Статья. «Две стратегии информирования пациента и получения добровольного согласия при осуществлении медицинского вмешательства»

(О. Ю. Александрова, О. Н. Лебединец, С. Б. Базаров)

(«ГлавВрач», 2008, № 8)

ДВЕ СТРАТЕГИИ ИНФОРМИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТА И ПОЛУЧЕНИЯ ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ

При осуществлении медицинской деятельности существуют различия в предоставлении пациенту информации о медицинском вмешательстве.

При плановом медицинском вмешательстве стратегия информирования пациента и получения добровольного согласия на медицинское вмешательство основывается на нормах ст. 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (далее — Основы), в которой сказано: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина» (курсив автора).

Для дееспособных граждан в соответствии со ст. 31 Основ информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется самому гражданину.

В отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация предоставляется их законным представителям, и они дают согласие на медицинское вмешательство недееспособному лицу.

Но как в случае с дееспособными гражданами, так и с недееспособными медицинское вмешательство осуществляется только после предоставления информации и получения согласия пациента на медицинское вмешательство, т.е. предоставление информации и получение согласия происходит предварительно, до начала медицинского вмешательства.

При оказании неотложного медицинского вмешательства в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю (например, пациент без сознания), в соответствии со ст. 32 Основ вопрос о проведении медицинского вмешательства в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Для недееспособных граждан при отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Таким образом, законодательство предусматривает возможность предоставления информации после осуществления медицинского вмешательства.

Данная норма закона имеет большое практическое значение. В условиях оказания неотложной медицинской помощи, когда больной находится без сознания, медицинские работники должны оказывать необходимую медицинскую помощь, а не тратить время на длительное информирование пациента и получение информированного добровольного согласия (ИДС). Таким образом, закон защищает врача, перенося акценты на оказание медицинской помощи, требуемой для спасения жизни, а не соблюдение прав граждан.

Вместе с тем подобное поведение медицинских работников может быть законным только при неотложном медицинском вмешательстве дееспособному гражданину. Во всех остальных случаях оказания медицинской помощи дееспособным гражданам необходимо предварительное ИДС пациента.

При оказании медицинской помощи недееспособным гражданам закон предоставляет больше прав медицинским работникам. Неотложность медицинского вмешательства не является обязательным условием оказания медицинской помощи без согласия недееспособных граждан. При отсутствии законных представителей недееспособных граждан решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей (ст. 32 Основ). Таким образом, сам факт отсутствия законного представителя недееспособного гражданина, разрешает оказывать медицинскую помощь без предварительного ИДС, но с последующим предоставлением информации о медицинском вмешательстве должностным лицам лечебно-профилактического учреждения и законным представителям. В данном случае опять же реализуется стратегия предоставления информации о медицинском вмешательстве после его осуществления.

Исходя из вышеизложенного, существует две стратегии информирования пациента и получения добровольного согласия при осуществлении медицинского вмешательства — стратегия предварительного информирования пациента и получения добровольного согласия при осуществлении медицинского вмешательства и стратегия информирования пациента и получения согласия после осуществления медицинского вмешательства.

В соответствии с данными стратегиями мы предлагаем алгоритмы действий медицинских работников по информированию пациента и получению ИДС при осуществлении медицинского вмешательства.

I. ДЕЕСПОСОБНЫЕ ГРАЖДАНЕ

А). Плановая медицинская помощь дееспособному гражданину, физическое и психическое состояние которого позволяет ему выразить свою волю

Стратегия предварительного информирования пациента и получения ИДС при осуществлении медицинского вмешательства:

1). удостовериться о согласии пациента на получение информации о состоянии его здоровья (пункт 3 ст. 31 Основ), включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения (пункт 1 ст. 31 Основ);

2). согласовать с пациентом предоставление информации о состоянии его здоровья членам его семьи или назначенному лицу, которому должна быть передана такая информация (пункт 3 ст. 31 Основ);

3). предоставить пациенту информацию в следующем порядке:

1. БЛОК ИНФОРМАЦИИ — информация, которая относится к состоянию здоровья больного и его заболеванию (все, что может произойти со здоровьем в процессе, в результате, впоследствии прогрессирования патологии без медицинского вмешательства). Данная информация может быть предоставлена устно.

