Статья. «ДЛО: между кризисом и эффективным развитием»

(Р.Шевченко)

(«Фармацевтическое обозрение», 2007, № 11)

Лекарственная безопасность России в значительной мере зависит от способности государства гарантировать наименее защищенным в социальном отношении категориям граждан доступность лекарств. Одновременно на государстве лежит бремя ответственности за справедливое распределение бюджетных ресурсов на оказание лекарственной помощи населению. Основным инструментом решения этой проблемы была выбрана программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) граждан, имеющих льготы при приобретении лекарств.

Программа ДЛО действует с 1 января 2005 года и пока вызывает больше вопросов, чем ответов. Ее целями декларировались полное, качественное и своевременное обеспечение льготных категорий граждан лекарственными препаратами; обеспечение контроля за выпиской, выдачей и оплатой выделенных на нужды льготников лекарственных средств; разграничение и структурирование функций федеральных, местных властей и фармбизнеса в области льготного обеспечения в рамках единой стратегии.

Удалось ли приблизиться к намеченным целям? Увы, спустя без малого три года она по-прежнему вызывает противоречивые оценки и суждения, что ясно показали последние события: 4 октября о состоянии системы обязательного медицинского страхования и программы ДЛО перед журналистами отчитался руководитель Федерального фонда ОМС Дмитрий Рейхарт, а 11 октября свое видение ситуации представили участники заседания Общественного совета по здравоохранению и социальной защите при Ассоциации работников правоохранительных органов РФ (АРПО РФ). Этот представительный форум проходил под председательством советника Президента РФ, председателя Общественного совета по здравоохранению и социальной защите Асламбека Аслаханова.

Смысл сказанного Дмитрием Рейхартом заключается в том, что в результате проводимых в 2007 году мероприятий в целом по регионам удалось добиться стабильной ситуации с текущим финансированием программы ДЛО, справиться с тяжелой ситуацией, которая возникла в этом году, и наметить шаги к эффективному развитию системы обязательного медицинского страхования. Окончательное завершение расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства в 2006 году, по его словам, планируется завершить до конца 2007 года.

Анализируя ситуацию, связанную с реализацией Программы ДЛО в 2006-2007 годах, Общественный совет по здравоохранению и социальной защите выявил главные проблемы, которые еще только ждут решения.

Некорректное бюджетирование программы

Как прозвучало на заседании Общественного совета по здравоохранению и социальной защите, по итогам работы Программы ДЛО в 2005 году, согласно данным Минздравсоцразвития, дистрибьюторами было поставлено в регионы лекарств на сумму 46 млрд. руб. Оплачено 41 млрд. руб. Таким образом, реально было освоено только 80% из выделенных на Программу ДЛО 50,8 млрд. руб. Средняя стоимость рецепта составила 261 рубль. В первый год проблем с финансированием не возникло, так как после монетизации многие льготники решили не пользоваться льготами на приобретение лекарств.

На финансирование Программы ДЛО в 2006 году государством было выделено 34,1 (29,6 + 4,5 с переходящей суммы 2006 г.) миллиарда, что составляет лишь 67% от той суммы, которая была запланирована в 2005 году (50,8 млрд. руб.).

Общая стоимость предъявленных ТФОМС счетов за фактически отпущенные лекарственные средства в 2006 г. составила 74,5 млрд. руб. Общий дефицит средств, необходимых для завершения расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства в 2006 году, составил около 40 миллиардов. Из средств федерального бюджета в ТФОМС были направлены средства в размере 16 млрд. руб. на завершение расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства в 2006 году. Итого объем средств, перечисленных ФОМС за лекарства, отпущенные в 2006 году, составляет 50,1 млрд. рублей (34,1 + 16). Планируется выделение дополнительных средств в размере до 18 млрд. рублей (до 8 млрд. из нормированного страхового запаса и до 10 млрд. из федерального бюджета) на завершение расчетов за 2006 год.

Таким образом, сумма средств, планируемых и перечисленных на завершение расчетов за отпущенные в 2006 году лекарства, может составить 68 млрд. рублей. Разница между суммой отпущенных лекарственных средств (74,5 млрд. руб.) и бюджетом после поправок (68 млрд. руб.) составляет 6,5 млрд. рублей. Данная сумма представляет расходы за уже отпущенные льготникам лекарства, выплаты по которым не предусмотрены бюджетом, т.е. фактически это «перекладывание» государственного долга на участников программы (производителей, дистрибьюторов, аптеки). Задолженность за поставки 2006 года составляет 24 млрд. руб.

