Статья: Досудебные и внесудебные способы урегулирования споров между врачами и пациентами

(Тыртышный А.А., Помазкова С.И.)

(«Медицинское право», 2018, № 1)

Тыртышный Алексей Александрович, кандидат психологических наук, доцент, декан юридического факультета Российского нового университета, г. Москва.

Помазкова Светлана Ивановна, кандидат юридических наук, доцент, заведующая кафедрой гражданско-правовых дисциплин Российского нового университета, г. Москва.

В статье анализируются причины, препятствующие развитию процедур медиации в сфере медицинской деятельности в России, изучается опыт досудебного (внесудебного) урегулирования споров за рубежом.

Ключевые слова: альтернативные способы урегулирования споров, процедуры медиации, омбудсмен, медицинская помощь, медицинская услуга, здравоохранительное право.

Prejudicial and Extrajudicial Means of Settlement of Disputes between Doctors and Patients

A.A. Tyrtyshny, S.I. Pomazkova

Tyrtyshny Aleksey A., Candidate of Psychological Sciences, Assistant Professor, Dean of the Law Faculty of the Russian New University, Moscow.

Pomazkova Svetlana I., Candidate of Legal Sciences, Assistant Professor, Head of the Department of Civil and Legal Disciplines of the Russian New University, Moscow.

The article analyzes the reasons hindering the development of mediation procedures in the field of medical activities in Russia, studied the experience of pre-trial (extrajudicial) settlement of disputes abroad.

Key words: alternative methods of dispute resolution, mediation, ombudsman, medical care, medical services, health right.

Развитие гражданского общества в нашей стране связано не в последнюю очередь с возможностью разрешать конфликт не только в суде, но и с использованием иных, альтернативных форм, которые и свидетельствуют о высоком уровне правосознания участников, умении находить консенсус. Альтернативное урегулирование споров может осуществляться в разнообразных формах, в том числе с использованием института медиации или омбудсмена. Каждая из них имеет свои преимущества и недостатки и зависит от национальных особенностей правовой системы, исторических предпосылок развития этих институтов. Зарубежный опыт показывает, что альтернативное разрешение споров снижает монополизм судов, допуская в эту сферу иных лиц, способных принимать решения. Для разрешения конфликтов в мировой практике существуют разнообразные способы и формы. Их выбор зависит от характера спора.

Оптимальный выбор способа досудебного (внесудебного) урегулирования споров особенно актуален в сфере оказания медицинской помощи. В современных условиях в силу ряда объективных и субъективных причин правового и неправового характера обществом обостренно воспринимаются все негативные аспекты проводимых реформ в сфере здравоохранения. Особенно остро общество реагирует на случаи совершения врачами так называемых врачебных ошибок, некачественного получения медицинской помощи и оказания медицинских услуг. И при трагических исходах, когда наступает смерть пациента, социальный гнев достигает неимоверных масштабов: раздаются призывы к немедленным и крайним как в силу закона, так и в рамках общественной морали карательно-осудительным мерам. В каждой такой трагедии есть профессиональные юридическая и медицинская составляющие, выявление и расследование которых требуют работы отлаженной системы защиты прав участников здравоохранительных правоотношений. В отечественных правовых и социальных реалиях зачастую вместо анализа работы системы защиты прав участников таких правоотношений (врачей, медицинских работников и организаторов здравоохранения, так и пациентов и их представителей) нам предлагается поучаствовать в некоем социально-медийном и правовом шоу, которое можно назвать «Осуди врача» или (зеркальное название) «Защити пациента». Реальность подпитываемых неадекватной реакцией СМИ (социальных сетей) и непрофессионализмом правоохранителей и самих представителей профессионального медицинского сообщества информационно-психологических ристалищ заменяется вполне понятными человеческими эмоциями, нравственными обличениями, конъюнктурными установлениями причин произошедшего и социально одобряемыми назначениями виновных. Такая деформирующая общественное сознание картина стала привычным «модус вивенди», удобным для медийного представления немедленной и «праведной» реакции на случившееся. Но она очень далека от присущего правовому государству и гражданскому обществу «модус операнди» профессиональных юридического, медицинского и медийного сообществ. Это обусловлено рядом специфических причин социологического и психологического характера, мы же предлагаем более предметно остановиться на анализе правовых причин противостояния медицинских работников и пациентов, которое исследователи называют «социально-юридический конфликт пациента и врача в обществе».