В данном блоке предоставляется информация о состоянии здоровья пациента, предварительном диагнозе его заболевания, вариантах течения заболевания, возможных осложнениях, прогнозе, возможных исходах заболевания, в т.ч. наличии риска неблагоприятных исходов для здоровья и жизни.

2. БЛОК ИНФОРМАЦИИ — информация, которая относится к медицинскому вмешательству (все, что может произойти со здоровьем в процессе, в результате, впоследствии оказания медицинской помощи (медицинского вмешательства). Данная информация должна быть предоставлена письменно.

В данном блоке предоставляется информация:

• о плане обследования, диагностики, их информативности, методиках проведения, наличии риска для здоровья и жизни в диагностических процедурах, возможных осложнениях;
• о существующих альтернативных методах обследования, диагностики, их информативности, методиках проведения, наличии риска для здоровья и жизни, возможных осложнениях;
• о плане лечения, его эффективности, методиках проведения лечения, наличии риска для здоровья и жизни, возможных осложнениях;
• о существующих альтернативных методах лечения, их эффективности, методиках проведения лечения, наличии риска для здоровья и жизни, возможных осложнениях;
• о планируемых медицинских вмешательствах, их эффективности, методах проведения, наличии риска для здоровья и жизни, возможных осложнениях.

3. БЛОК ИНФОРМАЦИИ — информация о правах и обязанностях пациента. Информация о медицинской организации, осуществляющей медицинское вмешательство.

Информация третьего блока по правам и обязанностям пациента может быть представлена в виде пакета документов, состоящих из положений законов и подзаконных нормативно-правовых актов, отражающих права и обязанности (чаще всего права) пациентов при получении медицинской помощи. В данный пакет документов должны войти статьи «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», регламентирующие права пациента (ст. 30, 31, 32, 33, 34, 61 Основ), Закон о защите прав потребителей, закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации (ст. 6), Программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, как федеральная, так и территориальная (при оказании гражданам медицинской помощи в учреждениях, работающих в рамках территориальных программ госгарантий) и т.д.»

В этом же блоке должна быть предоставлена информация о медицинской организации, осуществляющей медицинское вмешательство — информация о лицензии на медицинскую деятельность, режиме работы медицинской организации и ее руководства, режиме посещения больных и т.д.

ИДС должно заканчиваться фразой: «Я (пациент) информирован о том, что медицинский персонал сделает все от него зависящее для предотвращения осложнений лечения».

4. Получить ИДС гражданина на планируемое медицинское вмешательство, обследование, лечение: датированное, с подписью пациента, подписью лечащего врача. ИДС должно быть датировано до начала медицинского вмешательства.

Б). Неотложная медицинская помощь дееспособному гражданину, физическое и психическое состояние которого позволяет ему выразить свою волю

Стратегия предварительного информирования пациента и получения добровольного согласия при осуществлении медицинского вмешательства:

информация предоставляется предварительно в минимальном объеме в зависимости от срочности медицинского вмешательства; при устранении угрозы жизни информация предоставляется пациенту в полном объеме в соответствии с предложенной выше методикой.

В). Неотложная медицинская помощь дееспособному гражданину, физическое и психическое состояние которого не позволяет ему выразить свою волю

Стратегия информирования пациента и получения добровольного согласия после осуществления медицинского вмешательства:

1). при оказании неотложного медицинского вмешательства в случаях, когда состояние гражданина не позволят ему выразить свою волю (например, пациент без сознания), вопрос о проведении медицинского вмешательства в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения;

2). когда физическое и психическое состояние гражданина позволит выразить ему свою волю, необходимо предоставить ему информацию в соответствии с вышеуказанными блоками информации.

II. НЕДЕЕСПОСОБНЫЕ ГРАЖДАНЕ (несовершеннолетние граждане, граждане, признанные в установленном законом порядке недееспособными)

Законными представителями недееспособных являются:

несовершеннолетних граждан — родители, усыновители, попечители;

граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, — опекуны;

при отсутствии вышеуказанных законных представителей — органы опеки и попечительства.