На финансирование Программы ДЛО в 2007 году государством выделено 34,9 млрд. руб. 21 июля текущего года принят Федеральный закон «О бюджете ФФОМС на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов» (N 184-ФЗ). В нем предусмотрено направить на завершение расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства в 2007 году средства федерального бюджета в размере 15,0 млрд. руб., а также дотации ФОМС в размере 8,0 млрд. руб. и средства нормированного страхового запаса в размере до 10,3 млрд. руб., т.е. всего 33,3 млрд. рублей. Таким образом, после поправок в бюджет 2008 года объем финансирования программы ДЛО в 2007 году составит 68,2 млрд. рублей. Ожидаемый объем отпуска лекарств в 2007 году — около 55 млрд. рублей.

Общая сумма долга по итогам 2006 года на текущий момент составляет около 24 млрд. руб., из которых 18 миллиардов планируется к погашению с неопределенным сроком, а по погашению суммы 6,3 миллиарда данные отсутствуют, сообщили на заседании Совета.

«Непрописанные» аукционы

Дмитрий Рейхарт сказал, что Правительство Российской Федерации приняло решение вывести за рамки программы ДЛО обеспечение дорогостоящими лекарственными средствами по семи нозологиям и финансирование их за счет средств федерального бюджета (в 2008 году — 33 млрд. рублей).

Кроме того, Государственная Дума РФ 2 октября приняла во втором чтении проект федерального закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий», в соответствии с которым уточняется разграничение полномочий между органами государственной власти Российской Федерации и органами государственной власти субъекта Российской Федерации.

Согласно законопроекту, вносятся изменения в Федеральный закон «О государственной социальной помощи» № 178-ФЗ от 19 июля 1999 года, предусматривающий, что полномочия по программе ДЛО будут переданы органам государственной власти субъектов РФ, закупка медикаментов будет осуществляться путем проведения аукционов.

Как отмечалось на заседании Общественного совета по здравоохранению и социальной защите, согласно реформе, администрации субъектов РФ должны сами проводить конкурсы и выбирать поставщиков ЛС. Предположительно за территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС) будут закреплены функции планирования количества заявок субъекта для получения средств из госбюджета. На регионы также возложена ответственность за финансовое обеспечение программы, если выписка лекарств будет превышать средства федерального бюджета.

Подавляющее большинство федеральных льготников будут получать свои лекарства через субъекты Федерации, тогда как самые дорогостоящие лекарства, которые применяются для лечения тяжелых заболеваний, таких как гемофилия и др., когда стоимость лечения в год доходит до нескольких миллионов рублей, выведены в отдельную федеральную программу.

В отличие от 2007 года, механизм закупки лекарственных средств по программе существенно видоизменен. Сначала на местных региональных закупочных аукционах должны определиться поставщики, которые будут обеспечивать поставку необходимого количества упаковок лекарственных средств на аптечные склады регионов — этот алгоритм полностью соответствует федеральному закону № 94 от 21 июля 2005 года о размещении государственных заказов. Затем на конкурсах отберут компании, которые будут оказывать услуги по товарному учету и планированию, распределению и доставке льготных лекарств со складов до конечных потребителей.

По мнению руководства Росздравнадзора, аукционы и конкурсы в субъектах РФ должны пройти не позднее ноября. Однако у членов Совета существуют серьезные опасения: успеют ли в регионах подготовиться и провести их в срок? Положение осложняется тем, что процедура проведения аукционов и конкурсов ни в законе о государственном заказе, ни в каких-либо других законах и подзаконных актах не прописана. Несмотря на то, что в соответствии с законом у регионов достаточно полномочий для самостоятельной закупки, в силу специфики государственного устройства местные администрации ждут методических рекомендаций от центра. По мнению экспертов, 40% регионов страны не располагают необходимыми организационными ресурсами для разработки конкурсной документации.

Члены Совета также обратили внимание на то, что при решении вопроса о передаче полномочий по проведению аукционов на поставку лекарственных средств по программе ДЛО в регионы остался полностью неурегулированным вопрос о порядке финансирования доставки данных лекарств потребителям (собственно аптечные услуги). Из этого следует, что деньги на них будут изыскиваться в «пожарном» порядке в то время, когда у оптовых складов будут выстраиваться километровые очереди льготников.

Великий исход

Анализируя ситуацию с реализацией программы ДЛО в преддверии проведения новых конкурсов, участники заседания Общественного совета по здравоохранению и социальной защите не могли не коснуться такого явления, как массовый выход льготников из программы. На момент запуска в 2005 году таким правом обладали более 14 млн. человек, однако лишь немногим более половины из них воспользовались в 2006 году своим правом получать оплачиваемые из бюджета лекарства. Сегодня в программе ДЛО осталось 5 млн. человек.

