Статья. «ДЛО: вопрос в том, кто должен заплатить по долгам»

(Л. М. Марьяновский)

(«Московские аптеки», 2007, № 6)

«Московские аптеки», 2007, № 6

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) занимает принципиальную позицию по вопросу об оплате уполномоченным фармацевтическим организациям (УФО) за поставки 2006 года. Но, прежде всего, необходимо провести экспертизу обоснованности выписки льготных рецептов. По-видимому, такая позиция естественна для организации, имеющей полномочия распределять государственные деньги в рамках программы ДЛО. Для того чтобы ситуация с огромной и продолжительной задолженностью государства перед УФО, а следовательно, и перед производителями не повторялась, впредь государству надо научиться считать свои деньги и не допускать в программу тех, по чьей вине, умышленной или нет, ДЛО 2006 года подорожало более чем в два раза. Иначе нет никаких гарантий, что ситуация не повторится.

На вопросы МА отвечает Марьяновский Леонид Михайлович, советник директора ФОМС.

• Леонид Михайлович, как в настоящее время проходит реализация программы ДЛО? Что в ней нового? Какие изменения планируются?
• Как известно, реализация программы ДЛО столкнулась с рядом проблем, которые вызвали определенное напряжение в обществе. Однако в целом, благодаря внедрению этой программы, лекарственное обеспечение населения поднялось на качественно новый уровень. Больные получили доступ к таким ЛС, которых они не только не видели, но даже не подозревали о том, что они существуют. А это, в свою очередь, позволило больным получить более качественное и эффективное лечение, в том числе в амбулаторных условиях. В связи с этим, как отмечает Минздравсоцразвития, уменьшилось количество госпитализируемых больных. Многим больным лечение с использованием препаратов ДЛО позволило существенно повысить качество жизни.

Тем не менее, ситуация с ДЛО продолжает оставаться достаточно сложной, требующей солидарного участия Минздравсоцразвития, Минфина, Минэкономразвития и некоторых других ведомств и фармацевтических организаций.

Особенностью ситуации сегодня является то, что до сих пор не принято окончательное решение, в каком виде эта программа будет функционировать в 2008 году. Существует несколько вариантов развития ситуации. Все эти варианты сейчас рассматриваются, и решение будет принято на самом высоком уровне. На сегодня не все осознали, что отсутствие солидарного принципа в реализации программы ДЛО нарушает права граждан. Так, больные, имеющие право на получение набора социальных услуг, включающего льготное лекарственное обеспечение, при желании могут получить его в денежной форме. Динамика этого процесса говорит сама за себя: в 2005 г. было 12854214 человек, имеющих право на льготы. Из них пользователями ДЛО остались 69,4% льготников. В 2006 г. льготная группа граждан составляла более 14 млн. человек. При этом отказались от ДЛО 53,1% всех льготников, а остались в формате программы только 46,9%. На 1 января 2007 г. число льготников увеличилось до 17027220 человек, в формате ДЛО остались только 7701287 человек (45,2%).

• Будут ли выделены в отдельный список ЛС, необходимые для обеспечения больных с социально значимыми заболеваниями?
• Изменения в реализации программы ДЛО в 2008 г. включают в себя выделение целого ряда заболеваний, требующих дорогостоящего лечения, в отдельный список.

Уже на 2007 год для организации лекарственного обеспечения таких больных были проведены дополнительные конкурсы среди фармацевтических организаций. В связи с этим на некоторых территориях работают несколько УФО, осуществляющих поставки по общему списку льготных ЛС и по тем нозологиям, которые требуют дорогостоящего лечения.

• Каким образом будет проходить конкурс среди фармацевтических организаций на 2008 год?
• В предыдущие годы конкурсы по отбору УФО проводились ФОМС, полномочия заключения контрактов на поставки ЛС по ДЛО были делегированы территориальным фондам ОМС. Финансирование осуществлялось таким образом, что средства на оплату счетов по ДЛО перечислялись ежемесячно из ФОМС в территориальные фонды, которые сами расплачивались с УФО по счетам за поставки ЛС в рамках госпрограммы.

