Статья. «ДЛО: на пути к выздоровлению»

(Р.Шевченко)

(«Фармацевтическое обозрение», 2007, № 9)

Как преодолеть проблему лекарственного дефицита? Столкнутся ли дистрибьюторы с недостаточностью бюджетных средств, выделенных на ДЛО в 2007 году? Помогут ли в улучшении обеспечения медикаментами новые правила выписки лекарств? Как преодолеть разбалансированность поставок лекарств? Что изменится с выведением из программы ДЛО больных с социально значимыми и хроническими заболеваниями? На эти и другие актуальные вопросы, которые сегодня выдвигает программа дополнительного лекарственного обеспечения, попытались ответить представители государственных организаций, профессиональных и общественных объединений, фармацевтических производств. 19 июня в издательском доме «Комсомольская правда» состоялся круглый стол, где обсуждались перечисленные вопросы.

Как известно, программа ДЛО реализуется с начала 2005 года и, по сути, является беспрецедентной в российской истории. Еще никогда в стране больные не получали такого ассортимента и такого количества лекарств, никогда государство не обращало свой взгляд на данную проблему и не выделяло средства в таком объеме. Реализация проекта такого масштаба не могла пройти без технических и организационных накладок.

Чиновники «отпустили вожжи»...

В своем выступлении директор Департамента фармацевтической деятельности, региональной информационной политики Минздравсоцразвития РФ Юрий Крестинский признал наличие дефицита лекарств, отпускаемых в рамках программы. По его словам, он определяется дефицитом финансовым. Денег, которые выделяются на программу в настоящий момент, не вполне достаточно для полного удовлетворения всех тех потребностей, которые сформулированы в программе. Однако у этого вопроса есть и обратная сторона — не все заявленные потребности являются обоснованными. «По сути, в 2006 году мы отпустили вожжи. Выписывали все, что хотели, в том количестве, в котором хотели. К сожалению, около половины субъектов РФ оказались не способными сформулировать квартальную заявку на ЛС, а у тех, кто сделал это, заявка не отвечает картине реального потребления лекарств. Потребность в ЛС в Советском Союзе никогда правильно не определялась, была система перераспределения в условиях тотального дефицита. То есть опыта составления реальной, обоснованной заявки, базирующейся на расчете потребностей в ЛС, у нас просто нет. Поэтому эта работа начинается с чистого листа», — заявил Крестинский.

Сейчас на основе той информации, которой располагает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, создана база данных; на сегодняшний день в нее введены 79 регионов. Она позволяет проанализировать ситуацию. В некоторых случаях, по словам Юрия Крестинского, наблюдается десятикратная курсовая доза, помещенная в один рецепт. В 2006 году предъявлены к оплате рецепты на сумму, превышающую 74 млрд. рублей. Реально подтверждена оплата порядка 50 млрд. рублей. По остальным рецептам ФФОМС проводит работу по выявлению обоснованности выписки рецептов.

Есть и системные противоречия, которые Юрий Крестинский охарактеризовал как отсутствие вертикали власти: «Складывается парадоксальная картина: часто здравоохранение муниципалитета не подчиняется здравоохранению субъекта РФ, а здравоохранение субъекта РФ по многим вопросам не подчиняется федеральному центру».

Проблем много, но среди них нет неразрешимых, убежден Юрий Крестинский. Их преодоление возможно при наличии трех факторов: времени, денег, профессионализма. Он обратил внимание собравшихся на то, что программа ДЛО, реализуемая на фоне реорганизации системы здравоохранения в целом, впервые за всю постсоветскую историю дала снижение динамики смертности, увеличение рождаемости населения. Больные, которые еще вчера, не получая необходимых лекарственных средств, просто умирали, сегодня так или иначе получают их. И это он считает главным достижением программы.

«Врачи — не идиоты...»

По мнению главы Комиссии по здравоохранению Общественной палаты РФ, доктора Леонида Рошаля, в основе программы ДЛО лежит прекрасная идея, но сама программа была абсолютно не подготовлена, что и стало причиной сбоев. «Этого не досчитали, это пересчитали. Потом призывы через СМИ: выписывайте столько, сколько хотите. Это что такое? Разве так готовятся к такой реформе? А в результате виноваты врачи. Ну, загнали в угол, не предусмотрели. Надо сказать: да, мы просчитались».

По мнению Леонида Рошаля, если правительство РФ дополнительно не выделит 40 млрд. рублей из государственного бюджета, никакими хитростями решить вопрос не удастся.

«Чехарда была с перечнем лекарств — народ не успевает осмыслить все это дело. Сейчас в первичном звене в основном занимаются писаниной. Доктор должен принять определенное число больных. Он часто не может этого делать, потому что должен тратить время на эти отчеты. А если он еще будет высчитывать... Нигде в мире этого нет. Все делается спокойно, а у нас все делается революционно и как-то не так. Я думаю, государство должно дать необходимые деньги, а врачи — не идиоты: если рассказать, что надо, быстро поймут. Надо дать денег в два раза больше, чем здравоохранение получает сегодня, чтобы здравоохранение заработало. А все остальное — болтовня».

«Программу превратили в безлимитный кредит для территорий»

Первый заместитель председателя Комитета по охране здоровья Госдумы РФ Александр Чухраев не воспринимает ДЛО как программу. «Программа предполагает цели, задачи, механизмы реализации, финансирования, этапность, ответственных лиц и т.д. Эти механизмы не были конкретно обозначены, программу фактически превратили в беспроцентный, безлимитный кредит для территорий. Территории не несут никакой ответственности. Мы отпустили все тормоза в надежде, что рынок все исправит. Если раньше торговая надбавка была 20 процентов, то сегодня она 60, в некоторых регионах зашкалила даже за 100. Причем основная часть торговой наценки достается федеральному дистрибьютору, хотя все недовольство высказывают работникам аптек».

