Статья: Эффективность нормы времени, отведенной на прием пациента: взгляд медицинского работника

(Харитонова М.В.)

(«Медицинское право: теория и практика», 2024, № 1-2)

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Норма времени, отведенная на прием пациента врачом, — одна из составляющих, влияющих на качество оказания медицинской помощи пациентам, эффективность работы медицинского работника. Утвержденные Министерством здравоохранения России нормативы на прием пациента вызывают недовольство медицинских работников. В статье приведены основные аргументы российских и зарубежных медицинских специалистов касательно необходимости изменения времени, отводимого на врачебную консультацию, сформулированы рекомендации по изменению данного положения.

Ключевые слова: норма времени, приказы Министерства здравоохранения РФ, Кодекс профессиональной этики врача, качество медицинской услуги.

THE EFFECTIVENESS OF THE STANDARD TIME ALLOTTED FOR THE PATIENT'S APPOINTMENT: THE VIEW OF A MEDICAL PROFESSIONAL

M.V. Kharitonova

Kharitonova Maria Vladimirovna — dermatovenerologist of the FGBU State Scientific Center for Dermatovenereology and Cosmetology Clinical Diagnostic Center of the Ministry of health of the Russian Federation, Moscow; 1st year student of the Master's degree «Lawyer in Healthcare» of the Faculty of Law N.I. Lobachevsky National Research: State University of Nizhny Novgorod, Candidate of Medical Sciences, Moscow.

The author declares that there is no conflict of interest.

The amount of time allotted for a doctor's appointment with a patient is one of the components that influences the quality of medical care for patients and the efficiency of the medical worker. The standards for patient admissions approved by the Russian Ministry of Health cause dissatisfaction among medical workers. The article presents the main arguments of Russian and foreign medical specialists regarding the need to change the time allocated for medical consultation, and recommendations are formulated for changing this situation.

Keywords: time standards, orders from the Ministry of health of the Russian Federation, The Code of Professional Ethics of Doctors, quality of medical service.

«Врач обязан оказать качественную, эффективную и безопасную медицинскую помощь. Он обязан учитывать преимущества, недостатки и последствия различных диагностических и лечебных методов...» — гласит статья 3 Кодекса профессиональной этики врача Российской Федерации от 5 октября 2012 года <1>.

---

<1> Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации (принят Первым национальным съездом врачей РФ 05.10.2012) // URL: https://base.garant.ru/70408516/ (дата обращения: 29.11.2023).

Вся философия формирования личностных качеств врача направлена на укрепление и развитие внутренней потребности оказывать помощь нуждающимся на максимуме своих профессиональных возможностей, однако современные реалии, к сожалению, сужают лечебные задачи до уровня медицинского тайм-менеджера.

Данные опроса, проведенного при помощи мобильного приложения «Справочник врача», в котором приняли участие 8,3 тысячи респондентов из 85 регионов, показывают, что более 60% медицинских работников в России считают, что предложенные нормативы по времени приема у терапевта и педиатра недостаточны, чтобы провести полноценный осмотр.

Лидерами, проголосовавшими за увеличение времени приема с 15 до 30 минут для участковых терапевтов, стали такие регионы, как Воронежская область (85% голосов), Республики Мордовия (79%), Карелия (78%), Удмуртия (75%), Тверская область (74%). В Москве в пользу увеличенных временных нормативов склоняются 65% опрошенных, в Санкт-Петербурге — 60%, в Московской области — 61% <2>.

---

<2> Врачи считают, что на прием пациента требуется от 15 до 30 минут // URL: https://medvestnik.ru/content/news/Bolee-60-rossiiskih-medrabotnikov-polagaut-chto-na-priem-pacienta-terapevtu-i-pediatru-trebuetsya-ot-15-do-30-minut.html?ysclid=lpk2jad2iv46404000 (дата обращения: 29.11.2023).

В Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.06.2015 № 290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача — акушера-гинеколога» на прием пациента отводится 15 минут для участковых врачей: педиатра и терапевта, 14 минут — врачом-офтальмологом, 16 минут — врачом-отоларингологом и 22 минуты — врачом — акушером-гинекологом. Норма времени на повторное посещение врача-специалиста одним пациентом сокращается на 20 — 30% времени, при профилактическом осмотре на 30 — 40% от основной нормы. Также данным Приказом определены корректирующие коэффициенты «+/-» 0,05 <3>.

---

<3> Приказ Министерства здравоохранения РФ от 02.06.2015 № 290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача — акушера-гинеколога» // URL: https://base.garant.ru/71169514/ (дата обращения: 29.11.2023).

С учетом оснащения рабочих мест компьютерной и организационной техникой затраты врача на оформление медицинской документации, предполагается, не должны превышать 35% времени, отведенного на прием пациента.