Остальные предпочли натуральной лекарственной помощи, стоимость которой может превышать миллион рублей в год, скромную денежную компенсацию, которая в 2008 году, по прогнозным оценкам, будет составлять не более 424 руб., что значительно меньше уровня 2006 года. Данный факт прямо указывает на острый кризис доверия населения к важнейшей государственной программе, поскольку трудно найти иные разумные объяснения тому, что люди отказываются от благ, стоимость которых для большинства из них может превышать размер их годового дохода.

1 октября Пенсионный фонд России закончил прием заявлений от льготников, желающих полностью или частично отказаться от получения натуральных услуг (бесплатные лекарства в пределах утвержденного списка, проезд на пригородном железнодорожном транспорте, санаторно-курортное лечение и проезд к месту лечения и обратно) и в течение 2008 года получать взамен ежемесячную денежную выплату (ЕДВ). Размер ЕДВ составляет, в зависимости от региона, от 450 до чуть более 500 рублей.

По мнению членов Совета, разочарование людей в программе происходит потому, что в реализацию программы ДЛО вводятся искусственные административные барьеры (ограничение врачей по сумме выписки, частая замена лекарств в перечне, отказ льготникам в выписке эффективных препаратов и т.д.). Массовый выход льготников из программы ДЛО не только обесценивает смысл этой социальной инициативы, но и усугубляет дальнейшее функционирование этой программы для остающихся в ней, поскольку нарушает заложенный в программу страховой принцип — средства, не востребованные одними участниками, используются для помощи другим. Уже сегодня около 75% средств бюджета уходит на 25% льготников, для лечения которых требуются дорогие лекарства. Если эти 75% людей выйдут из программы, кратно сокращенный бюджет не сможет покрыть расходы на обеспечение лекарствами оставшихся больных.

По словам Дмитрия Рейхарта, объемы средств, направляемых в бюджеты территориальных ФОМС в 2008 году, рассчитываются исходя из численности граждан, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи и не отказавшихся от получения набора социальных услуг, а также из норматива финансовых затрат в размере 417 рублей в месяц на одного гражданина льготной категории.

Вместо планировавшегося ФОМС увеличения на 2007 год числа лиц, пользующихся такими льготами, до 9 миллионов, их число сократилось до пяти. Общественный Совет по здравоохранению и социальной защите прогнозирует, что потребление ЛС этими льготниками в нынешнем году составит 45 млрд. рублей. Тогда как, исходя из норматива на человека, утвержденного на 2008 год, бюджет будет составлять порядка 21-22 млрд. рублей. С учетом страхового запаса ФФОМС (10 млрд. рублей) ожидаемый дефицит средств на 2008 год составит 14 млрд. рублей.

Лимиты и потребности

Лимиты финансирования не соответствуют реальной потребности в лекарственных средствах субъектов РФ, утверждают члены Общественного совета по здравоохранению и социальной защите. Об этом говорит несоответствие суммы установленного «подушевого» норматива финансирования сумме фактически выписываемых врачами лекарственных препаратов.

В течение 2005-2006 гг. стало очевидно, что меньшее количество граждан РФ, имеющих право на получение государственной социальной помощи, потребляет большее количество ЛС (см. табл.)

Параметр	2005 г.	2006 г.	2007 г.
Число граждан, млн. чел.	14,5	7,7	7,6
Объем потребления, факт, млрд. руб.	46,4	74,5	Около 55
Бюджет, план, млрд. руб.	50,8	34,1 + 16	34,9
Задолженность, млрд. руб.	-	-24,4	-20,0

Изначально в ДЛО были включены все граждане РФ, относящиеся к категории лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи. В 2006 году им предоставили право выбора: лекарственная помощь или денежная компенсация. В результате в ДЛО остались те, которые имеют хронические формы заболеваний и постоянно испытывают необходимость в приеме лекарств (зачастую дорогостоящих). В результате был нарушен страховой принцип «здоровый платит за больного».

При фактически сложившемся объеме выписки ЛС в стране задача адекватного планирования финансовых средств на бюджетный год становится почти невыполнимой, а фактические затраты бюджета непропорционально увеличиваются. По итогам работы программы ДЛО в 2006 году, согласно данным Минздравсоцразвития, было выписано 133478173 рецептов, что на 15,5% меньше, чем в 2005 году, на общую сумму более 74 млрд. руб., что на 60% выше, чем в 2005 году. Средняя стоимость рецепта в 2006 году составила уже 549 руб.

