 01.12.10 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», в зависимости от исхода. Минимальная санкция — по коду 3.2.3, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания либо создание риска возникновения нового заболевания. Максимальная санкция — «3.2.5 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к летальному исходу».

3. Требования к МЭЭ и ЭКМП по оценке протоколирования в медицинской документации информации о применении лекарственных средств у больных по жизненным показаниям.

Отсутствие в протоколе информированного согласия пациента на применение лекарственных средств у больных по жизненным показаниям позиций, предусмотренных п. 4 Положения о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям, утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.08.2005 № 494 («4. Перед началом применения лечащий врач должен проинформировать пациента (в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, родителей или законных представителей) о лекарственном средстве, об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента, а также о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья»):

• о лекарственном средстве;
• об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии;
• о безопасности лекарственного средства;
• о степени риска для пациента;
• о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья.

Применение санкций по коду 4.3 или 3.2 Перечня... в зависимости от исхода; минимальная санкция — по коду 3.2.3, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания либо создание риска возникновения нового заболевания неполным или ненадлежащим информированием пациента о риске применения лекарственного средства, которое нарушило право пациента на отказ от данного препарата.

4. Требования к МЭЭ и ЭКМП по оценке протоколирования в медицинской документации консилиума врачей.

Статья 48Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» «Врачебная комиссия и консилиум врачей» устанавливает: «3. Консилиум врачей — совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.»

4. Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей. При наличии особого мнения участника консилиума врачей в протокол вносится соответствующая запись. Мнение участника дистанционного консилиума врачей с его слов вносится в протокол медицинским работником, находящимся рядом с пациентом».

Таким образом, при проведении МЭЭ и ЭКМП следует выявлять нарушения в правилах протоколирования консилиума врачей — отсутствие:

• фамилий врачей, включенных в состав консилиума врачей;
• сведений о причинах проведения консилиума врачей;
• констатации течения заболевания пациента;
• констатации состояния пациента на момент проведения консилиума врачей;
• интерпретации клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования;
• отдельной записи при наличии особого мнения участника консилиума врачей;
• отдельной записи о внесении в протокол мнения участника дистанционного консилиума врачей;
• в решении консилиума врачей обязательной констатации:
• установления состояния здоровья пациента;
• формулировки полного диагноза;
• определения прогноза;
• перечисления мероприятий тактики медицинского обследования и лечения;
• определения необходимости направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию для обеспечения преемственности оказания медицинской помощи.

Применение санкций по коду 3.2 Перечня... в зависимости от исхода; минимальная санкция — по коду 3.2.3 Перечня..., как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания либо создание риска возникновения нового заболевания.

5. Требования к экспертизе по оценке правомерности отказа от патологоанатомического вскрытия.

При проведении МЭЭ и ЭКМП следует выявлять нарушения в правилах отказа от патологоанатомического вскрытия (ст. 67 Закона РФ № 323-ФЗ) — невыполнение вскрытия в следующих экспертных случаях:

1. подозрение на насильственную смерть;

2. невозможность установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти;

3. оказание умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток;

4. подозрение на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов;

5. смерть:

а) связанная с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов;

б) от инфекционного заболевания или при подозрении на него;

в) от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;

г) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы;

д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно;

6. рождения мертвого ребенка;

7. необходимость судебно-медицинского исследования.

Применение санкций по коду 3.13 Перечня — «Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством».

6. Требования к экспертизе по оценке протоколирования в медицинской документации данных патологоанатомического исследования.

При проведении МЭЭ и ЭКМП следует выявлять нарушения в правилах (п. 4 ст. 67 Закона РФ № 323-ФЗ) протоколирования данных патологоанатомического исследования — отсутствие:

1. описания результатов гистологического исследования (описание микропрепаратов);

2. результатов биохимического анализа;

3. результатов микробиологического исследования с формулированием этиологии инфекционного процесса.

Применение санкций по коду 3.2 Перечня... в зависимости от исхода, минимальная санкция — по коду 3.2.3, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания либо создание риска возникновения нового заболевания.