Новым в реализации программы ДЛО является то, что вместо тендеров, на которых ранее на конкурсной основе проводился отбор УФО, предполагается проведение аукционов по каждому торговому наименованию ЛС из перечня ДЛО. Единственным критерием отбора при этом будет цена лота. Тот, кто предложит наименьшую цену за лекарство определенного наименования и формы выпуска, тот и выиграет аукцион на поставку этого препарата. Количество участников аукциона будет намного больше того количества дистрибьюторов, которые участвовали раньше в тендерах. Участвовать в аукционе смогут не только самые крупные дистрибьюторы, но и более мелкие фармацевтические компании и непосредственно производители. Это является существенно новым фактором в организации программы ДЛО.

В аукционе будут участвовать более 1500 торговых наименований ЛС, некоторые из которых имеют несколько форм выпуска, т.е. разыграно будет более 2000 лотов. Поэтому уже сейчас можно сказать, что проведение аукциона по такому количеству позиций будет непростым делом.

В настоящее время решается вопрос, кто будет проводить эти аукционы. Минздравсоцразвития хочет выйти с предложением проводить аукционы в субъектах Федерации.

• Сколько денег из бюджета ФОМС будет выделено на программу ДЛО в 2008 году?

• Существует определенное количество льготников, которые имеют право на пакет социальных услуг, обеспечиваемых из федерального бюджета. На сегодня их более 17 млн. человек. Но до октября 2007 г. будет не известно, сколько из них останутся в формате программы ДЛО, а сколько предпочтут монетизацию льгот. Т.к. законом определено, что ежегодно до 1 октября любой льготник имеет право выбрать ту форму, в которой он хотел бы получить льготу. В случае если гражданин, имеющий право на социальную помощь со стороны государства, хочет получить льготу в финансовой форме, он должен обратиться с письменным заявлением в местное отделение Пенсионного фонда. Только после подсчета всего количества граждан, пожелавших воспользоваться возможностями программы ДЛО, и определения, сколько денег будет выделено на одного льготника, можно будет сказать, какая сумма потребуется для реализации ДЛО в следующем году. В 2007 г. на ДЛО одного льготника государство выделило 378 руб. 75 коп. в месяц.

• Каков в настоящее время долг государства перед фармацевтическими организациями за поставленные ими в 2006 году ЛС для программы ДЛО? Каким образом будет производиться погашение задолженности?

• Общая сумма счетов, предъявленных УФО за 2006 г., составляет 74 млрд. 865 млн. рублей. Первоначально из федерального бюджета на ДЛО было выделено 29 млрд. руб., затем эта сумма была увеличена за счет нормированного страхового запаса 2006 г. и составила 34 млрд. 100 млн. рублей.

В 2007 г. государством выделено еще 10 млрд. руб. для расчетов за поставки 2006 г., которые были распределены по территориям. На сегодня из федерального бюджета выделено дополнительно 6 млрд. руб. Но эти деньги еще не выплачены, т.к. формально для выплаты выделенной суммы необходимо обоснование, которое появится после медико-экономической экспертизы обоснованности выписанных льготных рецептов. Т.к. мы имеем информацию о имевших место нарушениях при выписке таких рецептов, когда пациентам назначались препараты, не соответствующие стандартам лечения конкретных заболеваний, выписывались лекарства в необоснованных количествах или льготные рецепты выписывали врачи, которые не имели право это делать, а порой льготные рецепты по ДЛО выписывались пациентам, находящимся на лечении в стационаре, что является грубым нарушением существующего порядка.

Однако настойчивость ФОМС на проведении таких экспертиз не у всех находит понимание. И в настоящее время от ФОМС требуют согласия на распределение выделенных 6 миллиардов рублей без проведения экспертиз, следуя солидарному принципу распределения денег между территориями, как уже произошло с десятью миллиардами, выделенными ранее. До конца 2007 г. государство выделит еще не менее 10 млрд. рублей для расчетов за поставки 2006 г.

