Статья. «Добровольное медицинское страхование — гарантия социальной и экономической стабильности общества»

(Т. В. Садковская, В. Г. Храбан, Л. Н. Козловская, А. В. Ляпунов)

(«Медицинское право», 2003, № 3)

ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ — ГАРАНТИЯ СОЦИАЛЬНОЙ И ЭКОНОМИЧЕСКОЙ СТАБИЛЬНОСТИ ОБЩЕСТВА

Анализируются специальные нормативные акты, отражающие особенности регулирования труда работников здравоохранения. Отмечается отсутствие федерального закона, посвященного специфике труда медицинских работников. Предлагается введение специальной главы в Трудовой кодекс РФ, которая могла бы упорядочить многочисленные аспекты трудовых отношений медицинских работников. Основное внимание уделено нормативной базе и перспективам динамично развивающегося добровольного медицинского страхования (ДМС). Указано на субъективные факторы, сдерживающие развитие ДМС, и его преимущества по сравнению с оказанием ЛПУ платных услуг населению вне сферы страхования.

Система медицинского страхования вызвана к жизни переходом нашей страны к рыночной экономике.

До конца 80-х годов государство полностью гарантировало бесплатную медицинскую помощь. Люди привыкли, что бюджет государства обеспечивает им доступные медицинские услуги, однако объем и качество медицинской помощи в различных учреждениях здравоохранения были разными. Уже тогда в элитные медицинские учреждения можно было попасть, только имея направление Минздрава РФ либо ведомственных главков.

Уменьшение наполняемости государственного бюджета в начале 90-х годов привело к ситуации, когда здравоохранение оказалось в условиях острейшего дефицита финансовых средств. Со всей очевидностью встал вопрос о необходимости поиска новых путей дополнительного финансирования лечебных учреждений. Зарубежный опыт показал, что этим источником дополнительного финансирования является медицинское страхование. После принятия в 1991 году Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» в России сформировалась смешанная система финансирования здравоохранения, включающая в себя три основных источника: средства, выделяемые из государственного бюджета, средства, перечисляемые в рамках программ обязательного медицинского страхования, и средства добровольного медицинского страхования.

Сегодня можно констатировать, что медицинское страхование стало неотъемлемой частью системы финансирования здравоохранения — необходимым инструментом вывода отрасли из экономического кризиса и его реформирования. Этот вывод подтверждают цифровые показатели. Если в 1994-1995 гг. финансирование из средств ОМС составляло 20-25% консолидированного бюджета здравоохранения, через систему ДМС финансировалось 5-7%, остальное (около 70%) покрывал госбюджет, то в 2001 году доля финансирования через ОМС достигла 45-47%, через ДМС — 10%, а доля бюджетного финансирования составила уже менее половины консолидированного бюджета здравоохранения.

Добровольное медицинское страхование — вид страхования, возникающий на основе добровольно заключаемого договора между страхователем и страховщиком, в соответствии с требованиями действующего законодательства (ст. 939 ГК РФ).

Законодательно-нормативная база, определяющая правовые, экономические и организационные вопросы медицинского страхования, отличается от правовой базы, регулирующей деятельность по другим видам страхования. Имеются различия в применении различных юридических актов и для двух основных форм медицинского страхования: обязательного и добровольного. В соответствии со страховым законодательством и разъяснениями, данными в письме Минфина России от 21.12.99 № 24-233417-02/07, к основным законодательным и нормативным документам, регулирующим практику добровольного медицинского страхования (ДМС), относятся:

• ч. 2, гл. 48 «Страхование» Гражданского кодекса РФ;
• Закон РФ от 27.11.92 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (с изм. и доп.);
• Закон РФ от 28.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп.).

Кроме того, официально не отменено и является действующим постановление Правительства РФ от 23.01.92 № 41 (с изм.). В этом документе представлены Положение о страховой медицинской организации, осуществляющей ДМС, типовой договор ДМС граждан, типовая форма медицинского полиса добровольного страхования и инструкция по его заполнению. Поэтому страховщики, работающие в ДМС, при разработке своих договоров и полисов должны руководствоваться данным документом.

Добровольное медицинское страхование, получающее сейчас все большее развитие в России, является одним из важнейших элементов системы рыночных отношений в здравоохранении. Оно предназначено для финансирования медицинской помощи, оказываемой сверх социально гарантированного объема, определяемого базовой и составленными на ее основе территориальными программами обязательного медицинского страхования. Таким образом, ДМС призвано дополнить тот уровень медицинского обслуживания, который гарантируется государством за счет бюджетных или иных общегосударственных средств (например средств обязательного медицинского страхования).

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором добровольного медицинского страхования.

Медицинские учреждения, также как и при обязательном медицинском страховании, в соответствии с условиями заключаемого двустороннего договора на предоставление медицинских услуг по ДМС, несут административную, экономическую и иные установленные российским законодательством виды ответственности за сроки, объемы и качество предоставляемых ими медицинских услуг.

