Статья. «Экономическое обеспечение медицинской деятельности: проблемы и пути совершенствования»

(А. Л. Пиддэ)

(«ГлавВрач», 2009, № 6)

ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:

Современная ситуация в здравоохранении диктует необходимость предпринимать шаги, связанные с определением и разработкой неких концептуальных подходов, которые бы способствовали модернизации всего организационного и экономического механизма оказания медицинской помощи. Проблемы и задачи, связанные с разработкой Концепции развития здравоохранения до 2020 г., побуждает исследователей решать несколько групп проблем. Эти проблемы касаются социально-экономических особенностей медицинской деятельности в целом, экономических характеристик и особенностей медицинских услуг, деятельности лечебных учреждений в современных условиях, формирования и функционирования рынка медицинских услуг, обновления социально-трудовых отношений в отрасли.

Обратимся к термину «медицинская деятельность» и представим различные взгляды на это понятие.

Медицинская деятельность не может быть целиком сведена к традиционному производству, и, соответственно, обычные критерии качества товаров, работ и услуг, а также роли и особенностей продавца и потребителя услуг, неприменимы в полной мере к медицинской помощи. Именно поэтому, по мнению В. В. Власова, медицинская деятельность имеет несколько специфических признаков <*>.

---

<*> Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. — М., 2000.

Первый признак, отражающий специфику медицинской деятельности, заключается в том, что продукт медицинской деятельности формируется в процессе оказания медицинской услуги. Медицинская деятельность не завершается созданием материальных благ, не завершается актом их присвоения. Медицинская деятельность направлена на изменение состояния объекта, которым является человек. Задача медицинской деятельности — не создавать какое-либо благо, которое может быть присвоено, а изменить неблагоприятное состояние человека до такого состояния, которое можно считать благом.

Второй признак, отражающий особенности медицинской деятельности заключается в том, что потребности, приводящие пациентов к врачам, не всегда определены. В момент обращения пациента за медицинской помощью его потребность зачастую имеет расплывчатую форму нужды (боль, слабость и т.д.). Перед врачом стоит задача — определить степень нужды пациента и соответствия ее уровню потребности. С социально-экономической точки зрения именно диагностика представляет собой процесс дифференциации нужды от потребности. Диагностика — процесс выявления потребности в лечебных мероприятиях, направленных на устранение патологического состояния пациента, который, прежде всего, связан с установлением соответствующей нозологической формы. Таким образом, потребность формируется не только исходя из установок пациентов как потребителей, но и в большой степени под влиянием медицинских работников, что определяет возможность манипулирования потребителями и спросом.

Следующая специфическая черта медицинской деятельности выражается в том, что она осуществляется в рамках противоречивого сочетания традиционного опыта врачевания и современных медицинских технологий. С одной стороны, медицина использует архаичные процедуры, формировавшиеся в течение всей истории ее развития. Во многом их объяснения и основания, способ использования субъективны, тесно связаны с личными особенностями врачующего. С другой стороны — современная медицина вооружена технологиями, созданными на основе лучших достижений научно-технического прогресса.

Еще одна отличительная черта медицинской деятельности — активное участие потребителя в процессе ее оказания. Отношение человека к своему здоровью, адекватность исполнения им врачебных назначений и рекомендаций в огромной степени определяют содержание и эффективность получаемой им помощи.

По мнению А. В. Дроздовой <*>, правовое содержание понятий «медицинская деятельность», «медицинская помощь» и «медицинская услуга» основывается на определении медицины как «совокупности наук о здоровье и болезнях, о лечении и предупреждении болезней, а также практической деятельности, направленной на укрепление и сохранение здоровья людей, предупреждение и лечение болезней» <**>. Исходя из этого, А. В. Дроздова выявляет правовое содержание и анализирует указанные дефиниции.

---

<*> Дроздова А.В. Понятие медицинской услуги как гражданско-правовой категории // Сибирский Юридический Вестник. 2004. № 3.

<**> Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка. — М., 1999. — С. 348.

Приведем более подробно суть данного анализа, что поможет расширить представление о рассматриваемых нами проблемах.

По мнению А. В. Дроздовой, в отличие от других видов профессиональных услуг (транспортных, туристских, юридических), медицинская услуга является более сложным понятием и требует глубокого анализа <*>.

---

<*> Здесь и далее при упоминании А. В. Дроздовой ссылки на статью: А. В. Дроздова Понятие медицинской услуги как гражданско-правовой категории // Сибирский Юридический Вестник. — 2004. — № 3.

Категория «медицинская помощь» в отличие от категорий «медицинская деятельность» и «медицинская услуга», является категорией конституционной <*>. Вместе с тем, определение данного понятия отсутствует не только в Конституции РФ, но и в федеральном законодательстве. На федеральном уровне, по мнению А. В. Дроздовой, данное определение можно проследить только в международных и российских подзаконных актах. Далее А. В. Дроздова отмечает, что в ст. 7 Амстердамской Декларации дается следующее определение медицинской помощи: «...Медицинская помощь — врачебные, сестринские или иные, связанные с ними услуги, оказываемые производителями медицинских услуг и лечебно-профилактическими учреждениями...» <**>. Далее в той же статье содержится следующая дефиниция: «...Производители медицинских услуг — врачи, сестры, дантисты и представители других медицинских профессий...». Исходя из этих определений, по мнению А. В. Дроздовой, можно утверждать, что в соответствии с Декларацией медицинская помощь понимается как комплекс медицинских и связанных с ними услуг, а медицинская услуга — как элемент данного комплекса. Услуги, в свою очередь, оказываются профессионалами медицинской сферы. Определение вполне точное, но пока указанный международный правовой акт не ратифицирован, применить указанную модель мы не можем.

---

<*> Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, (ч. 1. ст. 41 Конституции РФ).

<**> Амстердамская декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе. Принята Европейским совещанием по правам пациента 30.03.1994 // Медицинская этика: Сб. документов / Под ред. И. В. Островской. — М., 2001. — С. 30.

А. В. Дроздова считает, что правовое определение медицинской помощи присутствует в таком российском ведомственном нормативном акте, как «Отраслевой классификатор „Простые медицинские услуги“, в соответствии с которым медицинская помощь — это »...комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья...» <*>. Очевидно, что данный нормативный акт адресован профессионалам в сфере медицины, но означает ли это, что медицинскую помощь могут осуществлять только профессионалы в медицинской сфере? Для ответа на данный вопрос А. В. Дроздова предлагает рассмотреть категорию «медицинская деятельность».

