Статья. «Эффективность менеджмента ресурсов и конкурсная система размещения государственных и муниципальных заказов в здравоохранении»

(Д. В. Пивень, П. Е. Дудин)

(«Менеджер здравоохранения», 2006, № 6)

«Менеджер здравоохранения», 2006, № 6

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕНЕДЖМЕНТА РЕСУРСОВ И КОНКУРСНАЯ СИСТЕМА РАЗМЕЩЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ ЗАКАЗОВ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Проблема рационального использования ресурсов является одной из наиболее актуальных для российского здравоохранения. Именно с этой проблемой связано большинство задач, ежедневно решаемых организаторами здравоохранения различного уровня. Между тем традиционное понятие «рациональное использование ресурсов», на наш взгляд, является достаточно узким и не отражает всего многообразия вопросов, на которые приходится отвечать руководителям регионального и муниципального уровня. Во-первых, управление ресурсами в здравоохранении необходимо рассматривать как неотъемлемую часть управления качеством медицинской помощи. Во-вторых, управление ресурсами начинается не тогда, когда данные ресурсы уже поступили в медицинское учреждение, а на этапах их планирования и приобретения. В-третьих, целесообразно определить индикаторы эффективного менеджмента ресурсов. И, наконец, в-четвертых, на основе указанных индикаторов необходимо выявить зоны неэффективности в управлении ресурсами и наметить пути их преодоления.

В данной статье мы рассмотрим несколько вопросов, связанных с менеджментом финансовых и материально-технических ресурсов. Со своей стороны в качестве индикаторов эффективного менеджмента данных ресурсов считаем целесообразным предложить следующие:

• достаточные объемы выделяемых финансовых средств, необходимых для решения конкретных задач;
• своевременное поступление финансовых средств;
• оптимальная по структуре, качеству и эффективности продукция или услуги, закупаемые для нужд муниципального и государственного здравоохранения;
• своевременное поступление приобретаемой продукции и услуг;
• рациональное использование приобретенной продукции;
• высокая медицинская и экономическая эффективность от использования полученных ресурсов или приобретенных услуг.

Теперь на основе предложенных индикаторов постараемся проанализировать эффективность менеджмента ресурсов здравоохранения на региональном и муниципальном уровне. Предвидим возражения, что в каждом регионе или муниципальном образовании есть свои особенности, да и профессиональный уровень управленцев весьма существенно отличается друг от друга, следовательно, и анализ эффективности должен быть привязан к конкретной территории. Совершенно с этим согласны, однако необходимо учесть, что в рамках единой системы здравоохранения страны менеджмент ресурсов имеет общие правила, а соответственно есть не только типичные достоинства, но и типичные проблемы, требующие своего решения. Указанные правила во многом определяются федеральным и региональным законодательством, регламентирующим размещение заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд. Попробуем соотнести предложенные выше индикаторы с данными правилами.

Итак, первый индикатор — достаточные объемы финансовых средств, необходимых для решения конкретных задач здравоохранения в муниципалитете или регионе. Ключевые слова здесь — «достаточные» и «конкретных задач». Как известно, с финансовыми ресурсами всегда сложно. При этом достаточность указанных ресурсов зависит не только от их фактического наличия у финансирующей стороны, но и во многом определятся умением организаторов здравоохранения обосновать поставленные задачи, требующие финансирования. Итоговым документом, отражающим эффективность менеджмента ресурсов на данном этапе, является бюджет, который и определяет степень соответствия потребностей для решения поставленных задач и выделенных на эти цели ресурсов. С точки зрения менеджмента финансовых ресурсов, в государственном и муниципальном здравоохранении процесс формирования бюджета, безусловно, является важнейшим этапом, во многом определяющим эффективность дальнейшей работы.

Однако не стоит забывать, что процесс формирования бюджета — это достаточно традиционная, во многом рутинная деятельность, единственным значительным изменением которой в постсоветский период стала децентрализация финансирования отрасли. При этом ориентация на валовые показатели — количество койко-дней и количество посещений — нисколько не уменьшилась. Именно поэтому менеджмент ресурсов предполагает и наличие других индикаторов. В противном случае все сводилось бы к одной примитивной формуле: «много дали — хорошо, мало дали — плохо». Тем более давно известно, что в мире нет ни одной страны, где бы потребности здравоохранения удовлетворялись в полном объеме.

Теперь остановимся на втором индикаторе — своевременном поступлении финансовых средств. В настоящее время одним из основных факторов, влияющих на своевременное поступление финансов, является система конкурсного размещения государственных (муниципальных) заказов для нужд здравоохранения. Нам кажется, что настало время подробно рассмотреть роль конкурсной системы обеспечения отрасли ресурсами, так как именно данная система во многом определяет эффективность, а равно и неэффективность менеджмента ресурсов в здравоохранении.