Сложность ситуации, на самом деле, состоит в том, что уполномоченными фармацевтическими организациями были поставлены ЛС в рамках государственной программы в соответствии с требованиями, которые были заявлены территориями. И УФО абсолютно не интересует, обоснованно или не обоснованно были выписаны льготные ЛС. Они осуществили поставки по контрактам и должны получить за это деньги. И против этого никто, собственно, не возражает. Вопрос состоит в том, кто должен заплатить. И вот здесь мнения расходятся. ФОМС занимает принципиальную позицию в том, что касается обоснованности льготных рецептов. Мы считаем, что экспертиза необходима. И если она выявит, что все рецепты были выписаны вполне обоснованно, то счета УФО должны быть оплачены из федерального бюджета. В этом случае ФОМС представит соответствующее требование в Минфин, что для завершения расчетов по ДЛО за 2006 год необходима такая-то сумма.

Если же в результате экспертизы будет доказано, что какая-то часть льготных рецептов выписана необоснованно, мы предложим оплатить эти рецепты тем субъектам Федерации, на чьей территории произошли подобные нарушения.

И надо сказать, что финансово это — вполне возможная ситуация. И средства для этого могут быть изысканы. Т.к. кроме средств, которые заложены в бюджетах субъектов Федерации непосредственно на программу ДЛО, территориальным ФОМС предоставляется возможность восполнять дефицит средств на ДЛО за счет субсидий на территориальную программу обязательного медицинского страхования по согласованию с субъектом Федерации. Кроме того, территориальный ФОМС может покрыть дефицит за счет средств субъекта РФ. Таким образом, может происходить увеличение финансирования ДЛО на местах.

Кроме того, существует такое понятие, как «нормированный страховой запас» на обязательное медицинское страхование. Это — средства, которые в конце года при необходимости могут быть предоставлены территориям для покрытия перерасходов по программе ОМС, если такие перерасходы, естественно, обоснованы.

В 2006 году нормированный страховой запас (НСЗ) составлял около 6 млрд. руб. Он был использован в конце прошлого года для дополнительной оплаты счетов за поставки ЛС по программе ДЛО. Это позволило увеличить первоначально выделенные из федерального бюджета средства до 34 млрд. 100 млн. рублей.

В 2007 г. НСЗ составляет примерно ту же сумму, что и в 2006 году, т.е. около 6 млрд. рублей, которые в конце года также могут быть использованы для расчетов за неоплаченные поставки 2006 г.

Однако на конец мая 2007 г. по счетам УФО за 2006 г. оплачено пока 44 млрд. 100 млн. рублей. В конце мая в Госдуме проходили чтения по бюджету на 2008-2010 гг., в котором запланировано выделить в 2008 году 15 млрд. рублей для завершения расчетов за поставки по ДЛО в 2007 г.

Надо отметить, что нормированный страховой запас на 2008 г. заложен в бюджет в размере 18 млрд. рублей. В конце 2008 года эти 18 млрд. рублей могут быть направлены на завершение расчетов за поставки по ДЛО в 2007 году и восполнения дефицита средств по территориальным программам ОМС. Можно сказать, что сейчас в бюджет закладывается достаточно средств, чтобы завершить расчеты с УФО за поставленные ЛС. Но для того чтобы ситуация 2006 года не повторялась, в соответствующих инстанциях должно быть принято решение о перманентно достаточном финансировании программы ДЛО в будущем.

• Как обстоит дело с финансированием программы ДЛО в текущем году?

• На конец мая 2007 года территориальными фондами ОМС уже перечислено на оплату за поставки уполномоченным фарморганизациям за поставки в этом году 14 млрд. 540 млн. рублей. Всего в 2007 г. на ДЛО выделено Федеральным ФОМС 34900250,5 тысячи рублей.

• Леонид Михайлович, можете ли вы сказать, какова доля отечественных ЛС в программе ДЛО?

• В 2006 году их доля в денежном выражении составляла менее 9%. Имеется тенденция их увеличения в общем объеме ЛС для льготников. В 1-м квартале 2007 года доля отечественных препаратов составляла уже в некоторых регионах от 15 до 31%.

• Каким образом будет происходить финансирование лечения больных с наиболее затратными нозологиями?

• Сейчас решается вопрос о том, каким образом будет происходить обеспечение ЛС больных с социально значимыми заболеваниями. Есть несколько вариантов решения этой проблемы:

1. Финансирование лечения социально значимых заболеваний отдельной строкой бюджета. Но как это реально будет осуществляться, пока не ясно, т.к. нет окончательно разработанной схемы.