---

<*> Отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги», утвержденный приказом Минздрава РФ от 10.04.2001 № 113.

В своих рассуждениях она исходит из того, что «медицинская деятельность имеет своей основной целью охрану такой значимой конституционной категории, как здоровье человека. Особенности правового регулирования любых отношений во многом связаны с особенностями их содержания. Таким образом, полноту правового регулирования медицинской деятельности, целесообразность применения для этого тех или иных правовых средств, а также другие проблемы, возникающие при правовом регулировании медицинской деятельности, трудно оценить и разрешить, не исследовав само содержание данной деятельности».

А. В. Дроздова отмечает, «что в настоящее время в российском законодательстве отсутствует определение медицинской деятельности и первое, что необходимо осуществить для ее анализа — это на основе существующего международного и российского правового регулирования отграничить данную деятельность от иных, смежных видов деятельности и дать ей определение с учетом этого отграничения».

Далее А. В. Дроздова отмечает: «...той же цели, что и медицинская деятельность — цели охраны здоровья, служит, в широком смысле, и деятельность в сфере физической культуры и спорта, позволяющая сохранить здоровье, и деятельность экологических организаций, ведущих борьбу против загрязнения окружающей природной среды (на деятельность, способствующую развитию физической культуры и спорта, экологическому благополучию, как на деятельность, служащую охране здоровья, фактически указывает ч. 2 ст. 41 Конституции РФ) и многочисленная иная деятельность, которая и в доктрине здравоохранения, и в доктрине права, а также в обыденном общении практически никогда не рассматривается как медицинская.».

Таким образом, по мнению А. В. Дроздовой, «основываясь только на телеологическом критерии разграничения — критерии, связанном с целью деятельности, нельзя отграничить медицинскую деятельность от иных, смежных с ней видов деятельности. Необходимое разграничение можно осуществить, если обратиться к дополнительным способам — к последовательности и к содержанию приемов, которыми осуществляется охрана здоровья при осуществлении медицинской деятельности. В настоящее время перечень этих способов получил свое закрепление как в международных, так и в российских правовых актах. Ими являются: профилактика заболеваний, диагностика заболеваний, лечение заболеваний, уход за больными, реабилитация (ст. 20 „Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан“)».

Охрана здоровья в деятельности правоохранительных органов и экологических организаций, а также в иной деятельности, не являющейся медицинской, осуществляется другими способами.

Отдельно А. В. Дроздова выделяет различия медицинской деятельности, фармацевтической деятельности и целительства, так как указанные виды наиболее близки к медицине. Фармацевтическая деятельность не относится к медицинской потому, что:

во-первых, эти понятия официально разграничены законодательством РФ (ст. 54 Основ);

во-вторых, основными способами осуществления фармацевтической деятельности являются: оптовая и розничная торговля лекарственными средствами, изготовление лекарственных средств, что в соответствии с Постановлением Правительства РФ «Об утверждении положения о лицензировании фармацевтической деятельности» № 489 от 01.07.2002 совсем не относится к медицинской деятельности.

Более сложным, по мнению А. В. Дроздовой, представляется разграничение медицинской деятельности и целительства.

Полемизируя с М. А. Ковалевским по поводу его определения медицинской деятельности «...как деятельности, основной целью которой является охрана здоровья (поддержание и восстановление здоровья, осуществляемые путем профилактики, диагностики и лечения заболеваний пациентов (лиц, в отношении которых осуществляется медицинская деятельность), а также путем ухода за больными (пациентами) и их реабилитации)» <*>, А. В. Дроздова характеризует это определение так: «...данное определение является не совсем полным, т.к., исходя из содержания вышеуказанного определения, существует возможность рассматривать как медицинскую деятельность не только профессионалов в медицинской сфере (врачей, сестер и т.п.), но и соответствующую деятельность лиц, не являющихся профессионалами в сфере медицины, т.е. деятельность матерей по уходу за своими малолетними детьми (лечение простуды, ссадин и т.п.), деятельность взрослых детей по уходу за хронически больными престарелыми родителями (инъекции, перевязки и т.п.). Доктриной российской медицины подобная деятельность лиц, не являющимися профессионалами в сфере медицины, не признается медицинской. В соответствии со ст. 54 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан »...право на занятие медицинской деятельностью в РФ имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской деятельности». Лица, не окончившие высшее медицинское заведение, могут быть допущены к занятию медицинской деятельностью только в соответствующем порядке, установленном Минздравом РФ после признания за ними получения среднего медицинского образования. И, наконец, лица, получившие медицинскую подготовку в иностранных государствах, могут быть допущены к занятию медицинской деятельностью только после сдачи экзамена в соответствующих учебных заведениях РФ в установленном законодательством порядке».

---

<*> Ковалевский М.А. Правовые проблемы оказания платной медицинской помощи // Кодекс-Info. — 2002. — № 9. — С. 72.

Все вышесказанное дает А. В. Дроздовой основание полагать, что раз к занятию медицинской деятельностью допускаются профессионалы в сфере медицины, то и сама медицинская деятельность является профессиональной. Видимо, именно в этом аспекте законодатель акцентировал внимание на наступлении уголовной ответственности для лиц, незаконно занимающихся медицинской деятельностью (абз. 8 ст. 54 Основ). Уже поэтому вышеуказанную непрофессиональную деятельность родителей по лечению детей, детей по уходу за родителями нельзя назвать медицинской (скорее всего такая деятельность должна быть отнесена к медицинской помощи как к более емкому по субъектному составу институту.

А. В. Дроздова считает, что народная медицина (целительство) определена ст. 57 Основ законодательства РФ об охране здоровья как методы оздоровления, профилактики, диагностики и лечения, основанные на опыте многих поколений людей, утвердившиеся в народных традициях и не зарегистрированные в порядке, установленном законодательством РФ. Таким образом, целительство, как и медицина, направлено на охрану здоровья граждан. Но, по мнению А. В. Дроздовой, «...если медицина как таковая основана на науках о здоровье, то народная медицина основана на народных традициях». Право на занятие народной медициной (целительством) официально закреплено в ст. 57 Основ, где определено, какие лица имеют право заниматься народной медициной (целительством) и предусмотрена административная и уголовная ответственность для лиц, незаконно занимающихся указанной деятельностью.