7. Требования к экспертизе по оценке протоколирования в медицинской документации заключительного клинического диагноза заболевания на основе прижизненной биопсии.

При проведении МЭЭ и ЭКМП следует выявлять нарушения в правилах (п. 4 ст. 67 Закона РФ № 323-ФЗ) протоколирования данных патологоанатомического исследования — отсутствие: прижизненной биопсии и обязательного заключения гистологического исследования операционного материала (п. 1.5. Приказа МЗ СССР от 04.04.83 № 375: «Установить, что гистологические исследования операционного материала являются обязательными»; п. 4 приложения № 1 к Приказу Минздрава СССР от 11 марта 1988 г. № 203).

Применение санкций по коду 3.2: в зависимости от исхода, минимальная санкция — по коду 3.2.3, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания либо создание риска возникновения нового заболевания.

8. Требования к экспертизе при оценке протоколирования в медицинской документации выполнения реанимационных мероприятий или отказа от них.

При проведении МЭЭ и ЭКМП следует выявлять нарушения в правилах (ст. 66 Закона РФ № 323-ФЗ) протоколирования выполнения реанимационных мероприятий или отказа от них:

1. несоблюдение временного интервала проведения реанимационных мероприятий — 30 минут или отсутствие протоколирования времени их начала и окончания;

2. отказ от выполнения реанимационных мероприятий в отсутствие записи решения консилиума врачей-специалистов о наличии у пациента достоверно установленного неизлечимого заболевания или неизлечимых последствий острой травмы, не совместимых с жизнью;

3. отсутствие подробного протоколирования мероприятий, их хронологической последовательности с указанием времени, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации 22.06.2000 в Методических указаниях № 2000/104 «Сердечно-легочная реанимация».

Применение санкций по коду 3.2.5: невыполнение, ненадлежащее выполнение реанимационных мероприятий, приведших к летальному исходу.

9. Требования к экспертизе при оценке протоколирования в медицинской документации обоснования формы оказания медицинской помощи.

При проведении МЭЭ и ЭКМП следует выявлять нарушения в правилах (ч. 4 ст. 32 Закона РФ № 323-ФЗ) протоколирования обоснования формы оказания медицинской помощи:

1. отсутствие формулирования повода для оказания экстренной медицинской помощи: внезапного острого заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента (перечисление признаков угрозы для жизни);

2. отсутствие формулирования повода для оказания неотложной медицинской помощи: внезапного острого заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента (перечисление отсутствия явных признаков угрозы для жизни);

3. отсутствие хронологического признака (указания на время (час, минута) возникновения состояния, время начала и окончания каждого вмешательства, изменения в состоянии пациента, появления или устранения признаков угрозы для жизни);

4. отсутствие формулирования повода для оказания плановой медицинской помощи: заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью;

5. отсутствие журнала ожидания пациентом плановой медицинской помощи по каждому отделению, а также записи в журнале о конкретной дате оказания плановой помощи, а также наличие свободных «более ранних» дат в журнале ожидания пациентом плановой медицинской помощи.

Применение санкций по коду 3.2: в зависимости от исхода, минимальная санкция — по коду 3.2.3, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания либо создание риска возникновения нового заболевания.

10. Требования к экспертизе по оценке протоколирования в медицинской документации правомерности оказания платных медицинских услуг.

При проведении МЭЭ и ЭКМП следует выявлять нарушения в правилах (ч. 3 ст. 80; ч. 5 ст. 84 Закона РФ № 323-ФЗ) протоколирования правомерности оказания платных медицинских услуг:

1. понуждение к приобретению гражданином лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;

2. отказ в назначении и применении по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, — в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям;

3. отказ в предоставлении спального места и питания при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний;

4. отказ в предоставлении транспортных услуг при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований — при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту;

5. оказание платной медицинской услуги при заболеваниях (формулировка МКБ-Х пересмотра), включенных в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

6. отсутствие в договоре на оказание медицинской помощи диагноза заболевания, полного наименования услуги, перечня мероприятий, стоимости услуг — код дефекта — 1.4;

