Статья. «Добросовестное заблуждение»

(Е.Денисова)

(«Медицинский вестник», 2009, № 13-14)

Согласно экспертным данным в последние годы в России увеличивается число жалоб на неправомерные действия медработников и на ненадлежащее качество оказания медицинской помощи. Особое место в понятии «непрофессиональные действия врача» занимают врачебные ошибки. Различные мнения о том, что такое врачебная ошибка, были высказаны на одном из симпозиумов, состоявшихся в рамках III Национального конгресса терапевтов, в ходе которого прозвучали позиции терапевта, юриста, судебно-медицинского эксперта и морфолога.

Миллион жалоб

Жалобы на непрофессиональные действия медиков поступают в территориальные органы управления здравоохранением, и далее они направляются для рассмотрения в учреждения судебно-медицинской экспертизы — судебно-медицинские экспертные комиссии по врачебным делам или клинико-экспертные комиссии территориальных органов управления здравоохранением. По словам начальника Московского городского бюро судмедэкспертизы профессора В. В. Жарова, как правило, экспертные комиссии решают вопрос о правильности избранной тактики лечения и адекватности лечебных мероприятий: своевременности госпитализации, методах оказания медицинской помощи, причинно-следственных связях неблагоприятного исхода с действиями персонала и т.д.

В понятии «непрофессиональные действия медработников» особое место занимают врачебные ошибки. Однако, по словам В. В. Жарова, термин «врачебная ошибка» отсутствует в законодательных актах, и это означает, что врачебные ошибки не являются правонарушением или преступлением. Их следует понимать как добросовестное заблуждение врача в своих диагностических и лечебных суждениях и действиях при условии, что они не носят элементов небрежности и халатности в выполнении врачом своих профессиональных обязанностей. Но в общественном сознании, замечает В. В. Жаров, врачебная ошибка в последнее время все чаще ассоциируется с любым причинением вреда здоровью пациента. Более того, такая трактовка, при которой врачебная ошибка приравнивается к юридическому понятию «причинение вреда здоровью», поддерживается СМИ и даже некоторыми медиками. Иными словами, сама проблема врачебной ошибки все больше переносится в юридическую сферу, с которой, если говорить о классическом определении врачебной ошибки, она не должна быть связана.

К сожалению, констатирует судмедэксперт, официальная статистика врачебных ошибок у нас не ведется. К примеру, в США, по ряду источников, врачебные ошибки составляют 3-4%, в Великобритании — 5 и во Франции — 3%. По данным американских авторов, только от неправильного назначения лекарств врачи ежегодно наносят вред здоровью полутора миллионов американских граждан.

В Российской Федерации из-за несвоевременного или неправильно поставленного диагноза умирает 12% больных. Из-за недостатка медицинских знаний врачи выявляют лишь около 30% больных, нуждающихся в высокотехнологичной помощи. В Федеральный фонд ОМС ежегодно поступает более 1 млн. жалоб на качество оказания медицинской помощи. И это неудивительно, поскольку создаваемый в рамках реализации НПП «Здоровье» федеральный регистр медицинских работников позволил обнаружить, что до 20% врачей не проходили курсов повышения квалификации более пяти лет. Основной причиной сложившейся ситуации с переподготовкой является выраженный кадровый дефицит, который система здравоохранения испытывает в последние десять лет. Нехватка специалистов всех уровней не позволяет врачам оставить рабочее место на время обучения — их просто некем заменить.

Кто будет третьим?

За последние восемь лет судебно-медицинские эксперты и консультанты по клиническим дисциплинам в рамках работы отдела сложных экспертиз Московского городского бюро судмедэкспертизы провели по заданию правоохранительных органов более 800 экспертиз по так называемым врачебным делам, в том числе около 140 уголовных, 420 — гражданских и более 280 — в порядке осуществления прокурорского надзора. Наиболее часто предметом уголовного расследования была профессиональная деятельность врачей широкого профиля. В 26% случаев обвинения в ненадлежащем оказании медицинской помощи предъявлялись акушерам-гинекологам, в 13% случаев — хирургам, 4,7% — терапевтам, более 6% — педиатрам и травматологам. Врачи других специальностей становились объектом интересов правоохранительных органов значительно реже.

Иную картину дает статистика гражданских исков, с которыми обращались пациенты или их родственники в порядке компенсации физического или морального ущерба. Здесь на первом месте врачи-стоматологи (более 30%), на втором — пластические хирурги (9%).

При этом В. В. Жаров подчеркнул, что прямая причинная связь неблагоприятного исхода с непрофессиональными действиями медицинских работников устанавливается лишь в 5-6% всех экспертиз по уголовным делам, причем вина врача, влекущая уголовную ответственность, доказывалась за эти годы в единичных случаях.

Анализ врачебных дел позволяет заключить, что в социальном плане врачебная ошибка и преступная халатность при оказании медицинской помощи в сознании пациентов не различаются. Они обращаются с жалобами по одному поводу: причинение вреда здоровью неквалифицированными действиями.

