--- title: "Статья: Дефект медицинской помощи: проблемы и пути правовой формализации понятия" status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-defekt-meditsinskoy-pomoschi-problemy-i" --- ## Статья: Дефект медицинской помощи: проблемы и пути правовой формализации понятия # Статья: Дефект медицинской помощи: проблемы и пути правовой формализации понятия (Тимофеев И.В.) ("Медицинское право", 2018, N 6)
**ДЕФЕКТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: ПРОБЛЕМЫ**
**И ПУТИ ПРАВОВОЙ ФОРМАЛИЗАЦИИ ПОНЯТИЯ** **И.В. ТИМОФЕЕВ**
Тимофеев Игорь Владимирович, заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор, заместитель председателя Уставного суда Санкт-Петербурга, профессор кафедр патологической анатомии, общественного здоровья и экономики военного здравоохранения Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. В статье обсуждаются проблемы и пути правовой формализации понятия "дефект медицинской помощи", предлагается базовое организационно-медицинское и межотраслевое его определение. Показано, что дефект медицинской помощи должен иметь как общую дефиницию, так и особый состав в рамкам каждой отрасли (конституционного, уголовного, гражданского и административного) права, нормы которого охватывают общественные отношения по поводу оказания медицинской помощи. При медико-организационном и правовом анализах необходимо отличать сущность дефекта медицинской помощи от его причины. Ключевые слова: дефект медицинской помощи, причина дефекта медицинской помощи, правовое регулирование. Medical Treatment Defect: Issues and Ways of Legal Formalization of the Concept I.V. Timofeev Timofeev Igor V., Honored Worker of Higher School of the Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor, Deputy Presiding Judge of the Saint Petersburg Statutory Court, Professor of the Departments of Pathological Anatomy, Public Health and Military Healthcare Economics of the Military Medical Academy named after S.M. Kirov. The article discusses the problems and ways of legal formalization of the concept of "medical care defect", suggests a basic organizational, medical and intersectoral definition. It is shown that the defect of medical care must have both a general definition and a special composition within the framework of each branch (constitutional, criminal, civil and administrative) law, the norms of which cover public relations regarding the provision of medical care. With medical-organizational and legal analysis it is necessary to distinguish the essence of the defect of medical care from its cause. Key words: defect of medical care, the reason for the defect of medical care, legal regulation. Издавна в медицинской практике случаи, когда при оказании медицинской помощи возникали осложнения или смерть пациента в результате каких-либо неправильных действий (бездействия) медицинского специалиста, рассматривались под углом зрения понятия о ее недостатках. Лингвистически это корректно, так как согласно словарю С.И. Ожегова под "дефектом" понимают изъян, недостаток <1>. Отсюда в отечественном здравоохранении для осуществления контрольной деятельности используется медико-организационный термин - "дефект медицинской помощи" (далее - Деф.МП), под которым понимается тот или иной недостаток медицинской помощи. --- <1> Словарь русского языка / С.И. Ожегов; под общ. ред. проф. Л.И. Скворцова. 24-е изд., испр. М.: Оникс, 2008. С. 150. На практике отечественного здравоохранения выявление и анализ Деф.МП обычно осуществляется при оценке медицинской помощи в конкретном случае ее оказания (неоказания) или при оценке деятельности медицинских организаций за определенный период времени. Обычно после установления самого факта Деф.МП выясняется его причина, т.е. обстоятельства, которые привели к возникновению недостатка медицинской помощи, и, как правило, по этим результатам могут проводиться профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возникновения того или иного Деф.МП. Кроме врачей - организаторов здравоохранения, существенная роль в этой работе отводится патологоанатомической и судебно-медицинской службам <2>. --- <2> Тимофеев И.В. Роль патологоанатомической службы в обеспечении и улучшении качества медицинской помощи (организационно-правовые аспекты) // Арх. патологии. 2015. N 2. С. 61 - 66; Мониторинг дефектов оказания медицинской помощи по материалам бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области в 2017 году: Ежегодный доклад / Под ред. В.А. Клевно. М.: Изд-во Ассоциации судебно-медицинских экспертов, 2018. 172 с. Начиная с 1980-х годов при столкновении с Деф.