Как уже было отмечено, управление ресурсами на этапе их приобретения, в системе оказания медицинской помощи во многом определяется федеральным и региональным законодательством. В данном случае мы остановимся на федеральном законодательстве, так как в действующих правовых условиях возможности регионального законотворчества весьма ограничены, в связи с чем большинство региональных законов только дублируют федеральные.

В первую очередь необходимо обратить внимание на то, что установленные законодательством нормы являются едиными и распространяются не только на здравоохранение, но и на все другие отрасли, финансируемые из бюджетов различных уровней. В то же время трудно предположить, что введение унифицированной системы обеспечения продукцией и услугами различных отраслей без учета их специфики может иметь только положительное значение для качественного менеджмента ресурсов. Постараемся оценить роль конкурсной системы обеспечения ресурсами, используя указанные выше индикаторы.

Как известно, любые государственные контракты могут быть заключены, а следовательно, и профинансированы только тогда, когда проведены соответствующие конкурсы. Пункт 2 статьи 1 Федерального закона № 94-ФЗ от 21.07.2005 «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» (далее Федеральный закон № 94-ФЗ) гласит: «Настоящий Федеральный закон применяется в случаях размещения заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных или муниципальных нужд, за исключением случаев, если такие товары, работы, услуги поставляются, выполняются, оказываются на сумму, превышающую установленный Центральным банком Российской Федерации предельный размер расчетов наличными деньгами в Российской Федерации между юридическими лицами по одной сделке». Иными словами, более чем в 90% случаев приобретения каких-либо ресурсов или услуг необходимо проводить котировку цен, конкурсы или аукционы.

Также в Федеральном законе № 94-ФЗ отмечено: «Настоящий Федеральный закон... устанавливает единый порядок размещения заказов в целях обеспечения единства экономического пространства на территории Российской Федерации при размещении заказов, эффективного использования средств бюджетов и внебюджетных источников финансирования,... совершенствования деятельности органов государственной власти и органов местного самоуправления в сфере размещения заказов, обеспечения гласности и прозрачности размещения заказов, предотвращения коррупции и других злоупотреблений в сфере размещения заказов».

Таким образом, формально работа по достижению указанных целей должна способствовать эффективному менеджменту ресурсов в здравоохранении. В свою очередь основной целью данного менеджмента является обеспечение населения качественной и доступной медицинской помощью.

Как правило, одним из главных аргументов в пользу действующей системы конкурсного приобретения является экономия финансовых средств, достигаемая за счет снижения цен при конкурсном отборе. Данный довод, безусловно, важен, но и не является бесспорным. Думаем, что экономическая эффективность конкурсных торгов в здравоохранении должна стать темой отдельных исследований, и в данной статье мы на ней останавливаться не будем.

Остановимся только на некоторых проблемах, с которыми сталкиваются организаторы здравоохранения при решении вопросов ресурсного обеспечения через систему конкурсных торгов.

Одним из важных вопросов является состав конкурсной комиссии, а также орган, при котором она создана. Это во многом определяет компетентность и оперативность ее работы. В современных условиях распространены 2 варианта. Первый, когда конкурсные комиссии создаются при муниципальных или региональных органах управления здравоохранением. Второй, когда указанные комиссии создаются при соответствующих органах исполнительной власти как единые структуры, занимающиеся вопросами размещения государственных (муниципальных) заказов не только для здравоохранения, но и для других отраслей. И в первом, а особенно во втором случае в состав комиссии вводятся не только представители здравоохранения, но и представители различных структурных подразделений исполнительных органов власти — комитетов по экономике, финансам, а также представители контролирующих структур, например, антимонопольных комитетов. Иными словами, значительно расширяется круг лиц, которые не являются специалистами в области оказания медицинской помощи, но в силу своих должностных полномочий обязаны участвовать в решении специальных медицинских вопросов. Официальная мотивация для чего это делается — обеспечение прозрачности. Едва ли участие некомпетентных людей оптимизирует работу конкурсных комиссий.

