Статья. «Дефекты медицинской документации: значение для наступления гражданско-правовой ответственности лечебно-профилактических учреждений» (из практики Ханты-Мансийского городского суда)

(М. С. Розман)

(«Медицинское право», 2003, № 4)

ДЕФЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ: ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ НАСТУПЛЕНИЯ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ (из практики Ханты-Мансийского городского суда)

В течение 2000-2003 годов Ханты-Мансийским городским судом принято или рассмотрено из ранее принятых 28 заявлений, истцом (заявителем) или ответчиком в которых выступает учреждение или организация, имеющие отношение к сфере здравоохранения. Например, Управление Минюста РФ по Ханты-Мансийскому автономному округу 20.08.02 возбудило дело о признании прекратившим деятельность в качестве юридического лица Общественного объединения «Ассоциация эндоскопии и малоинвазивной хирургии Ханты-Мансийского автономного округа». 11 исковых заявлений содержат требования о взыскании материального ущерба и денежной компенсации морального вреда, причиненных в результате дорожно-транспортного происшествия, а 7 — возникли из трудовых правоотношений.

Как можно заметить, предметы спора относятся к самым разным сферам правового регулирования. При этом следует отметить, что стороной в данных делах выступают не только лечебно-профилактические учреждения, но и органы управления здравоохранением, Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора, общественная организация. Непосредственно учреждение здравоохранения встречается в качестве истца в 6 случаях, а в качестве ответчика — в 17 из анализируемых дел.

К спорам, в той или иной степени связанным с качеством оказания медицинской помощи, из упомянутых можно отнести лишь 6 гражданских дел, из которых лишь по двум вынесены судебные решения; еще одно заявление оставлено судом без рассмотрения. Три оставшихся иска до сих пор находятся в стадии судебного разбирательства.

Не вызывает сомнения, что именно данная категория гражданских дел представляет интерес при освещении вопроса об аспектах гражданско-правовой ответственности лечебно-профилактических учреждений, в частности — в связи с наличием дефектов в ведении медицинской документации. Поэтому остановимся подробнее на тех заявлениях, которые были разрешены по существу и принятые по которым судебные акты вступили в законную силу.

В 1999-м году с требованием о «компенсации морального вреда» <*> обратился гр-н С. Он указал, что при работе с электрическим рубанком получил травму правой руки без повреждения костей. Врач скорой помощи, осмотрев рану, сообщил, что «кожу на кончиках пальцев стянут и рана заживет». В приемном покое ЛПУ травматолог, сказав: «Сейчас зашьем», — положил его на операционный стол, сделал несколько уколов, после чего удалил фаланги двух пальцев. Пообещал не удалять фалангу третьего, указательного, пальца, но предупредил, что ампутация все равно потребуется, так как возможна гангрена. Истец обосновал требования тем, что его согласие на проведение операции не было испрошено и, кроме того, медицинская помощь была оказана «крайне неквалифицированно, непрофессионально. Палец, на котором не была удалена фаланга, почти пришел в норму, а на других сформировались грубые культи пальцев с остатками ногтей». Пациент потребовал взыскать с лечебно-профилактического учреждения денежную компенсацию морального вреда в размере 500000 рублей. К исковому заявлению С. приложил ксерокопию из журнала поступлений в приемный покой, заключение служебного расследования и акт экспертизы.

---

<*> Здесь и далее сохранена орфография цитируемых документов.

В отзыве на исковое заявление руководитель учреждения указал, что больной был информирован о проведении и объеме оперативного вмешательства, в обоснование ампутации сослался на «обширное повреждение сосудисто-нервного пучка, костной ткани, мягких тканей». Операция, по его мнению, была неизбежна, так как ее невыполнение привело бы к гнойно-септическим осложнениям; наличие сформировавшейся грубой культи связано с инфицированием и длительным заживлением. В этом документе содержится вывод о том, что физические страдания пациенту были причинены в результате травмы; со стороны врача не было ни противоправных действий, ни бездействия, которые повлекли бы за собой неблагоприятный исход.

Возникает вопрос, что же это за экспертиза, акт которой был приложен пациентом к исковому заявлению. Оказывается, это экспертиза, проведенная Окружной страховой медицинской компанией, застраховавшей С. Заключение, сделанное врачом-травматологом высшей категории, рецензировавшим историю болезни истца, гласит, что «имеет место грубейшее нарушение Основ законодательства о здравоохранении:»

• отсутствует план обследования и лечения больного с подписью больного об ознакомлении и согласии с ними, т.е. не подтверждено добровольное информированное согласие больного на медицинское вмешательство;
• отсутствует предоперационный эпикриз с указанием объема операции, обезболивания, т.е. отсутствует подтверждение согласия больного на операцию и ее объем...»

Судом по данному делу назначались комиссионная и дополнительная судебно-медицинские экспертизы, которые были проведены Тюменским областным бюро судебно-медицинской экспертизы. Выводы, содержащиеся в заключениях, лишили ЛПУ шансов на благоприятный исход разбирательства. Комиссия пришла к выводам о том, что:

• в представленной медицинской документации (карта стационарного больного) не отмечено каких-либо объективных данных, указывающих на безусловную необходимость ампутации;
• в медицинской карте отсутствует предоперационный эпикриз, в котором обязательно должно быть отражено обоснование производства хирургического оперативного вмешательства, в данном случае — ампутации кончиков пальцев, и указанием ее уровня, без которого проводить хирургическое оперативное вмешательство нельзя;
• в карте стационарного больного не отмечено его согласие на производство хирургической операции, что является нарушением положений, предусмотренных статьями 30 и 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан;
• судить в полной мере о правильности послеоперационного лечения и реабилитационных мероприятий без предоставления амбулаторной карты, отражающей это лечение после выписки из больницы, не представляется возможным.