МП в рамках ежедневной деятельности патологоанатомической и судебно-медицинской служб достаточно часто у патологоанатома (судебно-медицинского эксперта) возникала неопределенность в классификации этих дефектов и установлении их причин. Один из первых вопросов, который возникал у специалистов, - о роли и влиянии на неблагоприятный исход собственно хирургического вмешательства, особенно в условиях неадекватного наркоза. Для оценки патологического (травматического, болевого) воздействия хирургического лечения в тяжелых случаях нами использовалось понятие "операционный шок" как вариант травматического шока <3>. В дальнейшем нам неоднократно приходилось сталкиваться со случаями неадекватного, как правило, избыточного (передозировка), применения медицинских препаратов <4>. Было очевидно отсутствие умысла в таких действиях медицинских работников, поэтому их определяли в то время как "медицинскую ошибку". Этот термин хотя и не является правовым, но до сих пор широко применяется и в медицинской среде, и в юридической, при рассмотрении "медицинских" дел правоохранительными органами и судом. Мы же оценивали подобные случаи не как "медицинские ошибки", считая их погрешностями (нарушениями) при оказании медицинской помощи, а как недостатки медицинской помощи, т.е. Деф.МП, и не отождествляли эти понятия <5>. При этом рекомендовали коллегам в медико-организационном плане применять именно понятие Деф.МП и изучать его причины. --- <3> Тимофеев И.В. Клинико-анатомический анализ терминального состояния, возникшего вследствие операционного шока // Труды Ленингр. науч. общества патологоанатомов. 1987. Вып. 28. С. 155 - 157. <4> Тимофеев И.В. Ятрогенная гипергликемия при лечении концентрированными растворами глюкозы // Анестезиология и реаниматология. 1991. N 4. С. 72 - 73. <5> Данный тезис адресуется как ответ А.П. Божченко, который в журнале "Медицинское право" N 3 (79), 2018 г. (с. 8) позволил себе некорректно сослаться по этому поводу на нашу работу "Качество медицинской помощи и безопасность пациентов: медико-организационные, правовые и деонтологические аспекты". СПб.: ДНК, 2014. 224 с. Таким образом, отдельными вопросами при анализе Деф.МП является установление сущности недостатка и его причин. Среди этих причин, наряду с атипичным течением заболевания и другими объективными трудностями при оказании медицинской помощи, нередко выявляли нарушения при выполнении профессиональных действий (бездействия), которые, в свою очередь, были связаны, например, с некомпетентностью медицинского работника. Изучение и разбор таких случаев обычно проходит в рамках работы комиссий по изучению летальных исходов, иногда с последующим обсуждением на клинико-анатомической конференции и редко в режиме прокурорского реагирования или следственных действий. Таким образом, мы всегда стояли на позиции, что при проведении анализа Деф.МП содержание недостатка медицинской помощи не нужно путать с его причинами, среди которых в том числе могут выступать различные нарушения в деятельности медицинского работника. После вступления в силу Гражданского и Уголовного кодексов Российской Федерации (1994 - 1997 гг.) правовая оценка и судебно-медицинская практика оценки Деф.МП изменилась. Появилось правовое понятие "вред здоровью" и его применение в гражданском и уголовном праве. Судебно-медицинские эксперты стали исследовать Деф.МП в большей степени под углом зрения выявления нарушений оказания медицинской помощи (т.е. верификации его причин), базируясь на установлении степени вреда здоровью, наличия или отсутствия причинно-следственных связей между медицинским вмешательством (невмешательством) и вредом здоровью <6>. При этом правоохранители и суд в случаях с Деф.МП выясняли вопросы о надлежащем или ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей медицинским работником. --- <6> Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Экспертно-правовые аспекты ненадлежащего оказания медицинской помощи // Медицинское право. 2014. N 6. С. 3 - 8. В настоящее время при анализе причин Деф.МП и его связей с юридическими оценками конкретных случаев в повседневной практике применяется понятие "нарушение", которое, обобщая различные определения из словарей и иных источников, мы понимаем как действие или бездействие, противоречащее требованиям правовых норм, иных правил, обязательных к применению в конкретной области отношений, совершенное деликтоспособным лицом. Еще в 1999 г. <7> мы указывали на то, что отсутствие общепринятой (медицинской и юридической) классификации Деф.МП затрудняет проведение медико-организационного и юридического анализа медицинских проблем, что является реальным тормозом развития отечественного здравоохранения. В 2001 <8> и 2002 <9> гг. мы вновь обратились к медицинскому и юридическому сообществу России с предложениями, направленными на совершенствование правового регулирования в целях улучшения лечебно-диагностического и экспертного процесса. --- <7> Тимофеев И.