Статья. «Будущее медпредов: никакой политики, чистая экономика»

(Р.Шевченко)

(«Фармацевтическое обозрение», 2011, № 11)

«Фармацевтическое обозрение», 2011, № 11

БУДУЩЕЕ МЕДПРЕДОВ: НИКАКОЙ ПОЛИТИКИ, ЧИСТАЯ ЭКОНОМИКА

По мнению профессионалов рынка, медицинские представители являются одним из основных каналов коммуникации и продвижения лекарственных препаратов. Однако в тренде всеобщей борьбы за здоровье нации был разработан и 21 апреля этого года внесен на рассмотрение в Государственную Думу РФ проект Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Согласно этому документу планируется ограничить общение врачей с медицинскими представителями фармкомпаний, сломать сложившиеся схемы работы.

Эксперты фармацевтического рынка выступают против ограничений общения врачей с медицинскими представителями. В частности, по мнению директора Института развития общественного здравоохранения Юрия Крестинского, «ограничивать деятельность медицинского представителя — это все равно, что ограничивать деятельность телевидения, потому что по нему показывают плохие передачи». Ведь, в сущности, медицинские представители — это просто канал коммуникации между врачом и производителем медицинских препаратов. Основная проблема в фармацевтической отрасли состоит не в том, каков канал связи, а в том, какая информация по нему идет. «Надо заниматься не каналом информации, а тем контентом, который через него проходит», — считает Юрий Крестинский.

ФАС уполномочена заявить

Антимонопольное ведомство России — флагман сил, выступающих за строгую регламентацию отношений врачебного сообщества и фармацевтических компаний как шаг к созданию добросовестной конкуренции. В ФАС выделяют четыре ключевые проблемы, мешающие добросовестной конкуренции.

Во-первых, в России нет понятия взаимозаменяемости лекарств, поэтому при организации госзакупок, при составлении заявок на лекарства у чиновников есть возможность под тем или иным предлогом «отсекать» неугодных производителей от участия в торгах. В результате при наличии на рынке доступных аналогов закупаются более дорогие лекарства.

Второе препятствие — некорректное взаимодействие фармкомпаний с врачебным сообществом и должностными лицами. В результате выбор тех или иных препаратов при составлении заявок на госзакупку зачастую определяется маркетинговой активностью компаний-производителей. Поэтому итоги торгов далеко не всегда оптимальны с точки зрения бюджетных трат и нужд конкретных пациентов.

В-третьих, ФАС возражает против использования всевозможных перечней лекарств. Например, при формировании Перечня ЖНВЛП действует множество различных факторов, влияющих на включение или не включение в него того или иного лекарственного препарата. А есть еще свои перечни и для каждой из многочисленных госпрограмм — «7 нозологий», противотуберкулезной, противодиабетической и т.д. Такой отбор препаратов из всего присутствующего на рынке ассортимента также ведет к дискриминации отдельных фармпроизводителей.

В-четвертых, конкуренции мешают эксклюзивные соглашения фармпроизводителей и дистрибьюторов. Например, поставляя инновационные препараты, не имеющие еще аналогов на рынке, фармкомпании нередко пользуются услугами одного поставщика, необоснованно отказывая в сотрудничестве другим дистрибьюторам.

Руководитель управления контроля социальной сферы и торговли ФАС России Тимофей Нижегородцев неоднократно заявлял, что вопрос взаимодействия врачей с фармацевтическими компаниями считает центральным в деле обеспечения граждан дешевыми и эффективными лекарственными препаратами. На семинаре в рамках Дня конкуренции в России, который проводился 7-8 сентября в Ростове-на-Дону, он вновь поднял данную тему. По его словам, подготовлены и в настоящее время обсуждаются в Государственной Думе РФ поправки в законодательство, направленные на установление и урегулирование конфликта интересов при организации лекарственной помощи населению, определение обязательных требований к взаимодействию врачей и фармацевтических компаний, а также ответственности за нарушение этих требований.

Он рассказал, в частности, что в своей практике ФАС России сталкивается с заинтересованностью фармкомпаний во включении своих лекарственных препаратов во всевозможные перечни лекарственных средств. Зачастую это связано с тем, что недобросовестное составление такого перечня обеспечивает компании монопольное положение на рынке данного препарата. Указание в перечнях характеристик, определяющих конкретные наименования препаратов и их производителей, форм выпуска и дозировок, приводит к ограничению конкуренции на рынке лекарственных средств.

Кроме того, компании, действующие на российском фармацевтическом рынке, часто координируют поставки дистрибьюторами лекарственных средств, что приводит к разделу товарного рынка по территориям и покупателям. В большинстве компаний отсутствует прозрачная и ясная политика по взаимодействию с дистрибьюторами, что затрудняет доступ контрагентов на рынок. В отдельных компаниях отсутствует система делопроизводства и письменной переписки с контрагентами, что нарушает права участников рынка на обжалование действий партнеров за необоснованный отказ заключать контракты на поставку лекарственных препаратов.