Другим аспектом, определяющим медицинскую деятельность, является тот факт, что медицинская деятельность связана с основными экономическими характеристиками и особенностями медицинских услуг.

В научной литературе продолжается дискуссия, посвященная таким понятиям, как «медицинская услуга» и «медицинская помощь».

В приведенном выше определении медицинской помощи, обозначенном в «Отраслевом классификаторе „Простые медицинские услуги“ обозначена явная адресация этого понятия профессионалам в медицинской сфере. В рамках медицинской и фармацевтической деятельности медицинскую помощь могут оказывать только медики и фармацевты.»

Стоит согласиться и с М. А. Ковалевским в том, что «...медицинская помощь в соответствии с действующим законодательством может, по общему правилу, надлежащим образом оказываться только медиками» <*>. А. В. Дроздова подчеркивает в этой связи, что «...необходимо подчеркнуть термин „может“, а не „должна“, потому что законодательством ни в одном нормативном акте не запрещено лицам, не являющимися профессионалами в медицинской сфере, оказывать медицинскую помощь. А, следовательно, в содержание понятия „медицинская помощь“ можно включить профессиональную медицинскую помощь и непрофессиональную медицинскую помощь.»

---

<*> Примечание автора: к медикам М. А. Ковалевский относит всех лиц, являющихся профессионалами в сфере медицины (Подробнее см.: Ковалевский М.А. Правовые проблемы оказания платной медицинской помощи // Кодекс-Info. — 2002 — № 9. — С. 72).

Можно выделить еще и так называемую полупрофессиональную медицинскую помощь, которая оказывается не в рамках медицинской деятельности. Такую деятельность осуществляют пожарные, милиционеры и иные должностные лица, которые хотя и не являются профессионалами-медиками, но в силу своих профессиональных обязанностей обучались оказанию первичной медицинской помощи и, как и профессионалы-медики, должны в чрезвычайных обстоятельствах данную помощь оказывать. Кроме того, деятельность студентов-медиков, оказывающих помощь больным (пациентам) в ходе учебной практики, деятельность лиц, оказывающих первичную медицинскую помощь, должна содержаться в разделе «непрофессиональная медицинская помощь».

Определение медицинской помощи как таковой, не разделяя ее на профессиональную и непрофессиональную, дает М. А. Ковалевский: «Профессиональная медицинская помощь — это входящие в состав медицинской деятельности услуги и работы, которые оказываются конкретному пациенту в конкретной ситуации» <*>.

---

<*> Ковалевский М.А. Правовые проблемы оказания платной медицинской помощи // Кодекс-Info. — 2002. — № 9. — С. 72.

К непрофессиональной медицинской помощи А. В. Дроздова относит следующее:

• деятельность матерей по самостоятельному лечению своих малолетних детей от таких распространенных заболеваний, как простудные, либо от незначительных травм;
• деятельность взрослых детей, самостоятельно осуществляющих уход за хронически больными престарелыми родителями (инъекции, перевязки и другие медицинские манипуляции);
• деятельность лиц по оказанию первичной медицинской помощи пострадавшим в природных или техногенных катастрофах, при эпидемиях либо в иных случаях, когда медики-профессионалы в силу обстоятельств не могут оказать такую помощь;
• деятельность лиц, которые в силу своих религиозных или иных убеждений самостоятельно осуществляют уход за больными, оказывают психологическую помощь или совершают иные действия, связанные с лечением и реабилитацией больных.

А. В. Дроздова анализирует и точку зрения А. В. Тихомирова, осуществившего анализ содержания понятия «медицинская помощь». В частности, под медицинской помощью А. В. Тихомировым понимается все то, что осуществляет врачующий над врачуемым <*>. Данное определение, по мнению А. В. Дроздовой, «...является узким и может относиться только к профессиональной медицинской помощи. Указанный автор (А. В. Тихомиров) решает проблему определения понятия „медицинская помощь“ на основе рассмотрения медицинской помощи исключительно как категории профессионально-нравственной, и противопоставления вышеотмеченного понятия понятию „медицинская услуга“, за которой он, в отличие от медицинской помощи, признает экономико-правовое содержание. Именно по этому содержанию он и разграничивает данные понятия.»

---

<*> Тихомиров А.В. Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг. — М., 2001.

Подобная модель вызывает возражения хотя бы уже потому, что понятие «медицинская помощь» закреплено в правовом акте высшей юридической силы — Конституции РФ. Как представляется, подобного обстоятельства более чем достаточно для признания правового значения за указанным спорным понятием».

По мнению А. В. Дроздовой, «...достаточно трудно не признать также существования и экономического содержания в понятии „медицинская помощь“. Действительно, в той же Конституции РФ прямо указывается на наличие в понятии „медицинской помощь“ подобного содержания, когда конституционный законодатель закрепляет правило о том, что даже бесплатная медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения должна иметь определенные экономические основания — оказываться »... за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений...» (п. 1 ст. 41 Конституции РФ). С другой стороны, неверно отказывать и медицинской услуге в профессионально-нравственном содержании. Разве эти услуги не должны оказываться, профессионалами, причем только теми из них, которые соблюдают определенные этические нормы в отношении пациента? Ведь никакими нормами права нельзя урегулировать весь тот объем динамичных, сложных и крайне индивидуализированных отношений, которые возникают при оказании медицинских услуг. К тому же медицинская услуга оказывается на доверительных началах, что, несомненно, носит нравственно-этическую окраску».

«Оказанием медицинской помощи будет являться и деятельность матерей по лечению своих детей от простуды, ссадин и т.п., но к медицинской деятельности такая деятельность относиться не может. В противном случае матерям пришлось бы нести ответственность за осуществление медицинской деятельности незаконно» — таково мнение А. В. Дроздовой.

Нужно отметить, что анализ, проведенный А. В. Дроздовой, столь полон, разносторонен и профессионален, что мы, несмотря на рамки нашей публикации, позволили себе представить его так детально.

Но вернемся к взглядам других исследователей.

Медицинская деятельность, реализуемая в форме услуги, имеет следующие характеристики:

• неосязаемость;
• несохраняемость — медицинская деятельность существует только в течение того периода времени, в который она реализуется;
• неотделимость от источника (услуга выражает собой единство производства и потребления); непостоянство качества — одна и та же услуга, произведенная одним специалистом в одинаковых условиях в разные периоды времени, может иметь различные качественные характеристики <*>.