Во-первых, медицинская деятельность сама по себе сложна как правовая категория, т.к. включает в себя разнообразную профессиональную деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональную деятельность, связанную с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях <1>. Разнообразие видов деятельности в медицинской сфере усложняет определение их качества и особенно правовой оценки этого явления. Споры между врачом и пациентом прежде всего лежат в плоскости определения качества медицинской помощи. Законодательное установление порядков медицинской помощи и стандартов медицинской помощи во многом помогает урегулировать и разрешить конфликт. Но при этом нельзя не учитывать и ограниченные возможности медицины, и индивидуальные особенности организма пациента.

---

<1> Статья 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.

Успешное развитие процедур медиации, на наш взгляд, сопряжено с созданием центров независимой медицинской экспертизы и урегулирования споров. Пациент, с одной стороны, и медицинская организация и врач, с другой стороны, могут прийти к соглашению при наличии максимально объективного заключения экспертов. Это поможет предотвратить злоупотребление правом со стороны пациента (так называемый «потребительский экстремизм»), выявить причину некачественного оказания медицинской помощи (халатность, врачебная ошибка, объективные пределы возможностей медицины или другое), устранить недоверие пациента к объяснениям медицинской организации.

Положительный опыт в этом направлении складывается в Казахстане, стране, которая, как и Россия, начинает внедрять процедуры медиации практически, что называется, «с нуля». Президент Евразийского Форума медицинских ассоциаций, президент Национальной Медицинской Ассоциации Республики Казахстан А.Б. Садыкова, активно внедряющая медиативные процедуры, рассказывает о создании независимой медицинской экспертизы в своей стране и значении ее для медиации, подчеркивая при этом, что «железным правилом является объективная оценка конкретного случая и правдивое заключение независимого эксперта». В противном случае к ним перестанут обращаться за консультацией и помощью <2>.

---

<2> Право на здоровье в евразийском пространстве: Интервью с президентом Евразийского форума медицинских ассоциаций, президентом Национальной медицинской ассоциации Республики Казахстан А.Б. Садыковой // Евразийский юридический журнал. 2012. № 4. С. 8.

Для установления объективной истины предлагается в рамках судебного разбирательства обязательным сделать представление вместе с исковым заявлением заключения независимого экспертного центра. Это также будет способствовать развитию процедур медиации, где стороны конфликта будут стараться найти взаимопонимание, не доводя дела до суда.

Во-вторых, препятствуют развитию примирительных процедур трудности в приведении сторон конфликта к миру, носящие психологический, экономический и правовой характер. Это выражается в следующем.

С одной стороны, несмотря на внедрение института информированного добровольного согласия в правовое регулирование и практику медицинской деятельности, отношения патернализма между врачом и пациентом по-прежнему фактически преобладают, что приводит к диктаторскому отношению к пациенту и непониманию, как тот может возмущаться и что-то требовать, если ничего не понимает (знания почерпнуты только из Интернета) в медицине. Информированное добровольное согласие на деле зачастую рассматривается как индульгенция для медицинских работников, как некий щит на пути претензий со стороны пациентов.

С другой стороны, пациент усвоил, что в конфликтных ситуациях имеет право прибегнуть к механизму Закона о защите прав потребителей, который дает удобную для пациента формулу «клиент всегда прав». Какое может быть примирение, заключение медиативного соглашения, достижение консенсуса, если пациент заранее настроен на то, что в любом случае он пострадавшая сторона, имеющая безусловное право на возмещение вреда, и только суд способен защитить его интересы. Использование публично-правовых институтов пациентом рассматривается как единственно возможный способ разрешения конфликта. К тому же наиболее экономичный, т.к. потребители (пациенты) освобождаются от уплаты государственной пошлины.

В-третьих, нельзя не согласиться с М.Н. Малеиной, которая считает, что предмет регулирования здравоохранительного права охватывает неоднородные общественные отношения, к которым применяются методы регулирования различных правовых отраслей. Отношения в сфере здравоохранения регулируются нормами различных отраслей права <3>. Специфика и значение понятия медицинского права в современной России рассматриваются в статье А.М. Рабец, Л.Б. Ситдиковой <4>.

