Статья. «Дыры лечебного питания»

(Погонцева Е.)

(«Медицинский вестник», 2019, № 1)

Нацпроект «Демография» ставит амбициозную задачу по увеличению продолжительности здоровой жизни до 78 лет к 2024 г. Большое внимание в нем уделено улучшению качества питания и ликвидации микронутриентной недостаточности. Для этого планируют разработать различные рекомендации, в том числе для организаций общепита. Но будут ли они выполняться, если нормы лечебного питания, закрепленные приказом Минздрава еще в 2013 г., по сей день не соблюдаются даже медицинскими организациями.

Vitaмин

В соответствии со ст. 39 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность и состоят из традиционных и специализированных продуктов, к которым относятся витаминно-минеральные комплексы (ВМК). Есть Приказ Минздрава РФ № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», которым прописано, что пациенты стационаров должны получать 50 — 100% ВМК в сутки от физиологической нормы. Должны, но получают ли? Несколько лет назад Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи направил запрос в региональные минздравы с просьбой отчитаться о выполнении норм лечебного питания в части обогащения пищи ВМК. Оказалось, что 100% территорий не выполняют нормы лечебного питания и при этом даже не считают это нарушением стандарта оказания медицинской помощи.

Мониторинг портала госзакупок, проведенный общественниками, показал, что ЛПУ время от времени приобретают витамины, но делают это либо неправильно, либо формально. Например, закупают пищевое сырье в виде смеси витаминов, клиническая эффективность которых не подтверждена, тем самым рискуя вызвать у своих пациентов аллергические реакции. Некоторые клиники до сих пор практикуют C-витаминизацию, хотя она была отменена в 2003 г. В среднем по стране нормы по ВМК медицинскими организациями фактически выполняются на уровне не более 3%.

Важный ресурс повышения эффективности терапии остается недооцененным отечественным здравоохранением.

«Мы уже пришли к пониманию важности персонифицированной медицины, но при этом питание у нас по-прежнему под одну гребенку, — считает заведующий кафедрой факультетской педиатрии московского факультета РГМУ им. Н.И. Пирогова, иммунолог-аллерголог Андрей Продеус. — И микронутриэлементы, и витамины — основная дыра в лечебном питании».

Барьеры витаминизации

Что же мешает ЛПУ соблюдать Приказ Минздрава и обеспечивать витаминно-минеральную поддержку пациентов? Сами главные врачи ЛПУ, которые отказываются комментировать ситуацию «под запись», называют несколько основных причин.

«Денег не хватает даже на самые необходимые медикаменты, а вы хотите, чтобы я их на витамины тратил? — говорят одни главврачи. — Если у меня стоит выбор купить антибиотик или рыбий жир, я, не задумываясь, отдам предпочтение первому». Однако их оппоненты уверяют, что это лукавство. Финансирование закупок ВМК осуществляется из средств ОМС по статье затрат «продукты питания», а вовсе не «лекарственные средства». Безусловно, и тут не все гладко. В одних территориях сумма денег, выделяемых на питание, составляет 50 — 80 руб. на пациента в день, и лишь в единичных субъектах — более 200 руб. Эта цифра разнится не только от региона к региону, но и от больницы к больнице.

Второй распространенный аргумент — «у нас питание переведено на аутсорсинг» — также не выдерживает критики, поскольку закупка ВМК и контроль за рационом питания больных — прямая обязанность медицинской организации независимо от того, есть у нее свой пищеблок и повара или нет.

Третье популярное оправдание: ВМК и БАД на рынке много и в них сложно разобраться. В конце прошлого года главный внештатный специалист-диетолог, председатель профильной комиссии по диетологии Минздрава России, академик РАН Виктор Тутельян направил в медицинские организации страны письмо, в котором прямо указывает, что согласно ст. 24 Технического регламента Таможенного союза ТР ТС 021/2011 специализированные пищевые продукты для диетического лечебного питания, в том числе ВМК, обязаны иметь свидетельства о государственной регистрации. Важнейший критерий для получения такого свидетельства производителем — наличие доказанных лечебных свойств, подтвержденных результатами оценки их клинической эффективности. Не так давно на рынке появились отечественные инновационные специализированные пищевые продукты — витаминно-минеральные комплексы, которые успешно прошли госрегистрацию.

Есть и четвертый барьер на пути ВМК в стационары. Дело в том, что лечебное питание по большому счету находится вне поля зрения надзорных органов. Росздравнадзор контролирует безопасность медицинской деятельности, а также соблюдение порядков оказания медицинской помощи. Медицинские страховые компании проводят медико-экономическую экспертизы с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества. Роспотребнадзор оценивает санитарное состояние пищеблока ЛПУ. Есть Законы «О защите прав потребителей» (с понятиями «недостаток услуги» и «существенный недостаток услуги») и «Об основах общественного контроля в РФ», но нет правоприменительной практики. Недавно активисты ОНФ стали проводить рейды в пищеблоки и столовые лечебных учреждений совместно с представителями правоохранительных и контролирующих органов. Однако эта работа во многом напоминает телешоу «Ревизорро»: проверяющие смотрят товарное соседство, продукты с истекшим сроком хранения и годности, сопроводительные документы. То есть ценность блюд, соблюдение норм по лечебному питанию не попадают в зону внимания контролеров. Вот и получается, что раз исполнение требования никто по-настоящему не проверяет и, как следствие, нет никакой ответственности, то вроде как можно их не соблюдать.

Полезные буквы

Эксперты единодушны: экономия на лечебном питании и ВМК сводит усилия медиков по лечению пациента на нет и делает затраты государства на терапию в целом и лекарственное обеспечение в частности неэффективными и наоборот. «Во всех клиниках, медицинских организациях пациентам должны давать питание, обогащенное витаминно-минеральными комплексами, — резюмирует Виктор Тутельян. — В состоянии болезни потребность организма в витаминах увеличивается, а такие меры повысят сопротивляемость, устойчивость к болезням, иммунитет. Витаминизация — одна из наиболее эффективных и малозатратных мер, доказательно приводящих к улучшению здоровья».

Несколько лет пилотный проект по витаминизации был проведен на базе стационаров Республики Татарстан. Первым в эксперимент включился республиканский противотуберкулезный диспансер в Казани. Специфическое лечение в сочетании с ВМК позволило добиться лучших результатов терапии за менее короткий срок. Эти наблюдения подтверждаются и международным опытом. Исследование в клинике в Атланте (США) выявило, что у обеспеченных витамином D лиц продолжительность пребывания в отделениях хирургии или интенсивной терапии уменьшается почти в 2 раза. Применение ВМК снижает риск повторной госпитализации в течение 30 дней.

---