Статья. «Дмитрий Рейхарт: для реформы есть все возможности»

(Редакционный материал)

(«Медицинский вестник», 2008, № 32)

«Медицинский вестник», 2008, № 32

Подводя итоги очередного расширенного совещания исполнительных директоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования, состоявшегося в Краснодарском крае, и.о. директора Федерального фонда ОМС Дмитрий Рейхарт ответил на вопросы корреспондента «МВ» Марины Савченковой, рассказав о перспективах развития страховой модели здравоохранения в России.

• Дмитрий Владимирович, расскажите о проекте закона «Об обязательном медицинском страховании», который был подготовлен ФОМС.
• Закон об ОМС — это частности. Нужно обсуждать в целом концепцию развития здравоохранения до 2020 г. Поэтому сейчас говорить о каких-то отдельных положениях закона мне представляется затруднительным. Внесены определенные предложения в Минздравсоцразвития, которые касаются перехода на страховую модель здравоохранения. Мы, конечно, рассчитываем на увеличение поступлений в систему ОМС, на введение единого полиса, который будет выдаваться единовременно и который не нужно будет менять при смене места работы, места жительства или страховой компании. Мы много еще на что рассчитываем. Но нас беспокоят в первую очередь финансовые вопросы. Есть тревожные знаки: все больше плательщиков переходят на упрощенную систему уплаты налогов. За прошлый год число таких плательщиков выросло вдвое. Фактически они никаких средств не переводят в систему ОМС. Поэтому в проекте закона предложено ввести понятие стоимости страхового года — это сумма, которая должна взиматься с каждого застрахованного, чтобы покрыть стоимость медицинских услуг.
• Эти взносы будут обязательными?
• У нас обязательная система страхования, поэтому мы считаем, что взносы должны вноситься в обязательном порядке. Вне зависимости от того, где человек работает, работает ли он вообще и по какой схеме платит налоги.

Что касается неработающих граждан, то здесь, чтобы иметь гарантии поступления средств, необходимо законодательно установить минимальный размер взносов субъекта Федерации в систему ОМС.

В целом, сейчас самое главное для государства — определить, какая модель нам нужна. Качественное здравоохранение требует финансирования. Когда мы эти вопросы решим, можно будет говорить о пропорциях вливаний из бюджета и страховых взносов, о нюансах моделей, о миссии и роли страховых компаний, Федерального и территориальных фондов ОМС. Это надстроечные элементы главного.

Напомню, что в начале года Минздравсоцразвития предложило участвовать в обсуждении концепции развития здравоохранения, были созданы рабочие группы, в которые мы направили и продолжаем направлять свои предложения. Но нужно политическое решение. Концепция — это документ общего плана, который просто фиксирует приоритеты. Вот вы, например, готовы платить больше налогов, в том числе и в ОМС? А сельский учитель? А пенсионер? Это очень сложный вопрос, вопрос концептуального построения уровня ответственности за здоровье человека.

Сегодня мы говорим о том, что медицина в государственных и муниципальных учреждениях должна быть бесплатной, но количество платных услуг растет. Наша тактическая задача сейчас — довести тарифы взносов в ОМС до того уровня, чтобы они могли реально покрывать стоимость медицинских услуг. В этом случае возникнет заинтересованность учреждений всех форм собственности в качестве работы. В некоторых регионах такая система уже действует, но их меньшинство.

• Повысится тариф, значит, повысится и ЕСН? За счет чего еще могут расти поступления в систему ОМС?
• Сегодня система ОМС финансируется из двух источников. Первый — это ЕСН. Отрадно, что недавно Правительством РФ было принято решение о повышении с 1 января 2010 г. ставки взноса на ОМС в рамках ЕСН с 3,1 до 5,1%.

Вторая часть — это платежи субъектов РФ на неработающее население. Это не менее важная составляющая бюджета ОМС, поскольку большая часть застрахованных — дети, пенсионеры, инвалиды, просто неработающие люди. В некоторых регионах, например в Чечне, уровень неработающих достигает 85%. Поэтому нам очень важно иметь конструктивные отношения с территориями, убеждать их в необходимости платить. А еще лучше законодательно установить минимальный размер взноса.

• Раз в регионе такое количество безработных, значит, там нет экономики. Откуда взять деньги на уплату взносов, в том числе и в ОМС?
• Нужно развивать экономику. Правительство и парламент приняли решение о снижении налогового бремени, особенно в том, что касается подоходного налога. Я не знаю, в какой еще стране Европы такие низкие налоги. Можно, конечно, вообще довести эту идею до абсурда и освободить всех и вся от налогов, обеспечив сумасшедший экономический рост. Добавив, что, мол, налоги будем платить потом. Но государство должно жить сегодня, платить пенсии и зарплаты бюджетникам, осуществлять социальные выплаты. Очень многие задачи решаются за счет налогов, повышение уровня здравоохранения — в том числе. В этой связи мы и говорим о том, что снижение налогового бремени и стимулирование экономического роста — это, конечно, замечательно, но нельзя в то же время не решать социальные задачи.