---

<3> Малеина М.Н. Обоснование здравоохранительного права как комплексной отрасли законодательства // Международный конгресс по здравоохранительному праву стран СНГ и Восточной Европы 7 — 9 ноября 2012 г., г. Москва: Сборник тезисов докладов. М.: ИЦ «Интермедия», 2012. С. 116; См. также: Малеина М.Н. Обоснование здравоохранительного права как комплексной отрасли законодательства и некоторые направления его совершенствования // Медицинское право. 2013. № 3. С. 7 — 14.

<4> Рабец А.М., Ситдикова Л.Б. К вопросу о формировании и дальнейшем развитии понятия медицинского права в Российской Федерации // Медицинское право. 2013. № 3. С. 3 — 6.

Мнения о правовой природе отношений в сфере здравоохранения противоречивы. Согласно статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об основах охраны здоровья) «медицинская помощь — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг». Несмотря на имеющуюся дефиницию «медицинской помощи», она продолжает оставаться неопределенной в плане отраслевой принадлежности категорией. Если «медицинская услуга» предполагает гражданско-правовые отношения и в связи с этим допускаются процедуры медиации в соответствии с Законом, то правовая природа иных отношений по оказанию медицинской помощи до сих пор неясна, что ставит под вопрос возможность использования в этих случаях альтернативных способов урегулирования конфликта.

Комплексный характер здравоохранительного права может препятствовать применению примирительных процедур (медиации) в сфере оказания медицинской помощи, т.к. если отношения между медицинской организацией, врачом и пациентом лежат с области административного или уголовного права, то мировое соглашение невозможно, как противоречащее российскому законодательству. Следовательно, чтобы не возникало противоречий в части применения медиативных процедур в медицинской деятельности, необходимо в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» совершенно определенно указать, в каких случаях допустима и в каком порядке будет применяться медиация в здравоохранении. В отсутствие такого указания для применения медиации в медицине потребуется предварительная квалификация отношений как гражданско-правовых, а затем только можно будет прибегнуть к собственно медиативным процедурам.

Зарубежная практика дает положительные примеры использования альтернативных процедур в сфере разрешения споров административного характера. Согласно Рекомендации Rec (2001)9 <5> Комитета министров государствам-членам об альтернативных судебным разбирательствам разрешениях споров между административными органами власти и частными лицами (принята Комитетом министров 5 сентября 2001 г. на 762 заседании заместителей министров) широкое использование альтернативных средств разрешения административных споров может стимулировать рассмотрение этих проблем и способствовать сближению административных органов власти с населением. Главные преимущества альтернативных способов разрешения административных споров могут в зависимости от дела заключаться в большей свободе действий сторон, более простых и гибких процедурах, дающих возможность более скорого и менее дорогостоящего разрешения спора, мирного разрешения, экспертного разрешения спора, разрешения споров в соответствии с принципами справедливости, а не только в соответствии со строгими юридическими правилами. Альтернативные способы должны позволять судебный пересмотр дела, поскольку он представляет собой конечную гарантию защиты прав пользователей и прав администрации.

---

<5> URL: https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=1116305&Site=COE.

В России примирительные процедуры в настоящее время пока не находят широкого применения в судебной практике. Основные причины видятся в следующем: новизна процедуры и неурегулированность досудебного порядка (омбудсмен и т.д.), высокая степень конфликтности отношений участников спора, отсутствие навыков и традиций по ведению переговоров и т.д.

Необходимо отметить, что в ряде стран мира накоплен опыт по досудебному и внесудебному урегулированию споров между медицинской организацией и пациентами. Так, во Франции судья, рассматривающий дело, вправе с согласия сторон назначить третье лицо, которое должно выяснить точки зрения сторон, сопоставить их позиции и содействовать им в решении конфликта <6>.

Широко используются независимые агентства/комиссии, являющиеся обычно внешними для государственных органов (например, в Дании, Франции). При рассмотрении дел этими структурами создаются гарантии того, что при разрешении споров не будут преследоваться ведомственные интересы. В этих целях Совет Европы рекомендовал обеспечивать независимость и беспристрастность примирителей, медиаторов и арбитражных судей. Как отмечает Д.В. Князев, в провинции Онтарио (Канада) был проведен эксперимент по введению обязательной досудебной медиативной процедуры. В 1999 г. в силу вступило правило 24.1 Правил гражданского судопроизводства, которое предусматривало введение обязательной медиации в рамках пилотной программы в двух наиболее загруженных судах провинции — в судах Торонто и Оттавы. По прошествии 23 месяцев проект был признан успешным и действие положений об обязательной медиации продлено на неопределенный срок <7>.