7. при установлении в процессе анализа предоставленной застрахованным лицом документации факта указания на внеочередность предоставления медицинской помощи следует запросить журнал ожидания (а также в отсутствие (непредъявление) журнала ожидания) и применить санкции в связи с несвоевременным оказанием медицинской помощи по всем страховым случаям, помощь по которым была незаконно отсрочена выполнением обжалуемой платной медицинской помощи (нарушена норма ч. 2 ст. 19 Конституции РФ о запрете дискриминации по имущественному признаку) — код дефекта 3.2.3, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания либо создание риска возникновения нового заболевания (как минимум);

8. при установлении в процессе анализа предоставленной застрахованным лицом документации факта указания на внеочередность предоставления медицинской помощи — отсутствие в прейскуранте формулировки «внеочередное» предоставление медицинской помощи как неполное и ненадлежащее информирование о медицинской услуге — код дефекта — 1.4;

9. уменьшение видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых пациенту без взимания платы в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ввиду отказа пациента от предлагаемых платных медицинских услуг — код дефекта 3.2.3, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания либо создание риска возникновения нового заболевания (как минимум).

11. Требования к экспертизе по оценке протоколирования в медицинской документации информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель в соответствии с нормой ч. 2 ст. 56 Закона РФ № 323-ФЗ и Приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2007 № 335.

При проведении МЭЭ и ЭКМП следует выявлять нарушения в правилах протоколирования в медицинской документации информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2007 № 335:

11.1. Отсутствие в медицинской карте данных о сроках, указанных в ч. 2 ст. 56 «Искусственное прерывание беременности», либо невыполнение указанных сроков:

• 48-часового «периода молчания» при сроке беременности четвертая-седьмая недели и при сроке беременности одиннадцатая-двенадцатая недели, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности;
• семидневного срока с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности восьмая-десятая недели беременности.

11.2 Отсутствие данных об информировании:

• о сроке беременности, об отсутствии противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;
• о смысле операции и обезболивания;
• о том, что медицинская помощь при операции (включая обезболивание) входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
• о том, что при условии строжайшего соблюдения соответствующих норм и правил проведения операции нет 100%-ной гарантии предотвращения возможных осложнений при проведении самой операции и в послеоперационном периоде;
• о возможности и целесообразности использования в дальнейшем средств предупреждения нежелательной беременности;
• о необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием своего здоровья после операции в соответствии с назначением лечащего врача;
• о необходимости приема назначенных лекарственных препаратов в соответствии с предписанием лечащего врача;
• о режиме поведения, в том числе половой жизни, в послеоперационном периоде и возможных последствиях при его нарушении.

11.3 Отсутствие данных о даче разъяснений о:

а) действиях назначаемых перед проведением и во время проведения операции лекарственных препаратов и возможных осложнениях при их применении;

б) основных этапах обезболивания;

в) следующих возможных осложнениях и последствиях проведения операции:

• осложнениях непосредственно в момент проведения операции: осложнения анестезиологического пособия; травма и прободение матки с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов; кровотечение, что может потребовать расширения объема операции вплоть до чревосечения и удаления матки, и др.;
• осложнениях в послеоперационном периоде: скопление крови в полости матки; остатки плодного яйца в полости матки, острый и/или подострый воспалительный процесс матки и/или придатков матки вплоть до перитонита; что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключая удаления матки, и др.;
• отдаленных последствиях и осложнениях: бесплодие; хронические воспалительные процессы матки и/или придатков матки; нарушение функции яичников; внематочная беременность; невынашивание беременности; различные осложнения при вынашивании последующей беременности и в родах: преждевременные роды; различные осложнения родовой деятельности; кровотечение в родах и (или) послеродовом периоде; нервно-психические расстройства и др.

11.4. Отсутствие данных об альтернативе проведения операции и возможности не прибегать к ней.

11.5. Отсутствие заключения о том, что пациентка получила полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением операции, отсутствии оказания давления на пациентку, понятии ею смысла всех терминов, осознанном принятии решения о проведении ей операции.

---