---

<*> Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. — М, 2000.

Одна из особенностей медицинских услуг <*> обусловлена спецификой проявления результата профессиональной деятельности лиц, занятых в здравоохранении. Лечебный эффект любого медицинского воздействия, как правило, проявляется не сразу, а при хронических болезнях и вовсе трудно определяем с общепринятых позиций трактования предоставленной услуги. Кроме того, услуга носит как социальный, так и индивидуальный характер и может быть не только серийной, но и массовой. Отдельные медицинские услуги носят уникальный характер и не имеют товарной формы, так как выступают в виде общественных благ. Примером является вакцинация. Индивидуальный потребитель, сделав «прививку», может приобрести личную проблему (осложнения). В общественном смысле при вакцинации потребитель приобретает иммунитет. Вакцинация может не удовлетворять индивидуальные потребности — у потребителя может быть естественный иммунитет, защищающий его от заболевания. Но для потребителя как члена общества, благодаря вакцинации будет снижена вероятность возникновения заразной болезни, что важно для общества в целом.

---

<*> Галкин Е.Б. Здравоохранение и социальное воспроизводство // Социологические исследования. — 1995. — № 12.

Это противоречие между индивидуальными и общественными интересами характерно только для здравоохранения: несмотря на то, что услуга в индивидуальном отношении может приносить вред, в общественном отношении она приносит пользу. Таким образом, некоторые медицинские услуги профилактического характера не имеют индивидуальных потребительских свойств, а выступают только в виде общественного блага.

Результат, несмотря на свою индивидуальность, может быть разного объема — от услуги одного врача только одному больному (специально прикрепленный к одному больному врач), до услуги одного врача группам больных (различных по численности, специфике заболевания и т.д.). Примером здесь может служить деятельность участкового терапевта, семейного врача, врача-инфекциониста, врача-фтизиатра. Результат труда будет в этом случае распространяться на всю группу.

Вторая особенность связана с выражением количественных характеристик стоимости услуг. Величина стоимости услуги может иметь несколько вариантов, при выборе которых врач неизбежно сталкивается с необходимостью решения комплексной клинико-экономической задачи (выбор между дешевизной и дороговизной услуги в сочетании со степенью ее эффективности).

Третья особенность взаимосвязана с процессом оказания (производства) услуг и определения доли участия в нем специалистов различного профиля и квалификации. Процесс оказания услуги может быть разным по длительности. В целом медицинская услуга охватывает всю жизнь человека, и в ее оказании потенциально могут участвовать многие врачи.

Н. Г. Шамшурина определяет медицинскую услугу как социально-экономическую категорию в качестве общественного блага с ограниченными возможностями исключаемости его (блага) из потребления, а также нормирования и выражения в стоимостной форме <*>.

---

<*> Шамшурина Н.Г. Развитие системы экономических отношений в здравоохранении, ориентированных на улучшение здоровья населения: Дисс. доктора экономических наук. — М., 2002.

По мнению А. В. Дроздовой, медицинские услуги оказываются только в рамках медицинской деятельности и могут быть направлены на медицинскую помощь пациенту и на другие мероприятия, осуществляемые в рамках медицинской деятельности. Вместе с тем, отвечая на вопрос: «Все ли действия, совершаемые в рамках медицинской деятельности и направленные на поддержание и восстановление здоровья граждан (физических лиц) можно отнести к медицинским услугам?» — она определяет, что все эти действия, несомненно, можно отнести к медицинской помощи, оказываемой в рамках медицинской деятельности, но вряд ли можно всецело отнести к медицинским услугам. «...Дело в том, что возникновение ситуации, где приходится действовать, не дожидаясь согласия на оказание помощи нуждающемуся, выводит медицинскую помощь за рамки медицинской услуги, как правовой категории, регулирование которой осуществляется гл. 39 ГК РФ. Это уже будут действия в чужом интересе без поручения (гл. 50 ГК РФ), причем без поручения — не значит без одобрения нуждающимся, хотя действия с целью предотвратить опасность для жизни лица, оказавшегося в опасности, допускаются и против воли этого лица (п. 2 ст. 983 ГК РФ). Таким образом, медицинская помощь оказывается как в рамках медицинской услуги, так и вне медицинской услуги» <*>.

---

<*> Подробнее см. А. В. Дроздова Понятие медицинской услуги как гражданско-правовой категории // Сибирский Юридический Вестник. — 2004. — № 3.

В завершение обсуждения проблем, связанных с медицинскими услугами, напомним, что в Российской Федерации существует нормативное регулирование, в соответствии с которым медицинские услуги входят в Общероссийский классификатор услуг населению ОК 002-93 (ОКУН), утвержденный Постановлением Госстандарта РФ от 28.06.1993 № 163. Код медицинских услуг 081. Кроме того, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 113 от 10 апреля 2001 года введен в действие отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги», а приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 июля 2001 г. № 268 в действие введен отраслевой классификатор «Сложные и комплексные медицинские услуги».

В процессе интеграции здравоохранения в рыночные условия следует признать существование рынка медицинских услуг. Для реализации государством функции управления этим рынком необходимо ответить на некоторые вопросы:

• В каком количестве нужно оказывать услуги?
• Каков должен быть их набор?
• Кто эти услуги будет получать и оплачивать?
• В какую организационно-правовую форму должна быть обличена практическая деятельность по оказанию услуг?

По мнению В. Б. Филатова <*>, интенсивная интеграция России в мировую экономику и предстоящее вступление нашей страны во Всемирную торговую организацию обусловливают необходимость тщательного изучения мировых рынков, включая рынок здравоохранения. Мировой рынок здравоохранения подразделяется на несколько сегментов:

• товарный сегмент, состоящий, в свою очередь, из рынка лекарственных средств и рынка медицинской техники;
• сегмент услуг, медицинских и образовательных, причем рынок медицинских услуг условно делится на три подраздела: а) оказание скорой и неотложной помощи; б) лечение заболеваний и поддержание определенной стадии хронических состояний и инвалидности; в) профилактика;
• сегмент инноваций (т.е. результатов научных исследований, патентов, патентных лицензий, ноу-хау, программных продуктов, учебных программ).

---

<*> Филатов В.Б. Мировое здравоохранение: состояние, оценки, перспективы // Отечественные записки. — 2006. — № 2.