<7> Князев Д.В. Реформа гражданского судопроизводства в Канаде // СПС «КонсультантПлюс».

Результаты альтернативного разрешения споров могут выражаться в виде извинений, объяснений, компенсаций лицам, чьи права нарушены. В европейских странах существует разнообразная практика признания актов структур, занимающихся альтернативным урегулированием споров: в некоторых случаях они имеют юридическую силу судебных решений, в других — силу договора. Рекомендации омбудсмена юридически необязательны, но их не отказываются принимать во внимание.

В странах ЕС посредником в урегулировании споров в сфере здравоохранения, как правило, выступают страховые организации, специализированные учреждения министерств и ведомств, фондов, действующих в сфере охраны здоровья.

В ФРГ часть обязательного социального страхования находится в частных руках (Pflegekassen, privaten Versicherungsunternehmen), часть администрируется Землями, а часть находится на федеральном уровне. В связи с этим функция внесудебного разрешения споров разделена между несколькими совершенно разными институциями: политический омбудсмен (Комитет петиций парламента — федерального либо регионального), государственный бюрократический регулятор (Администрация страхования, которая также отдельно существует на федеральном и региональном уровне) и частный омбудсмен. Кроме того, существует отдельная ветвь социальных судов. Под термином «социальное страхование» подразумеваются пять видов различных страховых договоров, разработанных социально-трудовыми ведомствами на базе «Sozialgesetzbuch» (Кодекс социального права):

• государственное медицинское страхование — «gesetzlicheKrankenversicherung», представляемое государственными медицинскими кассами — «gesetzlichenKrankenkassen»; государственное обязательное страхование на случай возникновения необходимости в уходе по болезни или старости — «gesetzlichePflegep flichtversicherung», предоставляемое государственными медицинскими кассами;
• целью Федеральной администрации страхования является поддержать диалог между лицом, подавшим жалобу, и страховым учреждением. Администрация имеет компетенцию применять санкции к институциям страхования, но целью ее надзора является избежание применения санкций;
• в случае сложностей в установлении диалога Федеральная администрация страхования дает конкретные рекомендации страховому учреждению. Если это не помогает, она шлет ему уведомление об обязанности. Только после этого вводятся санкции в виде штрафа. Применение санкций считается неудачей Администрации;
• санкции могут быть обжалованы Земельному социальному суду (Landessozialgerichte). В свою очередь санкции земельных администраций страхования могут быть обжалованы местному социальному суду (Sozialgerichte);
• к компетенции социальных судов относятся все социальные вопросы: обязательная пенсия, выплаты в связи с несчастным случаем, здравоохранение, пособие по безработице, социальная поддержка для лиц без права на пособие по безработице, пособие для надзора за инвалидом, компенсация за вред здоровью, нанесенный государственным учреждением либо по вине государства, выплаты ветеранам войны и пострадавшим от военных действий Германии, семейные пособия;
• судебные социальные дела на уровне Земель разбираются коллегиями из трех судей: один профессиональный судья, один судья, назначенный работодателями, и один, назначенный профсоюзами. Последние два судьи чаще всего не имеют юридического образования;
• исходя из практики по большинству жалоб до вынесения итогового решения дело не доходит: как правило, стороны знакомятся с изложенной правовой позицией омбудсмена, удовлетворяются ею и идут на мировое соглашение.

Во Франции существуют отдельные омбудсмены по делам здравоохранения <8>.

---

<8> URL: http://www.cidj.com/article-metier/mediateur-social; http://www.ville.gouv.fr/IMG/pdf/sgciv-ouvragem_ediationsociale.pdf; http://www.francemediation.fr/.

Правозащитник Республики публикует годовые отчеты, где приводит анализ и синтез своей деятельности. В 2014 г. 23% жалоб Правозащитнику касались социальной защиты и 11% — здравоохранения.

В деле № 14-013073, разрешенном 27 августа 2015 г., женщина жалуется на то, что во время ее нахождения в больнице у нее потерялся зубной протез, и она винит в этом персонал больницы. Правозащитник достигает дружественного разрешения — больница делает пациентке несколько приемлемых предложений о новом зубном протезе. Дальше дело передается омбудсмену больницы.