Зоны ответственности

Одной из проблем является отсутствие единого центра управления Программой ДЛО в части разработки правил работы участников и формирования нормативно-методической документации, отсутствие в едином лице заказчика и плательщика. Не распределены зоны ответственности за каждый этап реализации программы.

Заказчик услуги по лекарственному обеспечению граждан — министерство (ведомство) по управлению здравоохранением в субъекте РФ — заинтересован максимально полно обеспечить пациента (гражданина) лекарственной помощью. С этой целью он формирует заявку на поставку лекарственных средств, исходя из фактической потребности в лекарствах граждан, проживающих на территории субъекта РФ. Этот параметр существенно превышает бюджетные возможности.

При этом плательщик — ФФОМС — ограничивает выплаты участникам программы, так как это неизбежно из-за дефицитного бюджета. Схема работы программы ДЛО отличается от типовой схемы государственных закупок. Отпуск товара осуществляется в кредит, а оплата производится после отпуска ЛС гражданам по итогам проверки соответствующих отчетов. В результате все участники реализации программы ДЛО не получают денежного возмещения за фактически оказанную услугу, либо получают это не в полном объеме и с большим опозданием. Это приводит к производственным сбоям в работе участников программы, среди которых крупнейшие мировые и отечественные заводы — производители лекарственных средств, крупнейшие отечественные фармацевтические дистрибьюторы, а также несколько тысяч аптечных учреждений (в основном государственной и муниципальной форм собственности).

Исполнителем же в части подготовки нормативно-справочной документации является третья организация — Росздравнадзор. Таким образом, управление реализацией программы ДЛО на уровне субъекта РФ осуществляют несколько структур: территориальный орган управления здравоохранением, территориальный Фонд ОМС, региональное подразделение Росздравнадзора. В результате разнонаправленной и несогласованной деятельности возникает государственный заказ, который не может быть полностью и своевременно выполнен и оплачен.

Цены выше коммерческих

Асламбек Аслаханов отметил, что стоимость ЛС по программе превышает стоимость аналогичных препаратов на коммерческом рынке. Система ценообразования по федеральной программе ДЛО строится на регулировании государством отпускных цен производителей и оптово-розничной надбавки. В настоящий момент Росздравнадзором установлены фиксированные оптово-розничные надбавки. При этом периодически (шесть раз в 2006 году) меняются отпускные цены производителей.

Процесс определения отпускной цены производителя не урегулирован нормативными документами. Предельные возможности по уменьшению цены производителя ограничены в связи с отсутствием предоплаты производителю (отсрочка платежа от 180 дней, реально — более года) и из-за дополнительных рисков по возможному возврату товара от дистрибьюторов, связанному с непрогнозируемым исключением препарата Росздравнадзором из перечня в течение года или невостребованностью лекарственных средств, поставленных под утвержденные ФФОМС заявки по субъектам РФ. В результате часть препаратов (порядка 150) по программе стоят дороже, чем на коммерческом рынке.

При обычном обороте лекарственных средств участники фармацевтического рынка могут использовать такие инструменты рыночной экономики, как получение дисконта в зависимости от размера закупаемой партии, снижение цены за счет сделанной предоплаты, прогнозирование и контролирование финансовых потоков и др., что в случае с реализацией программы ДЛО не представляется возможным.

«Достаточно заглянуть в Интернет, чтобы убедиться, что у этих же фирм можно купить эти же медикаменты на порядок дешевле. Деньги налогоплательщиков уходят в карманы жуликов от медицины, а страна заполняется лекарствами, произведенными по устаревшим технологиям, и контрафактом», — считает Асламбек Аслаханов.

Перечень с изменениями

Не на пользу программе идут и частые изменения утвержденного Перечня лекарственных средств. В течение 2006 года список изменялся шесть раз, что дезориентировало врачей и пациентов. Врачи не успевают следить за текущими нововведениями, не могут адаптировать соответствующие схемы лечения. Пациенты требуют от врачей не обследования и уточнения диагноза, а назначения конкретных лекарств, к которым они привыкли. В результате возникают многочисленные конфликтные ситуации, жалобы, социальная напряженность. Кроме того, такая частая смена Перечня ведет к объективным трудностям при производстве адекватного объема лекарств, а также в процессе их доставки в аптеки и реализации гражданам.

Существующие правила реализации Программы ДЛО создают предпосылки для отсутствия лекарственных средств (дефектуры) по выписанным рецептам и усложняют производителям процесс своевременного планирования производственного цикла, что приводит к задержке поставок лекарственных средств в рамках государственного заказа.