Установить же истинные причины нанесения вреда здоровью может только судебно-медицинская экспертиза при участии высококвалифицированных специалистов. Однако окончательное решение принимает судебный орган. Тем не менее, выводы экспертизы о том, что негативные последствия не могли быть предвидены и своевременно устранены медицинским работником, дают основание судебным органам квалифицировать причиненный вред как результат несчастного случая или как врачебную ошибку, за которую юридическая ответственность не предусмотрена. При этом справедливые претензии пациента или его родственников остаются неудовлетворенными.

По мнению специалистов, врач не должен расплачиваться за ошибки, но пациент вправе рассчитывать на компенсацию за нанесенный ему вред. Это означает, подытожил В. В. Жаров, что необходим третий участник их взаимодействия, который берет на себя ответственность за возмещение ущерба. Эту функцию, по-видимому, должны взять на себя страховые компании.

Сами себя высечем...

• Если говорить о врачебных ошибках, то, прежде всего, очень важно дать четкое определение этого понятия, — настаивает председатель Общественного совета защиты прав пациентов при Росздравнадзоре Александр Владимирович Саверский, — причем это определение должно нести понятие ответственности. Очень важно дать юридически значимое определение врачебной ошибки и обосновать критерии невиновности врача.

По мнению А. В. Саверского, выступающего с позиции юриста, врач должен понимать, что любое его действие рассматривается как юридически значимое. При этом очень важно также осознание врачом соотношения обоснованного и необоснованного вреда. В ряду множества определений врачебной ошибки самым близким по смыслу, высказал свое мнение докладчик, является «неправильное определение болезни». При этом основной критерий невиновности врача — правильность его действий: если врач выполняет закон и требования стандартов медицинской помощи, он уже невиновен. Формально сделать больше того, что необходимо, он не может. Если же врач действовал, выходя за рамки стандарта, то он должен быть готов объяснить, почему он пошел против установленных правил.

Будучи сторонником административной, а не уголовной ответственности врача, А. В. Саверский предлагает перенести тяжесть ответственности врача за неосторожное деяние из сферы уголовного законодательства в законодательство об административных правонарушениях. По его мнению, врачебная корпорация должна сама изыскивать меры наказания врача за ошибки.

Пневмония вместо инфаркта

Что же лежит в основе врачебной ошибки? Об этом подробно рассказал в своем выступлении известный клиницист, заведующий кафедрой клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ Аркадий Львович Верткин. Он считает, что причинами возникновения (происхождения) врачебных ошибок могут стать добросовестные заблуждения, атипичные заболевания, несовершенство медицинской науки и недостаточная подготовка врача. При этом наиболее распространенные примеры врачебных ошибок связаны с неправильной диагностикой (неверный диагноз) и недостатком базовых знаний. По его словам, характерная ошибка, когда терапевт уверенно ставит диагноз «пневмония» вместо «инфаркт миокарда».

А. Л. Верткин привел классификацию многочисленных клинических ошибок, которые обусловлены:

• диагностическими ошибками, связанными с кратким пребыванием больного в стационаре;
• полиморфизмом заболеваний — «созвездие» болезней у одного больного, которое раньше не наблюдалось;
• алкогольассоциированным состоянием;
• острыми желудочно-кишечными кровотечениями, не связанными с язвенной болезнью желудка и другими желудочно-кишечными заболеваниями. Немало больных, поступающих с сердечной недостаточностью, коронарным синдромом, умирают от желудочного кровотечения.

Таким образом, вопрос сопоставления клинического и анатомического диагнозов является весьма актуальным, считает А. Л. Верткин. Проводимый мониторинг показал, что диагноз складывается из многочисленных параметров.

Пациент всегда прав

Главный патологоанатом г. Москвы Олег Вадимович Зайратьянц констатировал, что главная проблема состоит в слабой юридической подготовленности врачей:

• Сегодня мы имеем огромное поле неблагоприятных последствий лечения и диагностики, включающих массу самых различных жизненных ситуаций. Это очень разнообразная группа осложнений в результате медицинских действий либо бездействия.

Отсюда, по его словам, большое количество дискуссий по поводу определения понятия ятрогении. Главное, как считает О. В. Зайратьянц, проблемы последствий в результате действия врача следует обсуждать, а не замалчивать. Хотя есть и противники такого подхода на всех уровнях.

• Говоря о неблагоприятных последствиях лечения, необходимо понимать, что любое медицинское мероприятие — это потенциальный риск, особенно в ургентной медицине, в условиях дефицита времени, экстремальных состояний, — отмечает О. В. Зайратьянц. — В настоящее время благодаря усилиям ВОЗ медицинское (но не юридическое!) понятие ятрогении (врачебной ошибки) получило широкое распространение. Ятрогения — это действие, приведшее к неблагоприятным последствиям. Теперь это понятие принято и Росздравнадзором.

При этом докладчик подчеркнул, что действия пациента, осуществляемые в нарушение рекомендаций врача или связанные с запоздалой диагностикой, в понятие ятрогении не включаются. Ятрогения — это достаточно жестко очерченная определенная часть неблагоприятных последствий лечения.

• Если в Уголовном кодексе РФ есть презумпция невиновности, то в Гражданском кодексе РФ есть презумпция виновности, — заметил О. В. Зайратьянц. — Другими словами, «пациент всегда прав». Хотя предстоит еще очень большая работа по взаимодействию с юристами, чтобы дать окончательное определение понятию «ятрогения».

---