Статья. «Добровольная подмена»

(Г.Свечкопалова, В.Юдкина, Т.Чураенко, Т.Петрова)

(«Медицинский вестник», 2009, № 23)

В конце июня глава Минздравсоцразвития РФ Татьяна Голикова подписала приказ № 377 «О неотложных мерах по обеспечению гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи». Это не что иное, как попытка навести порядок в области медицинских услуг, четко определив, какую помощь гражданин может получить бесплатно, а за что должен заплатить. Однако есть и еще одна сфера, требующая дополнительного регулирования: медицинское страхование. Ведь до сих пор в обществе, да и в отрасли нет четкого понимания разницы между обязательным и добровольным страхованием, из-за чего слишком часто пациента вынуждают приобретать страховку, а фактически платить за то, что он должен получать за счет государства или работодателя. Порассуждать над проблемой мы попросили участников медицинского рынка Центрального федерального округа.

Рокировочка

Итак, прежде всего, зададимся вопросом: почему россияне нередко прибегают к ДМС?

• К этому их может побуждать неотрегулированная организация деятельности ЛПУ, невнимательное отношение врача к пациенту, отсутствие разъяснительно-просветительной работы среди посетителей. Прибегнуть к ДМС вместо ОМС в таких обстоятельствах — рациональная реакция человека, попытка избавить себя от злоключений в очередях и на приеме у врача, — предполагает председатель Правления общественной организации «Объединение малых предприятий и предпринимателей Тульской области», президент Тульского областного общественного Фонда содействия ЮНЕСКО, член Ассоциации юристов России Валерий Анисин. — В этом случае понять пациента можно, ведь он хочет попасть на прием к врачу без очереди или проконсультироваться у врача не своего участка (надеясь на более внимательное или компетентное отношение).

Того же мнения придерживается председатель Комитета по социальной политике Ивановской областной думы Анатолий Буров, который приводит пример с лекарственным обеспечением больниц:

• Скажем, в программе госгарантий указаны лекарства, которые в обязательном порядке должен получать больной при лечении. Казалось бы, есть нормативные документы, список жизненно важных лекарств, утвержденные правительством РФ, — ложись в больницу и лечись на всем готовом! На практике врачи начинают требовать от пациента принести одно, другое, третье, — сетует депутат.

Для Ивановской области это закономерно, ведь финансирование программы госгарантий идет с 40%-ным дефицитом. И на все статьи расходов здравоохранения денег не хватает. В результате сфера оказания медицинских услуг смещается от ОМС в сторону ДМС, поскольку государство не в состоянии (или не желает) обеспечивать гражданам гарантированные им же медуслуги в полном объеме, делает вывод г-н Буров.

Юристы задают резонный вопрос: так что же в данном случае является объектом страхования?

• Так, если медицинские услуги по ДМС оказываются в комфортабельных палатах с улучшенным бытовым сервисом, но теми же врачами ЛПУ, с той же (допустим, высокой) квалификацией, как и при ОМС, то, что здесь страхуется? — спрашивает Валерий Анисин. — С юридической точки зрения закон «О медицинском страховании...» предусматривает возможность предоставления через ДМС не только медицинских, но и иных услуг. Но как трактовать «иные» услуги? Выходит, что комфортабельный бытовой сервис является объектом медицинского страхования?! Изначально задумывалось, что в программы ДМС войдут только те медицинские услуги, которые не включены в перечень ОМС. Сейчас же все с точностью до наоборот: в программах ДМС значатся любые медицинские услуги. Получается, что пациент добровольно оплачивает медицинские услуги, которые ему обязаны предоставить бесплатно по ОМС. И, кстати, эти услуги худо или бедно оплачиваются — работодателем и бюджетом в виде налогов и взносов в систему ОМС. И пациент при наступлении страхового случая оставляет нетронутыми деньги в ОМС, идет и покупает добровольную страховку!

Страховая расплата

По мнению Валерия Анисина, мы имеем дело фактически с оказанием медицинским учреждением платной услуги под красивой «вывеской» медицинского страхования. Г-н Буров тоже утверждает, что ДМС теснейшим образом связано с организацией платных медуслуг населению.

• Четкой системы ДМС не будет до тех пор, пока мы не наведем порядок с платными услугами, — говорит он. — Под видом ДМС страховая компания, сидя в том или ином лечебном учреждении, «стрижет купоны». Как можно назвать страхованием процесс, когда в ЛПУ приходит пациент, его записывают, с него берут деньги — и тут же врач в течение своего рабочего времени на казенном оборудовании оказывает ему оплаченную медицинскую услугу?

Вообще, предостерегает исполнительный директор ТФОМС по Ивановской области Юрий Тюриков, не следует забывать, что оплата еще не гарантирует качества самой медицинской помощи.

• Нарваться на некомпетентного врача можно в любом месте, — утверждает он и подчеркивает, что именно государственным лечебным учреждениям присущи самые богатые традиции, только там можно встретить специалиста, работающего не за рубль, а за совесть, качественно и не требующего адекватной оплаты своего труда.