А). Плановая медицинская помощь недееспособному гражданину

Законный представитель пациента — недееспособного гражданина доступен для предоставления ему информации

Стратегия предварительного информирования и получения добровольного согласия при осуществлении медицинского вмешательства:

1). предоставить информацию точно так же, как и в случае с дееспособным гражданином, но только не самому недееспособному гражданину, а его законному представителю;

2). получить ИДС законного представителя недееспособного гражданина на планируемое медицинское вмешательство, обследование, лечение: датированное, с подписью законного представителя пациента, подписью лечащего врача. ИДС должно быть датировано до начала медицинского вмешательства.

Законный представитель недоступен для предоставления ему информации

Стратегия информирования и получения добровольного согласия после осуществления медицинского вмешательства:

1). при отсутствии законных представителей недееспособных граждан решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач;

2). после оказания необходимой медицинской помощи уведомить должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Б). Неотложная медицинская помощь недееспособному гражданину

Стратегия информирования и получения добровольного согласия после осуществления медицинского вмешательства:

1). при оказании неотложного медицинского вмешательства вопрос о проведении медицинского вмешательства в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач;

2). после оказания необходимой медицинской помощи уведомить должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Стратегии информирования и получения ИДС на медицинское вмешательство представлены на рис.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

             \/                                           \/

<pre class="legal-pre">      ┌──────────────────────┐                  ┌───────────────────────┐
      │     Дееспособные     │                  │    Недееспособные     │
      │       граждане       │                  │       граждане        │
      └──────────┬───────────┘                  └────────────┬──────────┘
                 │                                           │
        ┌────────┴──────────┐                        ┌───────┴──────────┐
        │                   │                        │                  │
        \/                  \/                       \/                 \/
┌────────────────┐ ┌────────────────┐     ┌────────────────┐ ┌────────────────┐
│  Физическое и  │ │  Физическое и  │     │   Законный     │ │    Законный    │
│  психическое   │ │  психическое   │     │ представитель  │ │представитель не│
│   состояние    │ │   состояние    │     │ доступен для   │ │  доступен для  │
│   гражданина   │ │ гражданина не  │     │предоставления  │ │ предоставления │
│   позволяет    │ │   позволяет    │     │ему информации  │ │ ему информации │
│  выразить ему  │ │  выразить ему  │     │                │ │                │
│   свою волю    │ │   свою волю    │     │                │ │                │
└───────┬────────┘ └───────┬────────┘     └────────┬───────┘ └────────┬───────┘
        │                  │                       │                  │
        \/                 \/                      \/                 \/
┌────────────────┐ ┌────────────────┐     ┌────────────────┐ ┌────────────────┐
│   Плановое и   │ │   Неотложное   │     │   Плановое и   │ │   Плановое и   │
│   неотложное   │ │  медицинское   │     │   неотложное   │ │   неотложное   │
│  медицинское   │ │ вмешательство  │     │   медицинское  │ │   медицинское  │
│ вмешательство  │ │                │     │  вмешательство │ │  вмешательство │
└───────┬────────┘ └───────┬────────┘     └────────┬───────┘ └────────┬───────┘
        │                  │                       │                  │
        \/                 \/                      \/                 \/
┌────────────────┐ ┌────────────────┐     ┌────────────────┐ ┌────────────────┐
│   Стратегия    │ │   Стратегия    │     │    Стратегия   │ │    Стратегия   │
│предварительного│ │предварительного│     │предварительного│ │предварительного│
│ информирования │ │ информирования │     │ информирования │ │ информирования │
│  и получения   │ │  и получения   │     │   и получения  │ │   и получения  │
│ добровольного  │ │ добровольного  │     │  добровольного │ │  добровольного │
│  согласия на   │ │ согласия после │     │   согласия на  │ │ согласия после │
│  медицинское   │ │  медицинского  │     │   медицинское  │ │  медицинского  │
│ вмешательство  │ │ вмешательства  │     │  вмешательство │ │  вмешательства │
└────────────────┘ └────────────────┘     └────────────────┘ └────────────────┘</pre>

Подписано в печать

05.07.2008

---