По оценке В. Б. Филатова, на долю медицинских услуг приходится около 82% мирового рынка здравоохранения, лекарственные средства занимают 10% оборота, инновации -5%, медицинская техника — 3%, образовательные услуги — 0,6%.

Приведем классификацию, данную Н. Г. Малаховой <*>.

---

<*> См.: Малахова Н.Г. Рынок услуг здравоохранения // Социологические исследования. — 1995. — № 12.

Рынок медицинских услуг классифицируется:

1. По экономическому назначению объектов рыночных отношений:

• рынок медицинских услуг;
• рынок лекарственных препаратов;
• рынок медицинского оборудования и техники;
• рынок научно-медицинских разработок;
• рынок труда медицинского персонала;
• рынок ценных бумаг, используемых здравоохранением.

2. По степени ограничения конкуренции:

• монополистический;
• свободный.

3. По отношению к закону:

• легальный;
• нелегальный.

4. По территориальному признаку:

• местный;
• региональный;
• общенациональный;
• международный.

5. По характеру оказываемых услуг (отраслевой):

• стоматологический;
• хирургический и т.д.

По мнению В. В. Власова, «...пациенты обычно не могут быть „хорошими“ потребителями, поскольку медицинская помощь слишком сложна для полной оценки ее качества и даже для оценки ее важности. Поэтому пациенты вынуждены доверять врачам. С другой стороны, влияния такого рода „потребителей“ на рынок медицинских услуг является почти непредсказуемым. Потребители создают спрос, которому врачи вынуждены подчиняться с большей или меньшей готовностью. Спрос на рынке медицинских услуг является специфическим. Сама формулировка: „спрос-рынок-услуги“ вызывает у одних людей раздражение, и они используют ее в искаженном виде („рынок здоровья“), а у других — надежду на то, что, как и в остальных сферах человеческой деятельности, невидимая рука рынка, конкуренция помогут создать порядок, наладить соотношение спроса и предложения и выжить лучшим» <*>.

---

<*> Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. — М., 2000.

Отличие рынка медицинских услуг от иных товарных рынков В.В. Власов видит в том, что «в условиях товарного рынка решение о том, где покупать товар, принимает покупатель. Покупатель знает достоинства товаров и их цену; покупатель платит полную цену товара и получает его целиком. В результате этого покупатель достигает удовлетворения своей потребности, за исключением тех случаев, когда, по тем или иным причинам, возникают частные проблемы с приобретенным товаром. Как само действо покупки, так и удовлетворенность или неудовлетворенность ее результатом является частным делом покупателя и продавца». Медицинская услуга как «продукт» не вполне определена и не всегда вполне определена по времени. В оказании медицинских услуг медицинские учреждения (отдельные врачи) занимают доминирующее положение, вплоть до того, что диктуют потребителю, какую помощь покупать. В первую очередь это объясняется тем, что для действий в области медицины нужны специальные знания, одних потребительских ценностей далеко недостаточно. Во вторую очередь это объясняется тем обстоятельством, что решения потребителем нередко принимаются в состоянии крайней нужды, когда нет возможности подумать, собрать дополнительную информацию, подождать, а, зачастую, не существует и возможности выбора <*>.

---

<*> Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. — М., 2000.

По мнению Н. Г. Шамшуриной, формирование рынка медицинских услуг является одним из элементов современных экономических отношений в социальном секторе народного хозяйства. Поэтому рынок услуг здравоохранения имеет ряд отличительных особенностей, знание которых создает более благоприятные условия для использования мер, оказывающих позитивное влияние на улучшение здоровья населения. Эти особенности заключаются в следующем:

• динамика спроса на медицинские услуги подвержена значительному влиянию временного (сезонного) фактора;
• территориальная сегментация зависит от структуры заболеваемости населения данного региона;
• скорость оборота капитала высока, производственный цикл, как правило, короткий (менее года), что влияет на циклические колебания спроса и предложения;
• период производства и потребления медицинских услуг совпадают во времени и пространстве, что обусловливает зависимость рыночной конъюнктуры от спроса на медицинские услуги, сложившегося на данный момент; сложна сама структура спроса на услуги здравоохранения, что связано необходимостью их индивидуализации;
• имеется возможность «форсирования» как предложения, так и спроса на дополнительные медицинские услуги, поскольку врач (производитель медицинских услуг желает предложить больше медицинских услуг, а пациент часто изъявляет желание потребить максимальный (медицински неоправданный) объем услуг;
• результат медицинской деятельности трудно выразить в стоимостной форме, что может привести к неэффективности рыночных отношений <*>.

---

<*> Шамшурина Н.Г. Развитие системы экономических отношений в здравоохранении, ориентированных на улучшение здоровья населения. Дисс. доктора экономических наук. — М., 2002.

Функционирование рынка медицинских услуг (как и любого другого рынка) предполагает наличие производителя услуги и ее потребителя.

В настоящее время разрешена сложившаяся на начальном этапе реформ парадоксальная ситуация, когда учреждения здравоохранения (производители медицинских услуг) не имели статуса самостоятельного юридического лица и попадали в разряд подзаконных организационно-правовых форм хозяйствования в виде «учреждения». Существовавшее правовое пространство, регулирующее отношения субъектов рынка, не предусматривало подобной формы хозяйствования. Именно поэтому медицинское учреждение должно было стремиться приобрести черты предприятия, что делало его положение в рыночных структурах юридически более определенным <*>.

---

<*> Кучеренко В.З., Корюкин В.Г., Морозов В.П. Организационно-правовые формы экономической деятельности учреждений здравоохранения. — Спб., 1994.

Экономическая и юридическая определенность в условиях рыночной экономики тесно связана с формой собственности и с организационно-правовой формой организации. Действующая законодательная база закладывают правовую основу демонополизации государственной системы здравоохранения и предопределяет возможность формирования и функционирования, наряду с государственным, муниципального и частного секторов здравоохранения. Плохо это или хорошо — проблема другой публикации. Вместе с тем, окончательная реализация предоставленных законодательством возможностей далека от завершения во всех субъектах Российской Федерации. Для медицинских организаций любой формы собственности во многих территориях РФ до сегодняшнего дня актуальными остаются такие проблемы как:

• получение лицензии на медицинскую деятельность и отдельные ее виды;
• выбор организационно-правовой формы хозяйствования;
• возможность образования юридического лица;
• необходимое для деятельности финансовое обеспечение из строго определенных источников (могут применяться различные, предусмотренные законом механизмы);
• участие в регулировании цен на медицинские услуги (через согласование медико-экономических стандартов);
• возможность оспаривать в суде установленные без его участия цены на оказываемые данным лечебным учреждением услуги;
• принятие решений по структурной реорганизации внутри учреждения, направленной на эффективное оказание медицинской помощи и повышающее его конкурентоспособность.