Омбудсмен Парламента и Английской службы здравоохранения имеет компетенцию вести расследование и делать заключение, однако отсутствует право на предание результатов расследования гласности.

В Польше также существует и ряд специализированных омбудсменов: Защитник прав ребенка (Rzecznik Praw Dziecka), Защитник прав пациентов (Rzecznik Praw Pacjenta), Защитник прав граждан с психическими заболеваниями (Rzecznik Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego).

В Министерстве здравоохранения Бразилии ( Ministério da Saúde ) <9> действует Генеральный омбудсмен единой системы здравоохранения (Ouvidoria-Geral do Sistema Único de Saúde ) <10>. При 48 федеральных больницах также работают омбудсмены.

---

<9> Ouvidor de Ministério da Saúde . URL: www.ouvidorias.gov.br/cidadao/lista-de-ouvidorias/adm_direta/ministerio-da-saude-ms.

<10> Ouvidoria-Geral do Sistema Único de Saúde portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/872-sgep-raiz/doges-raiz/ouvidoria-geral-do-sus/ll-ouvidoria-g-sus/12269-competencias-e-organograma-doges.

В Финляндии посредническая деятельность допускается как в гражданских, так и в уголовных делах <11>. Посредничество может использоваться в гражданских делах, в которых хотя бы одной стороной является физическое лицо. Общее управление, контроль и надзор за примирительными процедурами осуществляет Министерство здравоохранения.

---

<11> «Laki rikosasioiden ja er iden riita-asioiden sovittelusta» 9.12.2005/1015. URL: http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2005/20051015?search%5Btype%5D=pika&search%5Bpika%5D=sovittelu (дата обращения: 18.11.2017).

По данным Национального института здравоохранения и социального благосостояния, в 2015 г. на медиацию были переданы в общей сложности 12 523 уголовных и гражданских дела, из которых первые составляют 11 941 случай и вторые — 582. Количество таких дел, переданных посредникам в 2015 г., увеличилось на 9,5 процента по сравнению с 2014 г.

Около 2 200 дел, связанных с убийствами и телесными повреждениями в домашних условиях, были направлены на медиацию. Договоренности между сторонами удалось достичь в 80 процентах таких дел <12>.

<12> National Institute for Health and Welfare. URL: https://www.thl.fi/en/web/thlfi-en/statistics/statistics-by-topic/social-services-adults/mediation-in-criminal-and-civil-cases (дата обращения: 18.11.2017). Таким образом, можно сделать следующие выводы по проблемам примирительных процедур в медицинской сфере в России. Передача государством полномочий по урегулированию и разрешению споров институтам гражданского общества (Интеграция профессиональных медицинского и юридического сообществ) вызывает необходимость формирования этих институтов. Участники конфликта должны иметь возможность выбора различных способов его урегулирования, которые требуют законодательного закрепления. Но обращение к альтернативным способам урегулирования споров носит добровольный характер. Поэтому пациенты как сторона конфликта будут обращаться к ним только в том случае, если эта система докажет свою эффективность, которая, в свою очередь, зависит от трех слагаемых: от четкой правовой регламентации самой процедуры медиации, обеспечивающей условия ее осуществления; от экономической доступности медиации для большинства граждан; от формирования свободной личности, способной на самостоятельные действия, признающей и уважающей права другой стороны конфликта и готовой нести ответственность за свой выбор. Изучение и избирательное использование зарубежного опыта может помочь оптимизировать систему досудебного (внесудебного) разрешения споров в медицинской сфере в России, если только внедрение этих институтов будет осуществляться с учетом особенностей нашей правовой системы, сложившейся медицинской практики, менталитета пациентов и врачебного сообщества. Литература

2. Малеина М.Н. Обоснование здравоохранительного права как комплексной отрасли законодательства // Международный конгресс по здравоохранительному праву стран СНГ и Восточной Европы. 7 — 9 ноября 2012 г., г. Москва: Сборник тезисов докладов. М.: ИЦ «Интермедия», 2012. 232 с.

3. Малеина М.Н. Обоснование здравоохранительного права как комплексной отрасли законодательства и некоторые направления его совершенствования // Медицинское право. 2013. № 3. С. 7 — 14.

4. Рабец А.М., Ситдикова Л.Б. К вопросу о формировании и дальнейшем развитии понятия медицинского права в Российской Федерации // Медицинское право. 2013. № 3. С. 3 — 6.