В Приказах Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.12.2016 № 973н <4> и от 06.08.2020 № 810н <5> установлены нормы времени в интервале от 19 до 44 минут для ряда других врачей-специалистов: врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача — стоматолога-терапевта, врача-гематолога, врача-инфекциониста, врача-онколога, врача-пульмонолога, врача-фтизиатра, врача-хирурга.

---

<4> Приказ Минздрава России от 19.12.2016 № 973н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача — стоматолога-терапевта» (зарегистрирован в Минюсте России 13.01.2017 № 45216) // Российская газета. № 12. 20.01.2017.

<5> Приказ Минздрава России от 06.08.2020 № 810н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-гематолога, врача-инфекциониста, врача-онколога, врача-пульмонолога, врача-фтизиатра, врача-хирурга» (зарегистрирован в Минюсте РФ 28 октября 2020 г. № 60618) // URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202010290046 (дата обращения: 29.11.2023).

Вместе с тем конкретные медицинские организации могут использовать в работе как типовые нормы, так и разрабатывать свой локальный хронометраж.

Важно отметить, что врачебный прием имеет условную структуру, включает в себя следующие этапы: сбор анамнестических данных, осмотр, проведение диагностических манипуляций по необходимости, формирование рекомендаций с последующими разъяснениями для пациента и параллельным оформлением медицинской документации <6>. Однако предлагаемые временные лимиты не позволяют соблюсти необходимую для клинического осмысления этапность и подталкивают к поспешным врачебным умозаключениям.

---

<6> Котелевец С.М. Пропедевтика внутренних болезней: Учебно-методическое пособие. Черкесск: БИЦ СКГА, 2022. 68 с.

В единой медицинской информационно-аналитической системе (ЕМИАС) города Москвы предлагаются следующие временные интервалы для самостоятельной записи пациента к врачам первой линии: на прием участкового терапевта отводится 10 минут, врача-оториноларинголога — 10 минут, врача — акушера-гинеколога — 15 минут и врача-офтальмолога — 10 минут.

Особенности пациентов, связанные как с соматическим статусом, так и с его когнитивными возможностями воспринимать и излагать информацию, ведут к тому, что врачи зачастую не укладываются в отведенный временной интервал. Это, в свою очередь, приводит к конфликтным ситуациям: одни не довольны тем, что прием осуществляется с опозданием, другие — что врач не вникает в суть проблемы, а медицинские работники — отсутствием возможности полноценного осмысления и выработки диагностико-терапевтической стратегии. Объем жалоб пациентов на несвоевременный прием в последнее время увеличился в общей массе претензий, предъявляемых получателями медицинских услуг <7>.

---

<7> Составлен рейтинг жалоб пациентов на поликлиники: лидируют сроки ожидания // URL: https://www.mk.ru/social/health/2017/06/05/sostavlen-reyting-zhalob-pacientov-na-polikliniki-lidiruyu-sroki-ozhidaniya.html (дата обращения: 29.11.2023).

Разъяснения Министерства здравоохранения Российской Федерации в лице пресс-секретаря ведомства Олега Салагая гласят, что указанные нормы времени адресованы не работникам практического звена, а организаторам здравоохранения. Практикующий врач должен принимать пациента ровно столько, сколько необходимо с учетом состояния здоровья пациента, находящегося на приеме <8>. Однако организаторы здравоохранения берут эти нормы за основу, делая тем самым их обязательными при организации работы: расчете норм нагрузки врача, установлении нормативов записи и приема пациентов за смену.

---

<8> Минздрав России: врач должен принимать пациента столько, сколько необходимо с учетом состояния его здоровья // URL: https://medvestnik.ru/content/news/Minzdrav-Rossii-Vrach-doljen-prinimat-pacienta-stolko-skolko-neobhodimo-s-uchetom-sostoyaniya-ego-zdorovya.html?ysclid=lpk39y41wh749281290 (дата обращения: 29.11.2023).

Результаты исследования работы врачей первичной медицинской помощи в Австралии, Канаде, Франции, Германии, Нидерландах, Новой Зеландии, Норвегии, Швеции, Великобритании и США свидетельствуют о том, что треть медицинских специалистов не удовлетворены количеством времени, выделенным на прием пациента <9>. Согласно данным систематического обзора за период 1946 — 2016 годы по 67 странам с аналитическим охватом 28 570 712 консультаций, где средняя продолжительность приема варьировалась от 48 секунд в Бангладеш до 22,5 минут в Швеции, было выявлено, что:

• сокращение времени приема негативно отражается на качестве оказываемой медицинской помощи;
• недостаток времени, отведенного на консультацию одного пациента, — ключевой сдерживающий фактор для оказания экспертной общей врачебной помощи;
• малая продолжительность консультаций приводит к избыточному применению пациентами лекарственных средств и злоупотреблению антибиотиками, а также к недостаточно эффективной коммуникации врача и пациента;
• имеется прямая зависимость между сокращением времени приема и выгоранием врачей, сопряженным с недостатком профессиональной реализации: врачи чувствуют себя менее эффективными и менее компетентными, занимаясь сложными коморбидными пациентами в рамках недостаточного временного интервала;
• взаимосвязь между средней продолжительностью консультации и государственными расходами на здравоохранение на душу населения подтверждает, что более короткие консультации являются индикатором финансового неблагополучия в этой сфере;
• имеется корреляция между более длительными консультациями в первичном звене и меньшим количеством госпитализаций. Это подтверждает вывод о том, что развитая поликлиническая медицинская помощь может уменьшить количество госпитализаций по поводу заболеваний, требующих внимательного амбулаторного наблюдения;
• наблюдается отсутствие связи между продолжительностью консультаций и количеством направлений на дополнительные исследования, что дополнительно подтверждает вывод в том, что более длительные консультации не приводят к увеличению числа дополнительных анализов.

---

<9> Ирвинг Г., Невес А.Л., Дамбха-Миллер Х., Ойши А., Тагашира Х., Верхо А., Холден Дж. Продолжительность приема у врачей первичной медицинской помощи в мире: систематический обзор по 67 странам // Московская медицина. 2020. № 1 (35). С. 90 — 96.

Установленных временных рамок на прием пациента врачом, как уже отмечалось, явно недостаточно, следовательно, их необходимо увеличить. Данная мера позволит минимизировать частоту скандалов и жалоб со стороны пациентов, требующих принять их строго согласно временной записи, что в существующих условиях сделать весьма проблематично, а также снизить уровень стресса медицинских работников. Это, в свою очередь, поможет сохранить врачебные кадры ввиду уменьшения коэффициента профессионального выгорания и повышения уровня условий труда медицинских работников.

Для врачей первой линии амбулаторно-поликлинического приема минимальный временной лимит для медицинской консультации должен быть заложен от 30 минут на пациента. Для врачей второй линии: врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача — стоматолога-терапевта, врача-гематолога, врача-инфекциониста, врача-онколога, врача-пульмонолога, врача-дерматовенеролога, врача-фтизиатра, врача-хирурга и других врачей узкопрофильных специальностей варьироваться от 45 до 60 минут в зависимости от специальности. Поскольку данный вопрос уже урегулирован нормами права, следует внести вышеприведенные корректировки, касающиеся временных нормативов, отведенных на прием пациента, в действующие Приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.06.2015 № 290н, от 19.12.2016 № 973н и от 06.08.2020 № 810н.

Учитывая тот факт, что увеличение времени врачебного приема приведет к уменьшению пропускной способности медицинских организаций и, как следствие, увеличению длительности ожидания пациентами медицинской помощи, считаем необходимым предусмотреть введение дополнительных ставок врачей-специалистов, а также уменьшение размеров врачебных участков для терапевтов. Это позволит устранить существующие риски, обеспечив при этом качество медицинской помощи.

Вместе с тем необходимо создать условия для формирования общественного тренда, пропагандирующего культуру посещения медицинских организаций, в частности:

1. отказа от ситуаций, когда в рамках одного визита и одной нормы времени перед врачом ставится пять и выше задач одним пациентом. Напомним, что каждая в отдельности клиническая жалоба требует: сбора анамнеза, осмотра, проведения диагностических манипуляций по необходимости, формирования рекомендаций с последующими разъяснениями для пациента и оформления медицинской документации;

2. отказа от ситуаций, когда пациентом предоставляется чрезмерно большой объем неактуальных результатов исследований за прошлые года в сочетании с настоятельным и безапелляционным требованием их внимательного изучения, что в итоге неизбежно приводит к затрачиванию двух-трех норм времени врачебного приема на одного пациента и, как следствие, к существенной задержке приема всех последующих пациентов.

Создание инфоповодов, социальных роликов, информационных материалов с широким охватом на различных медийных площадках, иллюстрирующих основное содержание работы врача и ожидаемую норму поведения пациента, позволило бы сформировать наиболее эффективную модель взаимодействия между врачом и пациентом с целью рационализации драгоценных минут, отводимых на врачебный прием.

В заключение хотелось бы отметить, что лица, оказывающие социальные услуги, например работники многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг по принципу «единого окна», как, впрочем, и операционисты банков, не имеют временного регламента и могут уделять то количество времени клиенту, которое адекватно требуется для решения поступившего запроса, а ведь данные специалисты не несут ответственности за жизни и здоровье людей. В случае высокой загруженности МФЦ принимается решение об увеличении количества окон обслуживания, а не о сокращении времени на одного клиента. К сожалению, один из законов диалектики работает не всегда: количество принятых за смену пациентов не способствует повышению качества оказанной им медицинской помощи.

Подписано в печать

28.01.2024

---