Принятый в 2006 г. Федеральный закон № 174-ФЗ от 3 ноября 2006 г. «Об автономных учреждениях», при всей своей прогрессивности, последним пунктом — предпоследней 20-й статьи не допускает изменение типа существующих государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. Кроме того, разделение полномочий между органами власти, в том числе и по вопросам здравоохранения, не в полной мере законодательно подкрепленное финансовым обеспечением, не способствует, а зачастую и дискредитируют сам принцип разграничения полномочий в том смысле, что субъекты управления наделены ответственностью, не подкрепленной реальными рычагами эту ответственность осуществлять.

До относительно недавнего времени организационно-экономическая сторона деятельности лечебных учреждений не являлась предметом пристального анализа. Отметим, что концептуальные исследования в этой области появились в период функционирования системы здравоохранения в условиях нового хозяйственного механизма. Уже в то время стала проявляться потребность в адаптации понятия «рыночные отношения» к деятельности медицинских организаций различных форм собственности. Многочисленные исследования организаторов здравоохранения и экономистов в 1990-е гг. касались различных отдельных аспектов данной проблемы <*> (финансово-экономические основы и экономические отношения в здравоохранении; отношения собственности и методология исследования стоимости и цены медицинских услуг; сущность рыночной конкуренции в медицине и разработка вариантов подхода к оценке стоимости медицинской помощи в стационарах с учетом квалификации персонала и тяжести состояния больных; определение значимости конкуренции и прибыльности в функционировании здравоохранения в условиях рынка — перечень некоторых из них).

---

<*> См. Закирова С.А. Отношения собственности в здравоохранении // Здравоохранение Российской Федерации. — 1994. — № 3; Закирова С.А. К методологии исследования стоимости и цены медицинских услуг // Здравоохранение Российской Федерации. — 1995. — № 3;

Закирова С.А. К сущности рыночной конкуренции в медицине // Здравоохранение Российской Федерации. — 1996. — № 2. Мартьянов И.Н. Здравоохранение в условиях рыночных отношений // Здравоохранение Российской Федерации. — 1993. — № 6. Григорьев Ф.Г. Актуальные вопросы функционирования здравоохранения в условиях рынка // Здравоохранение Российской Федерации. — 1993. — № 6; Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. — М., 2000.

Одной из важнейших проблем является экономическая эффективность деятельности медицинских организаций. По нашему мнению, как вариант может рассматриваться подход к оценкам этой деятельности, предлагаемый Ю. В. Шиленко с соавторами <*>.

---

<*> Здесь и далее при ссылке на Ю. В. Шиленко автор использует материалы, изложенные в книге: Голухов Г.Н., Акопян А.С., Шиленко Ю.В. Медико-социальный комплекс: здоровье, экономика, управление. — М., 2002.

При оценке эффективности экономической деятельности лечебных учреждений важен выбор системы показателей, используемых в качестве критериев диагностики экономического положения конкретных объектов исследования, необходимых, в частности, для анализа и оценки финансово-хозяйственного состояния лечебных учреждений. Практической медицине такая система крайне необходима потому, что в условиях рыночных отношений медицинским организациям приходится самостоятельно определять свою экономическую стратегию, адекватную складывающейся в каждый конкретный момент времени конъюнктуре рынка. Система показателей, характеризующих эффективность предпринимательской деятельности медицинских организаций, должна соответствовать следующим требованиям <*>:

---

<*> См. Голухов Г.Н., Акопян А.С., Шиленко Ю.В. Медико-социальный комплекс: здоровье, экономика, управление. — М., 2002.

• включать минимально-достаточные группы взаимосвязанных показателей, представляющих основные направления внутреннего и внешнего воздействия на конечный финансовый результат медицинской деятельности;
• содержать внутригрупповые показатели, количественно измеряемые и корреспондирующиеся с существующей на момент анализа системой учета;
• обеспечивать возможность получения количественных оценок степени достижения целей медицинской организации, используемых в дальнейшем в процессе подготовки предложений по внесению соответствующих корректив в ее экономическую стратегию.

Соответствующие этим требованиям факторы эффективности медицинской деятельности можно разделить, в соответствии с направлением воздействия на конечный финансовый результат в единой системе показателей, на внутренние и внешние. Каждая из этих групп факторов характеризуется собственной совокупностью специфических признаков. На наш взгляд, возможно, придерживаясь принципов классификации, предлагаемой Ю. В. Шиленко с соавторами, уточнить указанные выше факторы.

К внутренним факторам, воздействующим на конечные результаты медицинской деятельности, относятся:

1. Положение на рынке:

• объем реализации медицинских услуг;
• доля, занимаемая медицинским учреждением в профильном сегменте регионального рынка;
• число постоянных клиентов;
• уровень цен и тарифов на услуги по сравнению с конкурентами, когда у медицинского учреждения существует возможность участвовать в тарификации или устанавливать тарифы самостоятельно.

2. Предоставление услуг:

• объем реализации медицинских услуг;
• качество услуг;
• эффективность использования материальных, финансовых и трудовых ресурсов.

3. Научно-технический уровень используемых технологий:

• доля оборудования, отвечающего мировым стандартам;
• количество используемых лечебных методик, соответствующих уровню развитых стран.

4. Состояние финансов:

• отношение балансовой или чистой прибыли к собственному капиталу;
• рентабельность предоставления услуг;
• коэффициент оборачиваемости собственного капитала;
• коэффициент оборачиваемости оборотного капитала;
• коэффициент покрытия краткосрочной задолженности ликвидными средствами;
• коэффициент ликвидности оборотных активов;
• соотношение дебиторской и кредиторской задолженностей;
• доля собственного капитала в активах;
• отношение долгосрочной задолженности к собственному капиталу;
• оборачиваемость материальных запасов.

5. Характеристика кадрового потенциала:

• численность персонала по группам (врач, средний медицинский работник, младший медицинский работник);
• медицинский стаж работников;
• тарифный разряд работников;
• коэффициент выбытия;
• коэффициент приема на работу;
• коэффициент стабильности кадров.