И все же, по мнению директора Калужского филиала страховой компании «РОСНО» Эдуарда Кузькина, есть существенные отличия между платной услугой и услугой, оказанной по ДМС.

• Полис ДМС закрепляет за гражданином определенную страховую сумму, в рамках которой он может получать медицинскую помощь. Застрахованный заключает договор с компанией и получает информацию, на какое лечение он имеет право. Клиент может застраховаться на сумму, удобную для него, — говорит г-н Кузькин. — Платные услуги обходятся дороже полиса ДМС. Ведь даже если известна разовая плата за визит к врачу или какую-то процедуру, все равно невозможно предсказать, сколько всего визитов и процедур понадобится, а значит, пациент не может рассчитать бюджет лечения. Опять же, если возникают какие-то проблемы, пациент, застрахованный по ДМС, не идет жаловаться к главному врачу, он обращается в свою страховую компанию и уже она разбирается с лечебным учреждением, где некачественно оказали помощь, и т.д.

У Юрия Тюрикова весьма критическое отношение к благожелательности страховщика к пациенту.

• Часто болеющих нигде не любят, особенно в ДМС, — говорит он. — Естественно, что чем реже добровольно застрахованный обращается в клинику в течение года, тем выгоднее он для страховой компании. Если у вас полис ОМС, никто вам не скажет (вслух, во всяком случае), что вы слишком много болеете. А страховая компания на следующий год выставит вам индивидуальный удвоенный тариф на обслуживание, объяснив, что в году минувшем вы сильно перебрали по услугам.

Вместе или вместо?

Специалисты утверждают, что нередко при предоставлении услуг через механизмы ДМС страдают права граждан, застрахованных в системе ОМС. Часто в поликлинике можно увидеть две очереди возле кабинета — одни пациенты стоят за помощью по полису ОМС, другие — по ДМС.

• Выходит, один и тот же врач оказывает одновременно услуги в двух системах, и нередко по ДМС пациенту все предоставят быстрее и лучше. А те, кто обратился по линии ОМС, могут подождать. Получается, чем хуже оказывается медицинская помощь по ОМС, тем прибыльнее ДМС, — негодует Валерий Анисин.

Он упоминает еще один немаловажный момент — все медицинское оборудование приобретается для ЛПУ за счет государственного или муниципального финансирования. В последние годы ЛПУ были оснащены и за счет нацпроекта «Здоровье». По сути, использование материально-технической базы в коммерческих целях является неправомерным.

• Допустим, государственного финансирования высокотехнологичной медицинской помощи всем нуждающимся в ней не хватает. Но это же не значит, что «неплатежеспособных» больных можно оттеснять теми, кто располагает средствами, чтобы оплатить эту медпомощь через ДМС! Критерий может быть один: показатели здоровья человека, — констатирует Валерий Анисин.

А ведь в законе «О медицинском страховании...» сказано, что «медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования». Исполнительный директор Тульского ТФОМС Борис Федорченко предлагает разделить эти виды медицинской помощи по месту их оказания:

• Нужно отвести для оказания помощи по ДМС отдельные ЛПУ (или отдельные кабинеты, помещения), чтобы исключить ситуацию слияния в одном учреждении коммерческой и социальной функций.

В коллективе лучше

Отдельный вопрос — корпоративное добровольное медицинское страхование, когда работодатель оплачивает ДМС своих работников.

• Не будем лукавить, таких работодателей слишком мало в России. Зачем организации нести такое финансовое бремя, да еще в период экономического кризиса? А поскольку принято постановление Правительства РФ от 24.12.2007 г. № 921 о проведении диспансеризации работающих граждан, это позволяет рассчитывать на улучшение положения в государственном сегменте здравоохранения, — утверждает г-н Анисин. По его прогнозам, в ближайшем будущем потребность в коллективном ДМС и вовсе отпадет.

И, тем не менее, добровольное медицинское страхование развивается. Правда, в основном в тех регионах, где уровень жизни достаточно высок. И, как считает Анатолий Буров, именно корпоративные договоры сейчас более приемлемы, чем индивидуальные.

Если ДМС рассматривать с позиции медицинской отрасли и лечебных учреждений, то это еще один источник финансирования здравоохранения, тем более в период экономического кризиса. С позиции медицинских страховых компаний — это дополнительное направление их бизнеса, в отличие от ОМС, более привлекательное с точки зрения рентабельности. А пациент? Пожалуй, снова из-за путаницы в законодательстве, из-за отсутствия должной информации он единственный, чье положение выигрышным не назовешь. В любом случае, как говорят эксперты, не следует рубить с плеча, и, прежде всего, для эффективной работы обеих систем нужно привести в порядок нормативную базу, которая бы четко разграничила области оказания услуг по ОМС, ДМС и вне систем страхования, т.е. платных.

---