В. Патология лечения (руководство для врачей) / Под ред. проф. Ю.Н. Шанина. СПб.: Северо-запад, 1999. 656 с. <8> Тимофеев И.В. Правовая регламентация врачебных экспертиз (глава в руководстве для врачей) // Правоведение. М.: ГЭОТАР-Мед., 2001. С. 127 - 171. <9> Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты. СПб.: ДНК, 2002. 80 с. Однако, к сожалению, правовое регулирование этой области охраны здоровья пока еще несовершенно. Так, в п. 29 Порядка проведения патологоанатомического вскрытия <10> врачу, проводившему аутопсию, вменяется в обязанность выявлять дефекты оказания медицинской помощи. При этом правовое определение понятия "дефект оказания медицинской помощи" в этом порядке отсутствует. Кроме того, по нашему мнению, таким правовым регулированием может исключаться необходимость выявления других Деф.МП - дефектов неоказания медицинской помощи. > [!NOTE] > Еще более неопределенная ситуация в правовом регулировании деятельности судебно-медицинской службы по выявлению Деф.МП. В Приказе Минздравсоцразвития России от 12 мая 2010 г. N 346н "Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации" <11> вообще отсутствуют нормы, регулирующие необходимость выявления Деф.МП в ходе судебно-медицинской экспертизы. Нет определения понятия Деф.МП также и в методических рекомендациях "Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи", утвержденных главным нештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизе МЗ РФ А.В. Ковалевым. По нашему мнению, это во многом обусловлено отсутствием правового определения Деф.МП. <11> Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 12 мая 2010 г. N 346н "Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации" // СПС "КонсультантПлюс". URL: http://www.consultant.ru. Однако анализ патологоанатомической и судебно-медицинской практик показывает результативность деятельности этих служб в выявлении недостатков оказания медицинской помощи - Деф.МП, а также определении их причин, среди которых имеются различного рода нарушения профессиональной деятельности медицинского работника <12>. --- <12> Мониторинг дефектов оказания медицинской помощи по материалам бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области в 2017 году: Ежегодный доклад / Под ред. В.А. Клевно. М.: Изд-во ассоциации судебно-медицинских экспертов. 2018. 172 с. В настоящее время в практическом здравоохранении понятие Деф.МП чаще всего применяется при осуществлении контроля медицинской помощи, в рамках обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). Но при этом юридически оформленным понятие Деф.МП используется только для целей контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и для неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, уплаты медицинской организацией штрафов <13>. Приказом Федерального Фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 (подзаконным юридическим актом) закреплены определение и перечень Деф.МП и/или нарушений при оказании медицинской помощи. Тем самым объединены в одну смысловую конструкцию и Деф.МП, и их причины. > [!NOTE] > При этом в п. 5.3 Приказа определяется, что в целях контроля осуществляется "предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятия мер уполномоченными органами". Далее в Приказе определены три вида Деф.МП. > Первый - "это процессы, связанные с нарушениями условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями положений законодательства Российской Федерации, порядков оказания медицинской помощи, договора на оказание и оплату медицинской помощи, регламентирующих данные условия (в том числе сроки и доступность плановой помощи, маршрутизации при наличии показаний к госпитализации), превышение установленного времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме". > Второй вид - "это дефекты, связанные с причинением вреда здоровью застрахованным лицам (при ухудшении состояния здоровья, выражающемся в телесных повреждениях, заболеваниях, патологических состояниях, возникших в результате действия механических, физических, химических, биологических, психических и иных факторов внешней среды, а также бездействии в том случае, если оно повлекло ухудшение состояния здоровья)". > Третий вид - "это дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации)". > Кроме того, в отдельную группу нарушений отнесены различные случаи: "врачебной этики и деонтологии медицинскими работниками", "невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи или преждевременным с клинической точки зрения прекращением проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта...", "нарушения по вине медицинской организации преемственности в лечении, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица...", "развитие ятрогенного заболевания...", "отсутствие объективных причин непредставления первичной документации...", "дефекты оформления первичной медицинской документации..." и др. > Однако, с нашей точки зрения, таким регулированием не только смешиваются понятия "дефект медицинской помощи" и "причина дефекта медицинской помощи", но и в основу разделения положены разноцелевые критерии. Это, естественно, запутывает и без того сложный процесс анализа и квалификации недостатков медицинской помощи в отечественном здравоохранении. Не говоря о том, что "вину" устанавливает суд. > Других формализованных определений Деф.