Довольно много примеров малоэффективной работы конкурсных комиссий связано и с приобретением медицинского оборудования. Как правило, решение вопросов о его приобретении не является задачей, требующей чрезвычайной срочности. Вполне логично, что оснащение лечебно-профилактических учреждений медицинской техникой должно быть заранее тщательно продумано и спланировано. Нередко под предусмотренное в бюджете финансирование в течение года на конкурсной основе покупается часть оборудования для крупной муниципальной или региональной клиники. На будущий год вновь выделяются ресурсы для дооснащения указанной клиники. И в данном случае вместо того, чтобы докупить медицинскую технику у прежнего поставщика, в соответствии с Федеральным законом № 94-ФЗ необходимо вновь объявлять конкурс и вновь определять поставщика. Но ведь закупка нового оборудования часто является фрагментом внедрения новых технологий, когда, помимо этого, проводится обучение персонала, приобретение определенных расходных материалов, внедрение новых методов диагностики и лечения, сочетаемых именно с этим оборудованием. Можно возразить, что все эти аргументы и должны быть рассмотрены конкурсной комиссией. Совершенно справедливо, но в действительности основным критерием эффективной работы конкурсных комиссий является сумма сэкономленных финансовых средств при приобретении продукции и услуг. Во всяком случае любой властный орган, при котором есть конкурсная комиссия, всегда демонстрирует именно эту информацию, ориентируясь, вероятно, на ее легкое восприятие. Следовательно, может быть приобретено более дешевое оборудование, но не соответствующее формируемым в медицинском учреждении технологиям. Надо учесть и то, что намного легче лоббировать интересы фирмы, которая предлагает продукцию или услуги по более низким ценам.

Еще одной проблемой является размещение на конкурсной основе заказов на услуги, предоставляемые населению в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с последними изменениями в законодательстве страхование неработающего населения отнесено к расходным полномочиям субъектов Федерации. Сам по себе данный факт, безусловно, имеет положительное значение, так как ресурсные возможности субъекта Федерации выше, чем у муниципального образования. В то же время, анализируя первые шаги по реализации данных полномочий, нельзя не отметить и негативные явления, отражающиеся прежде всего на пациентах.

Так как средства на страхование неработающего населения закладываются в бюджете ежегодно, то и размещать государственный заказ на страхование неработающего населения тоже надо ежегодно. Казалось бы, все логично: страховые компании должны конкурировать между собой, а конкурсные комиссии определять лучших, исходя из интересов населения. Однако, как правило, смена страховщика создает для этого же населения конкретные проблемы, заключающиеся в необходимости смены страховых полисов, получить которые при массовой их замене становится достаточно сложным делом. Неработающим гражданам, а это чаще всего пенсионеры и инвалиды, надо приехать в офис страховой компании, отстоять очередь и получить полис.

Во-первых, дополнительная трата сил и здоровья пациентов для того, чтобы получить право на медицинскую помощь, является ничем иным, как фактором, ограничивающим ее доступность.

Во-вторых, несложные расчеты показывают, что прямые экономические потери 100 тыс. пенсионеров и инвалидов, проживающих в небольшом городе, в случае необходимости замены полисов, связанные только с транспортными расходами, для того, чтобы добраться до офиса страховой компании и обратно составляют около 1,2 млн. руб. при стоимости проезда в общественном транспорте 6 руб. Легко предположить, что при необходимости замены страховых полисов различного рода трудности и экономические потери для сельского населения будут значительно больше.

Еще более странно выглядит система размещения конкурсного заказа при решении вопросов оплаты за лечение пациентов в клиниках, находящихся за пределами региона. При этом часто речь идет о лечении наиболее тяжелых больных, и, естественно, фактор времени играет решающую роль.

В соответствии с п.п. 6 п. 2 ст. 55 Федерального закона № 94-ФЗ возможно размещение государственного заказа у единственного поставщика в случае, если «возникла потребность в определенных товарах, работах, услугах вследствие непреодолимой силы, в связи с чем применение иных способов размещения заказа, требующих затрат времени, нецелесообразно. При этом заказчик в срок не позднее одного рабочего дня со дня заключения контракта обязан уведомить уполномоченные на осуществление контроля в сфере размещения заказов органы исполнительной власти.»

Таким образом, данный Закон применительно к системе оказания медицинской помощи никак не обязывает организаторов здравоохранения принимать оперативные решения, направленные на повышение доступности медицинской помощи. Скорее, наоборот, руководитель, стремясь избежать дополнительных проверок, контролирующих расходование финансовых средств органов, будет действовать, исходя из интересов обеспечения собственной безопасности, и не станет рисковать ею ради интересов больных. Тем более, что громоздкая конкурсная система интересы конкретного больного как раз и не учитывает, а при наступлении роковых последствий для пациентов ссылка на закон надежно защитит тех руководителей, которые выполняли требования длительной, но абсолютно законной процедуры. Всегда ведь можно сказать, что искали лучше и дешевле, чтобы помочь и другим больным.

В данном случае ни о каком менеджменте ресурсов говорить не приходится, речь может идти либо о банальном техническом исполнении жестко регламентированных мероприятий, либо о преодолении искусственно созданных трудностей.

