Статья. «Добровольно в обязательном порядке»

(В.Когаловский)

(«Медицинский вестник», 2016, № 20)

«Медицинский вестник», 2016, № 20

ДОБРОВОЛЬНО В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ПОРЯДКЕ

Идея введения соплатежей была высказана в России не менее пяти лет назад. Средств на здравоохранение в федеральном бюджете и системе ОМС не хватало. Авторы концепции говорили, что соплатежи за рубежом — дело распространенное, что «товарно-денежные» отношения врача и пациента в медицине давно стали нормой и следовало бы сделать их легальными и контролируемыми. Соплатежи тогда предлагали брать со всех граждан — чтобы денег хватало, а система стала прозрачной. На фоне нацпроектов и закупки современного медоборудования предложение не прошло, но со временем экономическая ситуация ухудшилась, и о нем задумались вновь. Сегодня о предстоящем введении соплатежей неработающих граждан в систему ОМС можно говорить с уверенностью, вопрос лишь в сроках. Соплатежи могут послужить развитию страховой медицины или временно заткнуть финансовую дыру в системе государственного здравоохранения. Выбор делается в эти дни, но непублично.

Пока нет, но будет

Напомним, что федеральный Минфин в «Основных направлениях бюджетной политики на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» предложил ввести соплатежи для неработающих трудоспособных граждан. Вслед за тем депутат Госдумы Ильдар Гильмутдинов внес законопроект, исключающий этих людей из числа застрахованных в системе ОМС. Юристы сочли, что работать закон будет едва ли: Конституция предусматривает оказание бесплатной медпомощи.

Прошло еще несколько месяцев, и из высказываний спикера Совета Федерации стало ясно, что появился новый законопроект — о внесении изменений в закон об обязательном медицинском страховании граждан. Более того, его подготовку намечено было завершить к 1 октября, чтобы принять одновременно с федеральным бюджетом на 2017 год. Но текст документа на сайте Госдумы до сих пор не опубликован.

• Насколько я знаю, а мы активно сотрудничаем с Комитетом по охране здоровья Государственной думы, готового законопроекта пока нет. Подобного рода законодательные инициативы появлялись уже неоднократно, поэтому вполне можно предположить, что в скором времени данный законопроект будет вынесен для обсуждения, — говорит генеральный директор Национального института медицинского права Юлия Павлова. — Но с принятием данного закона потребуется внесение изменений в целый ряд действующих нормативно-правовых актов, а это не так просто, и процесс изменения действующей системы обязательного медицинского страхования может существенно затянуться.

Обычно подготовка изменений в целый пакет законодательных актов требует как минимум года, но иногда при необходимости законопроекты принимаются гораздо быстрее, за несколько месяцев.

Бюджетных расчетов, судя по всему, также не существует. В петербургском ТФОМС сообщили, что такие документы в фонд не поступали, сотрудники с ними не работали.

Обязать или снижать?

Отсрочка может быть вызвана тем, что суть соплатежей и механизм их взимания по-разному видят в Федеральном собрании и правительстве, в том числе в Минздраве. Сходятся лишь в одном: назрела необходимость освободить бюджеты регионов от платежей за неработающих жителей, если это не пенсионеры, не дети и не учащиеся: регионы в долгах, платить нечем.

Судя по позиции Валентины Матвиенко, речь идет о соплатежах необязательных:

• Нужно либо обязать неработающих граждан платить взносы, либо снижать объем оказываемой медицинской помощи.

Из этих слов следует: те, кто хотели бы и дальше работать в теневом секторе, смогут либо платить взносы в ОМС, либо покупать полисы ДМС, либо же получать медицинскую помощь на коммерческих условиях. Такова, на первый взгляд, и позиция сенатора Валерия Рязанского: тем, кто не делает взносов в систему ОМС, «неотложная медицинская помощь будет оказываться в любом случае, а обычное медицинское обслуживание — при приобретении дополнительного страхования», возможен и вариант «добровольного социального взноса». Однако тут же сенатор говорит о выявлении всех неработающих: их заставят зарегистрироваться как предпринимателей или безработных либо трудоустроиться официально. И в таком случае взносы окажутся уже не добровольными, а обязательными.

Минздрав и вовсе высказался «против выведения неработающего населения из системы обязательного медицинского страхования» в пользу «налога с неработающего населения, который компенсирует траты на здравоохранение». Его, как полагает Вероника Скворцова, будут взимать регионы. Вице-премьер Ольга Голодец также заявляла, что рассматривается вариант платежа в региональные бюджеты.

Но налог и добровольный платеж — вещи совершенно разные.

Позиция Минздрава определенно направлена на консервацию сложившейся системы. Логика ведомства проста: объем расходов на здравоохранение не растет, а повышение зарплат медикам считается приоритетной задачей. Еще недавно Минздрав планировал перечислить 90 с лишним миллиардов рублей на покрытие дыры в бюджете ФОМС, однако теперь отдаст их на повышение зарплат врачам. Значит, следующий шаг — поиск новых источников средств для системы ОМС.

Кроме того, министерство не отказалось от запуска в 2017 году проекта «ОМС+», хотя жители пилотных регионов игнорировали начинание: полисы по цене мало отличались от полисов ДМС, а спектр предлагаемой помощи был недостаточен. По сути дела, новый налог может стать тем самым «плюсом» к ОМС, только принудительным.