По мнению депутата, чтобы сделать программу динамичной, необходимо знать точное число льготников, категории больных, а также увеличить стоимость рецепта на одного больного с 340 рублей до минимум 700. Кроме того, необходимо создать стандарты, в том числе и социальные, ниже которых территория не должна опускаться: «чтобы больной лечился не в Ханты-Мансийске или Курске, а все-таки в Российской Федерации». Назрело и принятие закона о выписке рецептов, который бы устанавливал ответственность за необеспечение лекарственными препаратами и поставку фальсификатов.

«Изначально неправильно определена потребность в ЛС»

Заместитель руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Елена Тельнова сообщила, что в регионы поставлено ЛС на 20,5 млрд. рублей. Выписано 41 млн. рецептов, отпущено лекарств по 34 млн. рецептов на сумму 21,7 млрд. рублей. Главная проблема для населения заключается в неудовлетворенном спросе, хотя тут отмечена положительная динамика. Количество отсроченных рецептов сократилось с 15 процентов в начале года до 2,3 на сегодняшний день. По словам Елены Тельновой, действительная средняя стоимость рецепта по Российской Федерации составляет сегодня 585 рублей, что немало. В отдельных регионах люди получают рецепты стоимостью 700, 900 и даже 1500 рублей.

«Если мы говорим, что есть дефицит, то кто должен определить потребность? Она должна идти от реального врача в регионе. Это определяет не центр, проблема возникает из-за того, что изначально неправильно определена потребность в ЛС», — считает она. Во многих регионах уже работает компьютерная система выписки; за 2,5 года реализации программы полностью компьютеризированы аптеки и лечебно-профилактические учреждения. Сейчас в ФФОМС создается уникальная компьютерная система, которая позволит анализировать всю выписку, видеть, что, кем и в каком количестве выписано.

«В регионах идет игра с инвалидностью»

Директор Общероссийской общественной организации инвалидов — больных рассеянным склерозом Алла Бельтюкова рассказала, что из многих регионов поступают сигналы о том, что в части обеспечения лекарственными препаратами пациентов, страдающих рассеянным склерозом, происходит тотальное административное воздействие на врачей. «Во всех регионах идет игра с инвалидностью. Рассеянный склероз — заболевание, при котором инвалидность можно присвоить, а можно и не присвоить. Идут игры между федеральными и региональными бюджетами льготников. Лечение препаратами обходится в 450-500 тыс. рублей в год — чтобы человек мог жить и ничем не отличаться от других членов общества. Но если лечение прервалось... У нас уже есть факты, что из-за кризисных ситуаций в программе ДЛО есть летальные исходы. Но никто их, конечно, не привяжет к тому, что это именно из-за отмены препарата. Мало какой доктор согласится взять на себя такую ответственность.»

Заявки формируются по потребности или по тому лимиту, который спущен фондом? До тех пор, пока заявка не будет урезана под лимит, она не принимается. Не будем лукавить, на сегодняшний день ситуация обстоит именно так».

Дорогостоящим лекарствам — отдельное финансирование

Президент Общероссийской общественной организации инвалидов — больных рассеянным склерозом Ян Власов предложил усилить контроль за обеспечением людей дорогостоящими видами помощи. Организация считает, что нужно централизовать финансовые и организационно-методические потоки в виде центров оказания специализированной помощи в регионах. И ввести такое понятие, как уполномоченный общественный эксперт, который в регионе смог бы контролировать исполнение федерального законодательства, пусть даже для конкретной группы пациентов. С этими предложениями организация больных рассеянным склерозом уже вышла в Росздравнадзор и получила одобрение и поддержку.

По мнению Юрия Крестинского, основные проблемы, связанные с программой ДЛО, — это проблемы закупки и финансирования оплаты именно дорогостоящих ЛС. «Если мы будем иметь отдельное финансирование, отдельную закупку, а по данным заболеваниям у нас имеется практически выверенный реестр больных, для них будет закуплен определенный специфический препарат. Базируясь на потребностях и расходах 2006 года, на той информации, которую нам дали ассоциации больных, регионы, мы смогли вывести цифры, которые позволяют нам с достаточной степенью вероятности прогнозировать потребление препаратов базовой терапии по данным заболеваниям, для осуществления их централизованной закупки.»

Выделение дорогостоящих нозологий в отдельную целевую программу позволит решить проблему, связанную с обеспечением остальных пациентов, и при этом «не опираться на инвалидность, на то, является ли человек федеральным льготником, региональным и вообще является ли он льготником».

В заключение Юрий Крестинский отметил, что программа ДЛО — это лишь первый сложный, болезненный шаг на пути тех преобразований, который еще предстоит пройти: «Мы не хотели бы останавливаться исключительно на федеральных льготниках или на конкретных заболеваниях. Мы хотим идти дальше. Сегодня думаем о том, что мы можем предложить для неработающего населения, для бюджетников, для детей до трех лет, а также для работающих граждан — чтобы работодатель платил за них страховой взнос. Это целый набор программ, которые нам еще предстоит разработать и предложить. Все это требует серьезнейших усилий, затрат времени, нервов. Но мы намерены идти по этому пути дальше».

---