ДМС — это цивилизованная форма обеспечения социальных запросов граждан в охране здоровья, которая в силу объективных причин пока не имеет широкого распространения в нашей стране. К таким причинам можно отнести: низкую платежеспособность и отсутствие должной страховой культуры у населения, недостаточное количество устойчивых страховых компаний и не до конца проработанную законодательную база медицинского страхования.

Но есть и субъективные факторы, сдерживающие распространение ДМС в среде здравоохранения. В первую очередь это отсутствие соответствующих знаний и опыта во взаимодействии со страховщиками у руководителей учреждений здравоохранения. В медицинской среде имеется предубеждение к деятельности страховщиков, порожденное скорее резким снижением бюджетного финансирования здравоохранения, а не злоупотреблениями страховых компаний.

Медицинские работники часто отдают предпочтение оказанию платных медицинских услуг, и для этого есть свои причины. Но если во главу угла ставить интересы пациента, то при развитом страховом рынке преимущества ДМС по сравнению с платными медицинскими услугами совершенно очевидны. Кроме того, когда функции поиска клиентов для ЛПУ берет на себя страховая компания, освобождая врачей от выполнения несвойственных им функций, это идет в конце концов на пользу самому лечебному учреждению.

Добровольное медицинское страхование, являясь в настоящее время наиболее перспективной и динамично развивающейся формой организации предоставления высококвалифицированной медицинской помощи, имеет ряд совершенно четких преимуществ. К ним можно отнести следующие:

• наличие рынка страховых услуг, адаптирующего предложения медицинских услуг к пожеланиям потенциальных клиентов;
• выгодность системы ДМС (как составного элемента пакета социальных услуг) для «привязки» сотрудников к организации;
• возможность создания эффективной системы медицинского обслуживания застрахованных клиентов (как физических, так и юридических лиц) за счет сотрудничества страховой организации со многими медицинскими учреждениями одновременно с использованием их специализации;
• влияние страховой организации на ценовую политику медицинских учреждений;
• возможность распределения риска крупных затрат между большим количеством застрахованных, что обеспечивает доступность дорогих медицинских услуг для многих застрахованных;
• возрастание роли страховой организации в качестве регулятора отношений «пациент — медицинское учреждение», «пациент — врач», в том числе при решении финансовых вопросов, контроле объема и качества предоставляемых медицинских услуг;
• ритмичное финансирование медицинских учреждений страховыми организациями в рамках договоров на предоставление медицинских услуг по ДМС;
• значимые финансовые скидки, предоставляемые корпоративным клиентам при заключении договоров ДМС, то есть опять же повышение доступности медицинских услуг;
• широкий спектр программ ДМС, в том числе постепенное включение в них услуг профилактической направленности;
• значительные налоговые льготы, получаемые предприятиями и организациями при заключении договоров ДМС в пользу своих сотрудников.

Следует отметить, что кроме защищенности пациента с точки зрения возможности получения консультации специалиста, неотложной и плановой медицинской помощи, в том числе и организации госпитализации в ЛПУ по его выбору, страховая компания становится гарантом по защите прав пациента перед лечебным учреждением, что самое главное.

Восстанавливается практически исчезнувший ранее независимый контроль деятельности структур здравоохранения через страховую компанию — структуру, не связанную корпоративными интересами с ЛПУ и априори обязанную защищать своих застрахованных — иначе потеряет клиентов.

Бюджетные ассигнования на здравоохранение постоянно снижаются. Поэтому в ближайшей перспективе альтернативы системе добровольного медицинского страхования нет, будь то оплата предприятий и организаций за здоровье своих работников либо забота самого человека о своем здоровье. При условии психологической готовности населения участвовать в расходах на оказание медицинской помощи, при контроле за расходованием средств, за качеством лечебного процесса со стороны независимой структуры, которой является страховая компания, недостает лишь осознанной политики Правительства РФ, признания происходящих процессов в здравоохранении как свершившегося факта.

В противном случае мы получим хиреющее здравоохранение, неспособное без динамичного развития обеспечить нормальный уровень здоровья российского населения. При наличии государственного регулирования в процессе развития добровольного медицинского страхования необходим жесткий отбор на право работать в системе ДМС — тогда не будет профанации в этой области со стороны мелких, недееспособных страховых компаний, а право это получат (как это сделано в системе ОМС) лидеры страхового дела.

В заключение отмечаем, что здоровье всегда, а тем более сегодня — категория экономическая. Это необходимый базис для достижения успеха в любой сфере деятельности. Здоровье сегодня для каждого — это его социальный статус, успешная работа и карьера, счастливая личная жизнь, а в конечном счете и укрепление экономики государства.

---