«Фармацевтические компании определяют „коммерческую политику“ и прописывают в ней невыполнимые, неадминистрируемые требования к отбору контрагентов. Примером действий ФАС России в отношении фармацевтической компании, направленных на создание прозрачной политики взаимодействия с дилерами, может служить дело ФАС России против ООО „Ново Нордикс“. Выплатив многомиллионный штраф, компания исполнила предписание антимонопольной службы. Новая политика компании позволяет неограниченному кругу хозяйствующих субъектов стать ее дилером при достижении ими обоснованных требований», — сообщил представитель антимонопольной службы.

Тимофей Нижегородцев озвучил ряд предложений, выдвинутых ФАС России с целью обеспечения конкуренции на фармацевтическом рынке. Среди них — окончательное прояснение понятия взаимозаменяемых лекарственных средств, гармонизация данных в инструкциях по применению оригинальных лекарств с соответствующими данными FDI и Европейской Комиссии, а в дальнейшем необходимость гармонизации данных оригинальных лекарственных препаратов и данных их дженериков.

Как сообщили в пресс-службе ФАС, антимонопольное ведомство предлагает: провести регламентацию отношений фармацевтических компаний и врачей; ввести обязанность выписки рецептурных лекарственных препаратов только на рецептурных бланках и только по международным непатентованным наименованиям. Важной мерой является разработка государственной программы стимулирования потребления дженериков, без которой «отношения потребителей (пациентов) и фармкомпаний останутся ассиметричными, провоцирующими навязывание потребителю дорогих лекарств».

Врачи и эксперты фармацевтического рынка хоть и называют многие требования ФАС в принципе правильными, но отмечают, что они не всегда учитывают реальное положение на российском фармрынке. «В ФАС говорят, что если лекарство зарегистрировано под одним и тем же МНН, то, значит, все такие препараты уже взаимозаменяемы, — пояснил глава подразделения Healthcare компании Synovate Comcon Олег Фельдман. — Но регистрация дженериков у нас и на Западе серьезно отличается. Соответственно качество западных и наших дженериков далеко не всегда идентично, тем более что в России пока мало предприятий, которые бы соответствовали международным стандартам качества производства GMP. Соответственно далеко не всегда более дешевое лекарство-аналог способно полностью заменить собой оригинальный препарат. Говорить о взаимозаменяемости всех лекарств, обращающихся на нашем рынке, можно будет только после их производства по стандартам GMP».

По мнению главы Союза профессиональных фарморганизаций (СПФО) Геннадия Ширшова, стоит поддержать ФАС в его критике перечней лекарств, действительно ограничивающих вход на рынок аналогичных препаратов. «Любой перечень — это ограничитель, который может навредить больным, — считает он. — Сделать лекарства доступными можно, если приоритет при реализации всевозможных программ и организации госзакупок отдавать не перечням, а стандартам лечения; если лекарство после его регистрации в России, то есть допуска на наш рынок, включать в соответствующий стандарт лечения. Это бы намного сократило и время доведения новейших препаратов до врачей и пациентов».

Одна из любопытных поправок, которую ФАС предлагает внести в законопроект и которая также обсуждается в профессиональном сообществе, — это выписка больному рецепта, когда врач должен указывать международное непатентованное наименование (МНН) препарата, то есть фактически действующее вещество, без упоминания торговой марки. При этом одновременно с такой выпиской врач должен информировать пациента обо всех лекарствах-аналогах, соответствующих выписанному МНН. Предполагается, что таким образом врач лишится возможности «навязывать» пациентам дорогие лекарства избранных фармкомпаний, а пациент сам сможет выбрать препарат дешевле (например, разновидности всем известной Но-шпы (МНН — дротаверин) продаются от 6 до 70 рублей за упаковку).

Олег Фельдман отмечает, что попытки выписки по МНН уже предпринимались, но оказались безуспешными. Пациент должен получить от врача по возможности полную картину, соглашается эксперт, но требовать от врача, чтобы он информировал пациента обо всех зарегистрированных в России препаратах-аналогах, бессмысленно, ведь есть лекарства, которые поступают в Россию под более чем 100 торговыми марками.

Обсуждение этой темы развернулось и на форуме крупнейшего медпредставительского Интернет-ресурса. «Кто это будет контролировать? Не видно возможностей. К сожалению, не все врачи знают все МНН, для них название но-шпа/энап и пр. и есть лекарство по МНН! Торговая марка стала нарицательной», — делится сомнениями посетитель сайта. «Сидит вот терапевт, у которого по стандарту 12 минут на пациента, и терпеливо расписывает ему данные о 32 зарегистрированных метронидазолах, 27 диклофенаках, 11 ранитидинах и метамизоле натрия», — иронично рисует картину другой форумчанин. «Никто не мешает врачу выписать рецепт по МНН (только где они, те рецепты), а объясняя пациенту весь ассортимент ТН, дать ему клочок бумажки и ручку. И там пациент запишет то, что доктору из этого арсенала кажется наиболее подходящим», — замечает еще один посетитель интернет-ресурса.

Разумные ограничения и саморегулирование

Сами производители призывают взглянуть на ситуацию со своей «колокольни». Ассоциация международных фармацевтических производителей (AIPM) полагает, что введение в действие предложенной редакции статьи 69 проекта Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» может нанести серьезный ущерб российскому здравоохранению. Эта позиция была выражена и в рамках проходившего весной Российского фармацевтического форума Института Адама Смита.