2. Финансирование может осуществляться через систему государственных гарантий.

3. Больные с социально значимыми заболеваниями могут быть выделены в отдельную федеральную целевую программу.

4. Возможно финансирование в рамках ДЛО, но с централизованной закупкой лекарственных препаратов для нужд больных этой категории всех субъектов РФ.

Минздравсоцразвития хочет, чтобы финансовые средства на лекарства для дорогостоящих нозологий были выделены Росздраву, который централизованно проведет аукцион на поставку дорогостоящих ЛС. Затем Росздрав будет заниматься распределением этих ЛС между территориями. Но ведь Росздрав не сам будет делать это. Ему все равно придется привлекать кого-то, опять же, появятся уполномоченные организации, которые будут заниматься дорогостоящими препаратами.

Как будет Росздрав проводить аукцион, какие организации и на каком основании он будет привлекать к участию в нем? У кого будут закупаться дорогостоящие ЛС: у производителей или у дистрибьюторов, которые опять будут сами закупать их у производителей? Эти вопросы пока не решены.

Ответив на вопросы, Л. М. Марьяновский сообщил МА также о том, каким образом возможно функционирование программы ДЛО в прозрачном и понятном формате, как это делается в западных странах. Осуществление этого проекта могло бы способствовать решению ряда проблем, среди которых — постоянное отсутствие многих лекарств из перечня ДЛО в пунктах реализации льготных ЛС. Отсутствие необходимых больным лекарств, огромное количество рецептов, находящихся на отсроченном обслуживании, подрывает доверие больных к самой программе. Это приводит к увеличению числа тех льготников, кто предпочитает монетизацию.

Центральным звеном при осуществлении проекта должны стать аптеки. Причем никакого специального отбора аптечных предприятий проводить не требуется. В программу могут войти все аптечные учреждения, которые удовлетворяют общим требованиям для фармацевтических предприятий этого звена, т.е.:

• наличие лицензии на соответствующую деятельность;
• наличие в ассортименте аптек препаратов, входящих в список жизненно важных и необходимых ЛС.

При этом надо заметить, что все препараты из перечня ДЛО, кроме дорогостоящих, относятся именно к группе «жизненно важных и необходимых ЛС»;

• аптеки должны быть подключены к единой информационно-аналитической сети.

Информационные программы для этого уже разработаны Федеральным фондом ОМС;

• аптеки должны принять на себя обязательства отпускать препараты, которые будут выписываться для лечения социально значимых заболеваний.

Это должно быть закреплено договором между аптекой и территориальным фондом ОМС.

Особенностью такой схемы реализации ДЛО будет то, что отпуск ЛС по программе ДЛО будет производиться не из отдельных поставок, а из того общего ассортимента, который имеется в аптеке. Для того чтобы аптеки были заинтересованы в участии в такой модели ДЛО, им должно быть это выгодно. А выгодно будет только в том случае, если каждый принятый на обслуживание рецепт будет оплачиваться территориальным ФОМС как можно быстрее. В течение не более 15-30 дней.

Вы считаете, что существующий уровень компьютеризации программы ДЛО позволит это осуществить?

Вполне. До 3% от объема финансирования программы ДЛО может быть использовано территориальными фондами ОМС на информационное обеспечение реализации программы. За время реализации программы было приобретено свыше 13,3 тысячи комплектов компьютерной техники и 6,9 тыс. принтеров. В настоящее время практически на энтузиазме, то есть с минимальными затратами, ФОМС разработана специальная информационно-аналитическая система, так называемый процессинговый центр, с помощью которого можно мониторировать, анализировать ситуацию с реализацией программы ДЛО и выдавать рекомендации при принятии управленческих решений.

В заключении советник руководителя ФОМС Л. М. Марьяновский подчеркнул, что на данном этапе ДЛО необходимо проводить активную разъяснительную работу среди льготников, т.к. солидарный принцип, заложенный в основу финансирования программы ДЛО, подразумевает, что чем больше льготников будут пользователями программы, тем выше эффективность самой программы.

Подписано в печать

27.06.2007

---