Мы настаиваем на том, чтобы потоки в ОМС увеличивались за счет общего перераспределения доходов в пользу медицины. Возможно, это приведет к росту налоговой нагрузки, возможно, будут найдены другие нестандартные решения. Например, мы уже присоединились к Конвенции по табаку, это подразумевает повышение акцизов. Куда направлять эти деньги, как не в систему здравоохранения? Правительству предстоит найти оптимальное решение, чтобы и доходы найти, и не повлиять на параметры экономического роста. Сейчас макроэкономические показатели очень хорошие, налоговые поступления растут. У государства есть все возможности для этой реформы, нужно задействовать работодателей более эффективно, подключать внутренние ресурсы.

• Если будет принята страховая модель медицины, что принципиально изменится в этой системе?
• Принципиально изменится качество. Как это будет работать? Придут частные инвестиции, создастся конкуренция, и пациент будет вправе выбирать, где ему получать медпомощь. Деньги будут идти за гражданином. Оказали помощь — выставили счет — оплатили «полным рублем». Смысл — в создании конкуренции. За рубежом, например в Великобритании, лечение в частных клиниках нередко обходится дешевле, чем в государственных. Это сетевые клиники, которые ориентируются на платежеспособный спрос.
• Как будут устанавливаться тарифы?
• Мы предполагаем, что должен быть минимум, который гарантирует оказание медицинской помощи на приемлемом уровне и в соответствии с медико-экономическими стандартами. Если человек хочет получить что-то дополнительно, то это вопрос ДМС.
• Будут ли компенсироваться пациенту все 100% стоимости услуг при новой модели? Будет ли лимит страховых выплат?
• Лимит страховых выплат будет установлен, но компенсироваться должны все 100%. В случае нестандартной ситуации можно говорить и о дополнительных выплатах. Со всеми клиниками в системе ОМС будут заключены тарифные соглашения на основе медико-экономических стандартов. Но принципиально то, что оплата станет осуществляться «полным рублем». Не будет этого — медучреждение начнет добирать недостающие средства из карманов пациентов.
• Когда планируется переход на одноканальную систему финансирования?
• Переход будет поэтапным. Сразу поднять отчисления до того уровня, который позволил бы компенсировать полную стоимость услуг, невозможно. Я думаю, это произойдет в срок от трех до пяти лет.
• Что выиграет потребитель от одноканального финансирования?
• Нужно понимать, что одноканальное финансирование — не панацея от всех бед и не решит всех проблем. Но благодаря ему финансовые потоки станут более прозрачными. Это способ избежать двойной оплаты одних и тех же услуг, способ более эффективного управления средствами. Одноканальное финансирование — всего лишь один из элементов готовящейся модернизации.
• Вы сказали, что тарифы будут рассчитаны на основании стандартов медицинской помощи. Насколько готовы эти стандарты? И возможно ли вообще стандартизировать услуги?
• Возможно, без сомнения. По медико-экономическим стандартам уже работает весь цивилизованный мир и целый ряд регионов России. Нужно сформировать качественную услугу и цену на нее, чтобы все составляющие услуги были экономически обоснованы. Я знаю, что в Минздравсоцразвития уже есть новый порядок подготовки, разработки и утверждения стандартов. Сейчас этот документ согласовывается с Минюстом. Это очень сложная систематическая и плановая работа.
• Как изменится роль страховых компаний в новой системе?
• В настоящее время страховщики не несут никаких рисков, они просто посредники, проводники средств, перекладывают средства из одного кармана в другой. Понятно, что определенную работу они проводят, но понять систему их функционирования сложно.
• Что предусматривает данная страховая модель в отношении лекарственного обеспечения?
• Нельзя представить современные медицинские технологии без лекарственных препаратов. Председатель Правительства РФ В. В. Путин высказался за всеобщую систему обязательного лекарственного страхования в рамках ОМС. Мы уже представляли проект соответствующей концепции, показывали его экспертам. У нас есть опыт реализации программ лекарственного обеспечения на примере ДЛО, неплохо отработана система переучета, анализа обоснованности потребления лекарств. Понимаем, как выстраивать отчетность, как эту систему сделать основанной на едином товарном потоке. Все предложения направлены в Минздравсоцразвития, которое до конца текущего года должно представить проект концепции на согласование в правительство. Мы будем отстаивать свою позицию. Пока замечаний по существу к системе нет.

Конечно, есть определенные риски, связанные с управлением. Нужно ограничить перечень препаратов, очень важно обеспечить контроль за ценообразованием. Здесь должны применяться различные подходы к разным сегментам рынка — дженерикам и оригинальным препаратам. Производители должны обеспечить приемлемый уровень цен на лекарства, не имеющие более дешевых аналогов. Есть много нюансов, о которых пока еще не время говорить. Но мы достаточно далеко продвинулись в понимании того, как должна выглядеть система лекарственного страхования. Я считаю, что уже в среднесрочной перспективе она станет частью ОМС.

• Эта система будет всеобщей?
• Конечно. Здесь не должно быть льготников, пенсионеров, малоимущих, диверсифицированных условий вообще. Они могут быть, но только через систему социального страхования. Это социальная часть. Человек уже потом может прийти в Фонд социального страхования, предъявить какую-то долю расходов к возмещению. А я говорю о лекарственном страховании. Должно быть сформулировано понимание того, что нельзя перегружать аптеку сложными учетными регистрами, разными товарными потоками. Система должна быть единой и комфортной для аптек.

Подписано в печать

14.10.2008

---