Внешние факторы, влияющие на эффективность функционирования медицинской организации, включают <*>:

---

<*> См. Голухов Г.Н., Акопян А.С., Шиленко Ю.В. Медико-социальный комплекс: здоровье, экономика, управление. М., 2002.

1. Рыночные возможности:

• емкость рынка медицинских услуг на момент анализа;
• кратко-, средне- и долгосрочный прогнозы емкости рынка медицинских услуг;
• доля рынка, приходящаяся на основных конкурентов (для крупных медицинских клиник).

2. Конъюнктура регионального рынка медицинских услуг:

• конъюнктура рынка на момент анализа;
• прогноз конъюнктуры рынка.

В системе показателей экономической эффективности медицинской деятельности важное место занимает себестоимость медицинской услуги, которая складывается из следующих видов затрат:

• заработная плата основного медицинского персонала (врачей, медсестер, лаборантов, санитарок) с учетом фактически отработанного времени и нормативов затрат труда;
• заработная плата обеспечивающего персонала (административно-хозяйственных и инженерно-технических работников), определяемой по установленному нормативу;
• начисления на заработную плату всех категорий работников;
• прямые затраты на материалы, препараты, медикаменты, реактивы и другие расходные средства, учитываемые по факту расхода;
• амортизационные отчисления на восстановление зданий, сооружений, механизмов, медицинского и другого оборудования, инвентаря в соответствии с принятыми нормами амортизации;
• расходы на оплату коммунальных услуг, канцтоваров и т.п.

Главным показателем экономической эффективности работы бюджетных медицинских организаций является отношение совокупных затрат к количеству пролеченных больных, т.е. среднее значение себестоимости обслуживания одного пациента.

Сопоставляя полученные результаты с понесенными затратами, можно получить характеристику эффективности использования хозяйствующим субъектом имеющихся в его распоряжении ресурсов.

Взаимодействие медицинского учреждения со страховыми медицинскими организациями в системе обязательного медицинского страхования в определенной степени следует отнести к предпринимательской деятельности. Главным результатом предпринимательской деятельности, в том числе и в здравоохранении, является прибыль. Таким образом, одним из критериев оценки экономической деятельности медицинских учреждений в современных условиях следует считать рентабельность — как частное от деления суммы прибыли на себестоимость оказанных организацией услуг. Обычно в каждом таком случае речь идет о чистой прибыли, т.е. о прибыли, остающейся после уплаты налогов и других обязательных платежей, хотя углубленный экономический анализ предполагает изучение отдельных слагаемых прибыли от основной деятельности, от внереализационных операций и балансовой прибыли в целом. Такой подход особенно актуален, поскольку в последнее время широкое распространение получила практика декларирования значительной части прибыли от основной деятельности как прибыли, полученной в результате внереализационных операций.

Н. Г. Шамшурина обращается к понятию «общественная эффективность деятельности лечебно-профилактических учреждений» <*> и связывает эффективность со степенью социальной защищенности пациента, доступностью медицинской помощи улучшением здоровья населения, в сопоставлении с затратами на эти цели, считая, что прибыль может образовываться только при деятельности в системе добровольного медицинского страхования и при оказании платных услуг. Вместе с тем она считает, что «условием финансовой устойчивости является самоокупаемость лечебно-профилактических учреждений, которую можно планировать, определяя порог рентабельности, или, иначе, количество медицинских услуг, реализовав которые, можно окупить затраты. Такой расчет можно проводить как для лечебно-профилактических учреждений в целом, так и вычленив отдельно платную медицинскую помощь. Обоснованные расчеты тарифов и цен на медицинские услуги также являются предпосылкой финансового благополучия лечебно-профилактических учреждений. Цена должна отражать условия внешней среды, затраты лечебного учреждения, включать прибыль (как источник денежных средств на будущее развитие лечебно-профилактических учреждений), индексироваться в условиях инфляции».

---

<*> Шамшурина Н.Г. Развитие системы экономических отношений в здравоохранении, ориентированных на улучшение здоровья населения: Дисс. доктора экономических наук. — М., 2002.

Различный подход исследователей к определению рассматриваемых понятий, по нашему мнению, свидетельствует о существенных противоречиях, характеризующих современные взгляды на социально-экономические аспекты институциональных перемен в российском здравоохранении. Эти противоречия вполне объяснимы, так как являются «зеркальным» отражением процессов, институциональных перемен в здравоохранении.

Ю. В. Шиленко считает, что важную информацию для экономического анализа предоставляет расчет производительности труда работников медицинской организации. Для анализа эффективности трудовых затрат в сфере здравоохранения предлагается также использовать показатель чистой продукции, т.е. стоимость оказанных услуг (выполненных работ) без учета стоимости материальных затрат.

Существует мнение, что включение в формулу расчета производительности труда показателя общего объема выручки неизбежно будет стимулировать увеличение материальных затрат. Но, как показывает практика, для этих опасений нет реальных оснований. Дело в том, что на рынке медицинских услуг уже давно сложилась четкая и устойчивая тенденция: чем выше цена, тем выше качество лечения.

До недавнего времени, по мнению Ю. В. Шиленко, для здравоохранения было нехарактерно использование в процессе экономического анализа показателя фондоотдачи в стоимостном выражении, тогда как в натуральном выражении этот показатель всегда широко применялся при определении числа посещений больных, количества пролеченных пациентов. Потребность в анализе натуральных форм показателя фондоотдачи сохраняется, естественно, и сегодня, так как на их основе формируется представление о размере материальных затрат на единицу полученного результата — одного пролеченного больного, но приоритет теперь принадлежит стоимости основных средств — важнейшему показателю технической оснащенности медицинских организаций, а в итоге — и качества оказываемых ими услуг. Применение в медицинских организациях стоимостного показателя фондоотдачи, рассчитываемого как отношение объема выручки за оказанные услуги к стоимости основных средств, способствует пониманию экономической эффективности их использования и дает достоверную информацию для принятия управленческих решений, направленных на повышение доходности организации. Существенно дополнить проводимый анализ может замена числителя на тот или иной показатель, характеризующий величину прибыли.

Тем не менее, в российском здравоохранении по-прежнему отдается предпочтение затратному методу анализа эффективности использования основных средств.