Не совсем ясно и то, как сочетается принятие Федерального закона № 94-ФЗ с активно обсуждаемой темой предоставления медицинским организациям большей хозяйственной самостоятельности. Действие указанного Закона в полной мере распространяется и на внебюджетные доходы медицинских учреждений. Таким образом, для организаторов здравоохранения сформирован еще один барьер, который надо преодолевать, чтобы обеспечить эффективное управление этой частью ресурсов. Едва ли это будет стимулировать главных врачей к более активной работе по привлечению внебюджетных средств.

Есть и еще один немаловажный аспект, на который негативно влияет процедура размещения государственных (муниципальных) заказов, установленная Федеральным законом № 94-ФЗ. Это касается поддержки отечественных производителей медицинской продукции и медицинских услуг. О каком планировании и, следовательно, развитии их деятельности может идти речь, если законодательно гарантировано отсутствие любых гарантий по приобретению данной продукции и услуг, какими бы хорошими они не были.

Очевидно, что действующая система обеспечения здравоохранения ресурсами на конкурсной основе не способствует воспитанию менеджеров здравоохранения, а скорее, наоборот, превращает управленцев регионального и муниципального уровня в исполнителей четко описанной процедуры, не требующей и не терпящей какого-либо творческого подхода.

Система размещения государственных заказов на конкурсной основе имеет следующие недостатки:

• не учитывает специфики здравоохранения;
• является чрезмерно бюрократизированной;
• привлекает к решению специальных медицинских вопросов непрофессионалов;
• рассчитана только на технических исполнителей;
• является времяемкой процедурой;
• слабо сочетается с планируемыми перспективами расширения хозяйственной самостоятельности медицинских организаций;
• не способствует работе по планированию и развитию деятельности отечественных производителей медицинской продукции и услуг.

В связи с этим одним из путей решения данной проблемы могла бы стать разработка отраслевого федерального закона о размещении государственного (муниципального) заказа. Именно в таком законе можно было бы четко сформулировать обязанности руководителя (учреждения здравоохранения, органа управления) принимать решения в интересах больного. Например, обязать организаторов здравоохранения решать вопрос о приобретении медицинских услуг, продукции без конкурса в ситуациях, когда промедление может ухудшить состояние здоровья пациента или привести его к гибели. Согласитесь, есть большая разница между обязанностью принимать решения в интересах больного и возможностью, каждый раз после использования которой необходимо что-то доказывать контролирующим органам, в которых нет специалистов по решению медицинских вопросов. Закон должен стимулировать управленцев принимать решения в интересах больного. Необходимо четко обозначить и роль главных клинических специалистов в регионах как основных экспертов, определяющих, куда следует направлять больного. Роль конкурсной комиссии в данном случае должна заключаться не в дополнительном рассмотрении решения эксперта, а в максимальном содействии его выполнению.

Также целесообразно на уровне федерального закона закрепить необходимость создания конкурсных комиссий непосредственно в медицинских учреждениях. В процессе деятельности любого медицинского учреждения очень часто возникают ситуации, требующие оперативного принятия решений по приобретению тех или иных медикаментов, расходных материалов, моющих средств и т.д. При необходимости конкурсная комиссия в медицинском учреждении может собираться неоднократно в течение дня и по оперативности работы, подобные комиссии при вышестоящих органах, безусловно, будут уступать ей, а по бюрократизации намного превосходить. Кроме того, очевидно и то, что никто лучше специалистов самого ЛПУ не знает, что им необходимо для выполнения текущих задач или при непредвиденно возникающих ситуациях.

Не менее важным представляется включение в обязанность конкурсных комиссий обеспечить соблюдение действующих или формирование новых технологий при приобретении дорогостоящего оборудования с проведением предварительного анализа затрат и ожидаемых результатов. Это позволило бы приобретать не самую дешевую, а наиболее эффективную медицинскую технику. Решающее слово при этом было бы, действительно, за профессионалами, которые могут данный анализ провести и оценить. Кроме того, в дальнейшем органам управления здравоохранением было бы проще контролировать и обеспечивать рациональное использование приобретаемого дорогостоящего оборудования. Иными словами, конкурсные комиссии в здравоохранении должны быть не только органами, исполняющими установленную процедуру, но и выполняющими серьезные аналитические функции.

В настоящей статье мы затронули только несколько проблемных вопросов, связанных с обеспечением эффективного менеджмента ресурсов в здравоохранении на этапе их приобретения. В то же время данная тема представляется нам достаточно глубокой и требует дальнейшего обсуждения.

---