МП в правовом регулировании отечественного здравоохранения нет. Тем не менее с некоторой периодичностью и юристы, и медицинские специалисты предлагают закрепить это понятие также в связи с тем, что при рассмотрении так называемых "медицинских дел" нередко возникают вопросы о содержании недостатков в оказании медицинской помощи, что может быть использовано для юридической оценки действий (бездействия) медицинского работника. > Существенные правовые нововведения, отразившиеся на всей системе отечественного здравоохранения, а также на содержании, механизмах реализации, охраны и защиты конституционного права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, произошли вследствие вступления в силу Федеральных законов от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) <14> и от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) <15>. <14> Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" // Собрание законодательства Российской Федерации. 2010. N 49. Ст. 6422. <15> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724. В законодательстве Российской Федерации впервые были введены такие принципы охраны здоровья в Федеральном законе N 323-ФЗ (п. п. 6, 7 ст. 4), как: "доступность и качество медицинской помощи" и "недопустимость отказа в оказании медицинской помощи". При этом характеристики "доступность" и "качество медицинской помощи" (далее - ДМП и КМП) объединены в одну конструкцию, тем самым введены в нормативно-правовую базу отечественного здравоохранения и медицинского страхования соответствующие правовые институты (совокупность правовых норм) ДМП и КМП. Сущностное значение указанных характеристик заключается в том, что если не обеспечиваются ДМП и КМП, то это ведет к ненадлежащей реализации соответствующего субъективного права. Результатом этого может быть фактическое негативное влияние на здоровье человека с причинением вреда здоровью и с возможностью получения инвалидности, вплоть до наступления летального исхода. При этом за неоказание или ненадлежащее оказание медицинской помощи пациенту медицинский работник может нести уголовную, гражданско-правовую, административную и дисциплинарную ответственность. С учетом изложенного можно сделать вывод о том, что в задачи правовой формализации терминов вообще и в том числе Деф.МП входит поиск ответа на ряд вопросов. Во-первых, для чего необходима юридизация Деф.МП? Данная необходимость очевидна и, с одной стороны, вытекает из высокой частоты встречаемости исследуемого явления в медицинской практике (в последнее время особенно отмечается рост числа выявляемых Деф.МП <16>). --- <16> Мониторинг дефектов оказания медицинской помощи по материалам бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области в 2017 году: Ежегодный доклад / Под ред. В.А. Клевно. М.: Изд-во Ассоциации судебно-медицинских экспертов, 2018. 172 с. С другой стороны, то, что может быть еще более важным - это возможность его негативного влияния на здоровье пациента (причинение вреда или смерти) и, соответственно, на оценку медицинской помощи, в первую очередь ее доступности и качества. Таким образом, очевидно, что наличие Деф.МП в зависимости от его причины и степени негативного влияния на исход (причинение вреда здоровью или смерти) может приводить к возникновению юридической ответственности медицинской организации и медицинского работника, допустившего Деф.МП. Кроме того, если в ходе судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомического исследования умерших и лиц, перенесших неблагоприятные последствия медицинских вмешательств или невмешательств, соответствующие медицинские специалисты выявляют тот или иной Деф.МП и его причину, это может быть использовано правоохранительными органами для объективизации юридической оценки и трактовки обстоятельств конкретного дела. В этой связи необходимо на основе системного анализа правового регулирования здравоохранения, устанавливающего правовые гарантии конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь в виде ДМП и КМП, сформулировать общее определение Деф.МП для применения во всех отраслях права. Во-вторых, какие признаки должны быть необходимыми и достаточными для однозначной трактовки понятия Деф.