«К наиболее серьезным проблемам, связанным с обеспечением корректности выводов, получаемых в процессе анализа экономической эффективности медико-производственной и финансово-хозяйственной деятельности медицинских организаций, относится учет темпов инфляции в стране. В целях компенсации влияния этого фактора на адекватность результатов проводимого исследования рекомендуется ориентироваться на сопоставимые цены, на медицинские услуги (работы) и другие стоимостные показатели, выраженные в какой-либо достаточно устойчивой валюте» <*>.

---

<*> См. Голухов Г.Н., Акопян А.С., Шиленко Ю.В. Медико-социальный комплекс: здоровье, экономика, управление. — М., 2002. С. 115.

По мнению И. М. Шеймана, экономическая эффективность деятельности медицинской организации, уровень качества и доступность медицинской помощи для населения во многом зависят от рационального соотношения хозяйственной самостоятельности и ответственности этой организации за выполнение задач, ради которых она создана <*>. В этой связи важное значение приобретают признаки, определяющие понятия о государственном и частном секторах здравоохранения.

---

<*> Экономика здравоохранения: Учебное пособие / Под ред. И. М. Шеймана. — М., 2001.

Государственный и частный секторы здравоохранения формируются по двум признакам: по источнику финансирования и по доминирующей форме собственности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь. Структура финансирования медицинской помощи может складываться из государственных (общественных, корпоративных) и частных источников. Но и медицинская помощь может оказываться в медицинских организациях, представляющих собой различную форму собственности. Возникает несколько вариантов соотношения государственного (муниципального) и частного секторов в финансировании и оказании медицинской помощи (табл. 1).

Форма собственности лечебного учреждения,	Финансирование медицинской помощи
где оказывается медицинская помощь	Государственное (муниципальное)	Частное
Государственная (муниципальная)	(1) Финансирование из государственных (муниципальных) источников учреждений государственной (муниципальной) собственности, в том числе и по программам ОМС	(3) Платные услуги в государственных (муниципальных) ЛПУ, в том числе и по программам ДМС
Частная	(2) Государственное (муниципальное) финансирование услуг, оказываемых в частных ЛПУ, в том числе, и по программам ОМС	(4) Платные услуги в частных ЛПУ, в том числе и по программам ДМС

Отметим, что варианты (1) и (2) являются бесплатными для пациентов, в то время как варианты (3) и (4) — платными. При этом форма собственности лечебного учреждения не имеет значения. Таким образом, государственное (муниципальное) финансирование может не совпадать с государственным (муниципальным) оказанием медицинской помощи, равно как частное финансирование — с частным оказанием медицинской помощи. Поиск баланса в государственном и частном финансировании и в оказании медицинской помощи является одной из серьезных задач в экономической деятельности здравоохранения.

Рыночные отношения, утвердившиеся в обществе, безусловно, будут оказывать воздействие на развитие здравоохранения, а государственное регулирование рыночных отношений будет заключаться в сохранении и поддержании конкурентной среды <*>. В этой связи, на наш взгляд, спорным является категорическое отрицание Е.Н. и Н. А. Репиными необходимости государственного вмешательства в регулирование рыночных отношений в здравоохранении <**>. Любое цивилизованное государство несет ответственность за состояние здоровья и санитарное благополучие своих граждан, ибо, состояние здоровья населения является вопросом национальной безопасности страны.

---

<*> Малахова Н.Г. Рынок услуг здравоохранения // Социологические исследования. — 1995. — № 12. — С. 115-118.

<**> Репин Е.Н., Репина Н.А. От социалистического здравоохранения к «страховому» тупику // Здравоохранение Российской Федерации. — 1996. — № 1 — С. 15-18.

Организационно-экономические преобразования, произошедшие вследствие реформирования здравоохранения за последнее годы (1991-2008) можно представить исходя из изменений критериев, характеризующих системы здравоохранения (табл. 2).

Критерии, характеризующие систему здравоохранения

N	Критерий	Государственная система здравоохранения (до 1991 г.)	Система здравоохранения в РФ (2008 г.)
1.	Объем государственных гарантий	100% охват населения бесплатной медицинской помощью. Объем, ассортимент услуг и их технологический уровень определяется государством	100% охват населения всеми видами бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных ЛПУ (согласно Конституции). Лицензирование медицинских организаций
2.	Источник финансирования услуг	Государственный бюджет	Обязательные отчисления организаций за работающих, обязательные отчисления из бюджетов субъектов Российской Федерации за неработающих. Добровольные отчисления по ДМС, платные услуги в основном с целью дофинансирования «бесплатной» помощи
3.	Заказчик, его статус	Государство	Органы государственной власти — для государственных медицинских организаций, органы муниципальной власти — для муниципальных медицинских организаций
4.	Исполнитель, его статус	Государственные медицинские организации	Государственные, муниципальные, частные медицинские организации
5.	Характер взаимодействия заказчика и исполнителя	Приказ	Несбалансированное сочетание элементов государственного и рыночного регулирования
6.	Схема государственного управления	Прямое управление всеми структурами здравоохранения, полное государственное обеспечение	Разграничение полномочий по управлению государственными и муниципальными медицинскими организациями между федеральными, региональными и муниципальными органами власти
7.	Роль государственных органов	Организация работы всех структур. Полная ответственность за производство услуг и обслуживание населения	Для гос. органов управления — прямое управление федеральными и региональными (субъекта Федерации) медицинскими организациями, частичный контроль финансовой системы ОМС. Для фондов медицинского страхования — контроль деятельности страховых компаний в пределах ОМС. Для муниципальных органов — управление муниципальными медицинскими организациями. Для ДМС орган управления не определен
8.	Схема финансирования услуг	Госбюджет. Орган управления здравоохранением. Медицинская организация (по смете расходов)	Для программ ОМС: работодатель + бюджет Фонд ОМС страховая компания медицинская организация. Для бюджетных организаций: бюджет государственный (муниципальный) орган управления медицинская организация. Для программ ДМС: гражданин страховая компания медицинская организация или предприятие страховая компания медицинская организация. Для платных услуг и доплат: гражданин (предприятие) медицинская организация
9.	Структуры, обеспечивающие права пациентов	Органы государственного управления	Частично органы государственного управления, частично страховые компании
10.	Структуры, обеспечивающие права производителей	Органы государственного управления. Профсоюзы	Органы государственного управления. Профсоюзы. Медицинские ассоциации

---