«Прозрачное» финансирование и базовые стандарты

Заместитель председателя Общественного совета по здравоохранению и социальной защите, директор Института правовых и сравнительных исследований при АРПО РФ Сергей Максимов подчеркнул, что пока не создан упорядоченный, «прозрачный» механизм финансирования льготного лекарственного обеспечения. До настоящего времени не погашены 24 млрд. руб. бюджетного долга перед поставщиками программы ДЛО за 2006 год, что уже само по себе создает типичную коррупционную ситуацию, которая вынуждает бизнес быть лояльным к несправедливости и поборам, идти на контакты с чиновниками, обещающими обеспечить приоритетное покрытие убытков за счет конкурентов.

Каждый раз финансирование программы ДЛО осуществляется за счет бюджета следующего года.

Данная порочная практика позволяет эффективно скрывать должностную халатность и непрофессионализм тех, кто отвечает за четкое функционирование программы, уходить от заслуженной ответственности.

«На этом фоне появившаяся на страницах ряда газет и журналов идея создания лекарственной госкорпорации, которая способна заменить якобы дискредитировавший себя рыночный конкурентный подход к реализации программы ДЛО, получая всего лишь 2% прибыли от оборота бюджетных средств, выглядит скорее как подготовка к завуалированной рейдерской атаке», — считает Сергей Максимов.

Коррупции и формальному администрированию — нет!

По словам Асламбека Аслаханова, остается невскрытым в полном объеме коррупционный механизм функционирования программы ДЛО. Спустя год после арестов по подозрению в получении взяток девяти бывших руководящих работников системы ФОМС задержан лишь один бизнесмен, подозреваемый в даче взяток. Из этого следует заключить, что судебное рассмотрение уголовных дел по обвинению ряда бывших чиновников вряд ли может состояться в ближайшее время.

Как показывает анализ, скандальная практика реализации программы ДЛО в 2006-м и начале 2007 года сопровождалась не только арестами ряда руководителей Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования по подозрению в злоупотреблении должностными полномочиями и получении взяток, отставками руководителей Росздравнадзора и Росздрава. Надо сказать и о неприкрытом психологическом давлении отдельных должностных лиц Минздравсоцразвития и ФФОМС на врачебное сообщество и фармацевтический бизнес с целью добиться «покаяния» в необоснованной выписке по меньшей мере 25% рецептов и отпуске по ним лекарств. Такая практика привела к тому, что врачи и аптекари превратились в главных оппонентов программы ДЛО.

Таким образом, огромное достижение в области повышения качества жизни россиян, которое по некоторым экспертным оценкам, стало одним из решающих факторов небольшого роста ее средней продолжительности, оказалось принесенным в жертву формальному администрированию и показному стремлению уменьшить бюджетный долг.

Кризис или эффективное развитие?

Руководство ФФОМС утверждает, что система обязательного медицинского страхования, включающая программу ДЛО, ныне движется от стабилизации к эффективному развитию. «Достигнутые показатели в реализации нацпроекта „Здоровье“ можно рассматривать в качестве первых, пусть маленьких, но все-таки побед, измеряемых тысячами жизней наших граждан. Сокращение смертности и увеличение рождаемости, достигнутое в 2006 году и в первые месяцы текущего года, — очевидное свидетельство правильности наших совместных усилий. Правильный акцент сделан в части выявления, профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, других заболеваний, которые дают высокий процент смертности населения», — утверждает Дмитрий Рейхарт. И приводит в подтверждение сказанного данные Федеральной службы государственной статистики, согласно которым в 2006 году смертность населения снизилась на 138 тыс. человек в год, а в первом полугодии 2007 года в России отмечалось снижение числа умерших в 85 субъектах РФ и увеличение числа родившихся в 80 субъектах РФ.

Менее оптимистичны выводы членов Общественного совета по здравоохранению и социальной защите, которые считают, что значительная часть принимавшихся до последнего времени мер по стабилизации дополнительного лекарственного обеспечения граждан России носила бессистемный и половинчатый характер. В результате, по словам Асламбека Аслаханова, программа ДЛО приблизилась к новой, возможно, еще более разрушительной стадии кризиса, так и не став собственно государственной программой.

Это заставляет Совет констатировать наличие реальной угрозы срыва реализации программы ДЛО в 2007 году на уровне субъектов Российской Федерации и считать критической перспективу ее реализации в 2008 году. Если, конечно, не произойдет незамедлительное вмешательство в этот процесс Правительства РФ, уполномоченных контролирующих и правоохранительных органов, а также широкой общественности.

---