Кстати, налоговый вариант соплатежей («налог на тунеядство») оказался малоуспешным в Белоруссии: жители по-прежнему уклоняются от сборов, собранные суммы недостаточны.

Двуликий полис

Но, судя по всему, на нынешнем этапе рассматривается законопроект о добровольных соплатежах.

• Трудоспособный, но неработающий человек будет обязан самостоятельно как физическое лицо платить взносы на обязательное медицинское страхование, и только тогда он сможет получить полис ОМС. Если человек не хочет получать страховой медицинский полис и платить взносы, тогда он вправе рассчитывать только на платные услуги. То есть расходы на скорую помощь будут покрываться из бюджета, а для получения остальных видов медицинской помощи неработающему потребуется либо приобрести страховку, либо платить в кассу, — поясняет Юлия Павлова. — Это — путь к нормальной страховой медицине, так страховые платежи устроены во многих странах.

Эксперт напоминает, что существующая с 1992 года модель ОМС стала лишь источником дополнительных поступлений, недостаток бюджетных средств на медицинскую помощь восполнялся взносами работающего населения.

• Но при этом была создана такая программа госгарантий, при которой в рамках системы ОМС любому обладателю полиса можно было получить почти все виды медицинской помощи, за исключением разве что косметологических услуг, — продолжает Юлия Павлова. — Люди стали понимать, что такое программа госгарантий, и требовать ее выполнения, в том числе через суд. Но по финансовым причинам обеспечить полную реализацию программы госгарантий при оказании медицинской помощи оказалось невозможным. В России эта система объективно не работает, ее придется менять.

Разработкой модели соплатежей занялись специалисты Воронежской области — региона, где доля неработающего населения превышает 63%. Они опирались на опыт Сочи, где «в порядке эксперимента» предпринимались попытки ввести такие соплатежи. Результатами стали «Концепция территориальной модели ОМС, предусматривающей соплатежи взрослых трудоспособных неработающих граждан» (она опубликована в официальном издании ФОМС), и предложение начать пилотный проект в Воронежской области.

Авторы предложили ввести так называемые «бинарные» полисы ОМС с «дифференциацией доступа к услугам в объеме территориальной программы ОМС... в зависимости от внесения соплатежа». При этом часть медицинской помощи является базовой и предоставляется всем, другая — только при внесении неработающими гражданами соплатежа. Правда, величину его почему-то предложено определить не ФОМС или независимым экспертам, а Минфину.

Новая система будет означать информационный обмен ФОМС с Пенсионным фондом и Налоговой службой. А неработающим трудоспособным жителям придется оформить новые, «бинарные» полисы и внести при этом соплатеж. Можно предъявить и обычный полис — но тут, проверив статус пациента, «персонал медицинского учреждения предлагает либо оплатить медицинские услуги через кассу, либо обратиться к страховщику за получением „бинарного“ полиса ОМС».

Соплатеж для самолечения

Судя по всему, времени на проведение «пилота» уже нет, и законопроект разрабатывается с учетом всех предложений сразу, а значит, окажется противоречивым. Разговор может идти скорее о «сбалансированности финансовой системы ОМС», то есть латании дыр, чем о выстраивании системы на перспективу.

Директор «Петербургского медицинского форума» Сергей Ануфриев полагает:

• Инициатива введения платежей с неработающих трудоспособных жителей видится недостаточно проработанной и с политической, и с юридической, и с экономической точек зрения. Влияния на развитие страховой медицины и частных медицинских организаций такой гипотетический платеж практически не окажет. На примере Петербурга можно увидеть, что подушевой норматив финансирования, предусмотренный Территориальной программой, составит на 2017 год 21463 рубля. Это означает, что величина обязательного платежа с неработающих трудоспособных жителей Санкт-Петербурга будет не меньше 22 тысяч рублей в год. Количество таких граждан в Петербурге точно неизвестно, но даже если их столько же, сколько официально стоящих на учете безработных, то это 11-15 тысяч человек. При внесении ими обязательного платежа бюджет территориальной программы пополнится на 240-330 миллионов рублей, что составляет 0,29% от стоимости территориальной программы ОМС 2017 года. Такие суммы не повлияют ни на страховые компании, ни на частные медицинские организации. Учитывая, что сейчас можно купить полис ДМС, предназначенный для иностранных граждан, по средней стоимости 3000-7000 рублей в год, многие предпочтут вообще не связываться с системой ОМС.

Наиболее вероятным сценарием Сергей Ануфриев считает введение «бинарных» полисов: такой вариант потребует меньшей коррекции законодательства и меньших финансовых трат граждан в условиях кризиса.

• Соплатеж, — уверен эксперт, — будет стимулировать лишь самолечение и снижение профилактики заболеваний у трудоспособного населения, что аукнется повышением смертности и потерей трудоспособного населения, которое все равно, хоть и не оформляя официально свои трудовые отношения, вносит свой вклад в экономику РФ. Это подтверждается опытом целого ряда стран.

В последние годы исследователи из Высшей школы экономики, в том числе Елена Селезнева, предлагали сделать ставку на модель накопительных счетов — более мягкую для потенциальных пациентов и лишенную серьезных недостатков как самих накопительных счетов, так и частного страхования или государственного финансирования. Конечно, и эта модель не без изъяна (накопленных средств может не хватить), но идеальная вряд ли существует в принципе.

Подписано в печать

20.10.2016

---