Исследовав дополнительно представленную амбулаторную карту С., эксперты указали, что в сделанных в ней записях отсутствуют достаточные данные, позволяющие в необходимом объеме проследить динамику состояния пальцев правой руки после произведенной ампутации и проведенного лечения.

Наличие вышеназванных дефектов в ведении медицинской документации привело к тому, что суд сделал вывод о нарушении при оказании медицинской помощи С. Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». В решении от 29.05.01 указано, что пациенту «в результате оказания неквалифицированной медицинской помощи были ампутированы фаланги 3 и 4 пальцев правой руки, чем ему были причинены физические и нравственные страдания: боль от перенесенных операций, утрата полноценного функционирования правой руки, невозможность выполнения различных видов физического труда». Суд, сочтя, что иск в силу разумности и справедливости подлежит удовлетворению частично, взыскал с лечебно-профилактического учреждения в пользу С. 20000 рублей. Кассационная инстанция, рассмотрев данное дело по жалобе С., сочла ее необоснованной и оставила упомянутое решение без изменений.

10 апреля 1997 года в суд обратился П., который попросил взыскать с ЛПУ 100 миллионов (неденоминированных) рублей «за возмещение морального вреда». Он мотивировал свои требования тем, что в августе 1996 года ему сделали экстренную внутриполостную операцию, после которой в результате халатности причинили термические ожоги правой руки и пальцев правой ноги. После этого его лечили более 4 месяцев, но положительных результатов не добились и ампутировали все пальцы левой ноги. В результате этого ему были причинены физические и нравственные страдания, он до сих пор испытывает боли при ходьбе.

Судом было установлено, что 12.08.96 пациент был доставлен в приемный покой «скорой помощью», после госпитализации ему была сделана операция по удалению желчного пузыря с камнями. В послеоперационный период у больного развился некроз пальцев левой стопы. В данной связи выполнялось консервативное лечение, а также неоднократно хирургически удалялись омертвевшие ткани. В октябре того же года пальцы ноги были частично ампутированы, П. долечивался в стационаре до декабря 1996 года.

По данному делу судом, как и в первом случае, назначались две судебно-медицинские экспертизы — первоначальная и дополнительная. На основании данных, содержащихся в их заключениях, судом был сделан вывод о том, что П. «...были причинены физические и нравственные страдания (моральный вред) действиями медработников, которые халатно исполняя свои служебные обязанности причинили ему телесные повреждения — некроз пальцев левой стопы и передней поверхности правого предплечья, что привело к ампутации 5 пальцев левой ноги. Данное увечье неизлечимо, постоянно причиняет... неудобство, боль при ходьбе». Решением суда, состоявшегося в феврале 2001 года, требования истца были признаны законными и подлежащими удовлетворению в силу разумности и справедливости частично — в размере 25000 рублей.

Какие же нарушения со стороны персонала лечебно-профилактического учреждения привели к таким последствиям для самого ЛПУ? Судебно-медицинские эксперты установили, что у П. имелось заболевание, по поводу которого 12.08.96 было проведена операция — холецистоэктомия; кроме того, у больного имелся ожог нижней трети правого предплечья и сухая гангрена пальцев одной из стоп. Далее эксперты отметили, что «в связи со скудностью и противоречивостью описаний повреждений в истории болезни определить механизм и давность образования ожога... не представляется возможным». После изучения дополнительных документов было сделано заключение о том, что «некроз... возник в результате длительного наложения необернутой грелки при нарушенном периферическом кровообращении». При этом в экспертном заключении указано, что терапевтом пациенту было назначено электрокардиографическое исследование, но электрокардиограммы в истории болезни не описаны; 12.08.96 выполнялось кардиомониторное наблюдение, но его результаты в истории болезни не отражены. Кроме того, экспертам не была представлена наркозная карта, без изучения которой нельзя установить причину возникновения некроза.

Автору этих строк в обоих случаях довелось участвовать в судебных процессах в качестве представителя ответчика, но, увы, единственное, что можно сделать лечебно-профилактическому учреждению при наличии упомянутых недостатков, — это только снизить размер взыскиваемой денежной компенсации причиненного пациенту морального вреда и, как это ни цинично звучит, радоваться, что истцами не были заявлены другие требования, которые при наличии упомянутых экспертных формулировок, вне всякого сомнения, подлежали удовлетворению (например, о возмещении материального ущерба в связи с утратой трудоспособности и т.п.).

Резюмируя вышеизложенное, следует подчеркнуть, что при росте уровня правосознания граждан, обусловливающем увеличение количества судебных дел, связанных с фактами оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, лечебно-профилактическое учреждение и его персонал должны стремиться к настолько тщательному и безукоризненному ведению медицинской документации, которое бы позволило минимизировать тот неизбежный риск, который всегда присутствует в медицинской практике.

---