МП, а также какие признаки при формулировании исследуемого понятия необходимо предложить как отличительные или, другими словами, как отделить Деф.МП от других явлений при оценке оказания медицинской помощи? Это необходимо для понимания сущности понятия Деф.МП и с целью предупреждения дублирования его признаков в других понятиях, а также в связи с требованием формальной определенности и непротиворечивости юридических дефиниций. Кроме того, Деф.МП должен иметь особенный состав в рамках каждой отрасли права (конституционного, уголовного, гражданского и административного). Например, в рамках уголовного права необходимо понимание того, что не все Деф.МП должны быть криминализированы, по-видимому, только те, которые несут общественную опасность. При этом, если, наоборот, расширить криминализацию понятия Деф.МП, то это может послужить тормозом в развитии медицины и здравоохранения. Можно вспомнить для примера из истории хотя бы законы "Хаммурапи", в результате которых в случаях наступления тяжких послеоперационных последствий применялись карательные санкции к медику, включая отсечение ему руки. После этого активное развитие медицины в Вавилонском государстве было фактически остановлено. В-третьих, какое позитивное влияние может оказать юридическая формализация Деф.МП на отечественное здравоохранение? Известно, что правовая формализация ключевых, на первый взгляд сугубо медицинских терминов, не только определяет гарантирование связанных правовых положений, но и, в свою очередь, способствует дальнейшему развитию самого здравоохранения. В целом, по нашему мнению, необходимость юридического оформления понятия Деф.МП связана прежде всего с тем, что само понятие "медицинская помощь" закреплено на самом высоком правовом уровне - в Конституции Российской Федерации и является составной и обеспечивающей частью конституционного права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, а также гарантирующего по отношению к этому праву закрепление в текущем законодательстве таких ключевых характеристик медицинской помощи, как доступность и качество (ст. 18 Федерального закона N 323-ФЗ). С учетом этого в настоящее время можно говорить о дефектах (недостатках) медицинской помощи, влияющих на доступность, и дефектах (недостатках), влияющих на качество медицинской помощи. Также, в соответствии с действующим законодательством, определившим основные составляющие медицинской помощи (п. п. 4, 6, 7, 8 ст. 2 и п. 1 ст. 40 Федерального закона N 323-ФЗ), Деф.МП можно и следует подразделять на следующие группы: - профилактики; - диагностики; - лечения; - медицинской реабилитации; и прочие дефекты (дефекты эвакуации и др.). Кроме того, Деф.МП можно классифицировать по условиям оказания медицинской помощи. Так, с учетом положений ч. 3 ст. 32 главы 5 Федерального закона N 323-ФЗ медицинскую помощь в Российской Федерации оказывают в следующих условиях: 1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при эвакуации в медицинскую организацию); 2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в том числе на дому при вызове медицинского работника); 3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); 4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Таким образом, Деф.МП могут иметь место во время любого из четырех условий - периодов (этапов) или между ними: вне медицинской организации, в амбулаторном, в дневном стационарном и стационарном отделениях лечебного учреждения. По нашему мнению, основанному на более чем 30-летнем опыте организационного и правового рассмотрения медицинских проблем в отечественном здравоохранении, а также современном понимании правового регулирования отечественного здравоохранения, под Деф.МП должен пониматься ее недостаток в виде действия или бездействия лица медицинского персонала, являющийся нарушением действующих руководящих документов (порядков оказания и стандартов медицинской помощи, клинических протоколов, правил, инструкций, руководств, положений, постановлений, директив, приказов) и выразившийся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи (профилактике, диагностике, лечении и реабилитации) в определенный период времени и в конкретных условиях. Это общее, можно сказать, базовое медицинское и межотраслевое правовое определение понятия Деф.МП, которое в конкретной ситуации для получения правовой оценки имеет соответствующие особенности. Для примера, при осуществлении уголовно-правовой оценки Деф.МП анализируется на наличие или отсутствие юридических признаков общественной опасности. При этом для оценки Деф.МП в качестве общественно опасного деяния используются такие признаки, как характер и степень общественной опасности <17>. Характер общественной опасности Деф.МП является качественной характеристикой и отражает значимость объекта посягательства - здоровье пациента. Степень общественной опасности признается количественной характеристикой посягательства и зависит от многих факторов. С учетом характера и степени общественной опасности, в том числе в зависимости от наличия или отсутствия неосторожной формы вины медицинского работника, степени вреда здоровью и причинно-следственной связи с причинением вреда здоровью или смерти, Деф.МП исключает или, наоборот, определяет возникновение различных видов юридической ответственности. --- <17> Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации: В 4 т. / Отв. ред. В.М. Лебедев. Комментарий к статье 15. М.: Юрайт, 2017. Т. 1: Общая часть. Но установление общественной опасности в Деф.МП относится к компетенции суда и фактически состоит в решении вопроса о наличии в деяниях (действиях или бездействии) медицинского работника состава преступления, предусмотренного Уголовным кодексом Российской Федерации, а также в определении размера наступивших последствий, способа совершения преступления, роли подсудимого в преступлении. Такое решение должно основываться на исследовании судом материалов дела и в том числе на судебно-медицинском заключении о наличии или отсутствии Деф.МП и его причине, степени вреда здоровью и наличии или отсутствии причинно-следственной связи по факту оказания или неоказания медицинской помощи. В случае же отсутствия признаков общественной опасности Деф.МП не может рассматриваться как преступление, что, однако, не исключает возникновения по этому поводу отношений гражданско-правовой и иной предусмотренной законом ответственности. При этом в гражданско-правовом смысле Деф.МП может рассматриваться с учетом деликтной составляющей и т.д. Таким образом, одной из ключевых юридических проблем, существенным образом снижающих эффективность медицинской помощи как социального и правового института в современной России, является не только недостаточная терминологическая определенность, но иногда и полное отсутствие юридически закрепленного понятийного медицинского аппарата. Это прежде всего касается такого важнейшего понятия, как Деф.МП. Необходимость юридизации понятия Деф.МП как терминологического аппарата медицинской помощи является прямым следствием развития содержания конституционного права как права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, раскрытия в текущем законодательстве гарантирующих его характеристик в виде ДМП и КМП. Это будет свидетельствовать о дальнейшем формировании новых правовых институтов доступности и качества медицинской помощи. Тем не менее можно констатировать, что соответствующий терминологический аппарат находится в стадии формирования, что, на наш взгляд, свидетельствует об институализации рассматриваемой сферы правового регулирования, прежде всего ввиду учредительного воздействия конституционных положений о праве каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь (ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации), а также конкретизирующего и развивающего основные положения Конституции Российской Федерации текущего законодательства.
Литература
1. Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации: В 4 т. Т. 1: Общая часть / Отв. ред. В.М. Лебедев. М.: Юрайт, 2018. 316 с. 2. Мониторинг дефектов оказания медицинской помощи по материалам бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области в 2017 году: Ежегодный доклад / Под ред. В.А. Клевно. М.: Изд-во Ассоциации судебно-медицинских экспертов, 2018. 172 с. 3. Сергеев Ю.Д. Экспертно-правовые аспекты ненадлежащего оказания медицинской помощи / Ю.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев // Медицинское право. 2014. N 6. С. 3 - 8. 4. Словарь русского языка: около 53 000 слов / С.И. Ожегов; под общ. ред. Л.И. Скворцова. 24-е изд., испр. М.: Оникс, 2008. 638 с. 5. Тимофеев И.В. Клинико-анатомический анализ терминального состояния, возникшего вследствие операционного шока / И.В. Тимофеев // Труды Ленинградского научного общества патологоанатомов. 1987. Вып. 28. С. 155 - 157. 6. Тимофеев И.В. Патология лечения (руководство для врачей) / И.В. Тимофеев; под ред. проф. Ю.Н. Шанина. СПб.: Северо-запад, 1999. 656 с. 7. Тимофеев И.В. Правовая регламентация врачебных экспертиз (глава в руководстве для врачей) / И.В. Тимофеев // Правоведение. М.: ГЭОТАР-Мед., 2001. С. 127 - 171. 8. Тимофеев И.В. Роль патологоанатомической службы в обеспечении и улучшении качества медицинской помощи (организационно-правовые аспекты) / И.В. Тимофеев // Архив патологии. 2015. N 2. С. 61 - 66. 9. Тимофеев И.В. Ятрогенная гипергликемия при лечении концентрированными растворами глюкозы / И.В. Тимофеев // Анестезиология и реаниматология. 1991. N 4. С. 72 - 73. 10. Тимофеев И.В. Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты / И.В. Тимофеев, О.В. Леонтьев. СПб.: ДНК, 2002. 80 с. ---