Как отмечают в ассоциации, в целом проект закона представляется крайне важным документом в системе правового обеспечения функционирования здравоохранения. Однако ряд его положений, в частности, вводимый запрет на взаимодействие в рабочее время врача и представителя фармацевтической компании (ст. 69) может оказать негативное влияние на качество оказания медицинской помощи населению России и нуждается в серьезной доработке.

Основной задачей медицинских представителей является предоставление актуальной, полной и достоверной, профессиональной информации, главным образом, о направлении развития терапии, новых препаратах, новых показаниях, результатах клинических исследований, а также сбор информации о побочных эффектах лекарственных препаратов и всесторонний мониторинг безопасности. Это также является обязанностью компании-производителя, в том числе в силу статьи 64 Федерального закона № 61 «Об обращении лекарственных средств».

AIPM приводит данные проведенных в России специальных исследований, согласно которым визиты медицинских представителей являются одним из самых значимых источников информации. Так, 91% врачей получают от них информацию о новых препаратах, 62% — о новых показаниях существующих препаратов, 50% — об инновационных методах и схемах лечения и диагностики (исследование ВЦИОМ, 2010). Кроме того, по данным исследования, проведенного КОМКОН, медицинские представители были названы вторым по важности источником информации после медицинских справочников, при этом они не вошли даже в десятку факторов, влияющих на назначение пациенту того или иного препарата.

«Безусловно, сфера взаимодействия фармацевтических компаний и врачебного сообщества нуждается в установлении понятных и прозрачных правил, — считает исполнительный директор AIPM Владимир Шипков. — При их введении оптимальным, по нашему мнению, представляется сочетание баланса законодательных ограничений и мер саморегулирования, что соответствует международной практике регламентации возможности общения врачей и медицинских представителей. Так, компании, входящие в ассоциацию, в работе с медицинским сообществом руководствуются Кодексом этики, действующим в AIPM с 1998 года и накладывающим серьезные ограничения на подобное взаимодействие». Кодекс, с учетом его правоприменительной практики, как представляется директору AIPM, явно недооценен регуляторами и другими заинтересованными субъектами рынка здравоохранения и лекарственного обеспечения.

В большинстве стран мира медицинские представители имеют возможность свободно проводить встречи и свободно общаться с врачебным сообществом в удобное время и в согласованном сторонами месте. При этом наиболее существенным критерием является возможность и желание врача встретиться с медицинским представителем. Мировая практика показывает, что отдельные страны, вводившие запреты на посещение медицинским представителем врача на рабочем месте, неизбежно сталкивались с существенным снижением качества медицинской помощи и вскоре отказывались от подобных мер. Опыт этих стран недвусмысленно свидетельствует о необходимости сохранения деятельности медицинских представителей, которая носит в первую очередь информационно-просветительский, образовательный характер и способствует повышению профессиональной компетентности врачебного сообщества. Социальную значимость данной функции, направленной в конечном итоге на благо пациентов, трудно переоценить, убеждены в AIPM.

Новая ступень взаимоотношений

Что касается самих «виновников торжества», то некоторые производители уже заявили об изменениях своих отношений с медицинским сообществом. Так, согласно распространенному компанией «АстраЗенека» пресс-релизу, начиная с 1 июля 2011 года, компания больше не организует поездок на мероприятия для представителей здравоохранения. Это относится к поездкам, организуемым как самой компанией, так и к участию медицинских работников в независимых научных или образовательных мероприятиях. Подарки и ценные предметы (финансовые или нефинансовые) для медицинских работников более не будут разрешены.

«Глобальная политика нашей компании была недавно пересмотрена, и эти изменения являются частью нашего Кодекса поведения, — говорится в пресс-релизе. — Во всех странах компания „АстраЗенека“ будет использовать единые высокоэтичные стандарты работы. Наши отношения с нашими поставщиками очень важны для нас, и у нас теперь есть один глобальный подход к развитию новых доверительных отношений. Поэтому мы считаем, что нам необходимо адаптировать нашу практику продаж и маркетинга в соответствии с изменениями Кодекса поведения, что позволит нам перейти на более высокий уровень партнерских отношений как с нашими докторами, так и с поставщиками и третьими сторонами. Будут внедрены новые высокотехнологичные способы донесения научной информации, вырастет количество информационных программ для специалистов здравоохранения по технологиям и навыкам работы с пациентами».

Компания Bayer Schering Pharma, заглядывая в будущее, также пересматривает традиционный взгляд на роль медпредставителя как рядового солдата армии sales force. Его наделяют менеджерскими функциями и ориентируют на поиск креативных решений.

Как рассказала в одном из интервью менеджер по эффективности медицинских представителей фармацевтической компании Bayer Schering Pharma Алла Великанова, после довольно жестких заявлений руководства страны в адрес фармкомпаний и законодательных инициатив, предусматривающих наказание врачей в случае возникновения «конфликта интересов», имеет место некоторая настороженность со стороны докторов к сотрудничеству с фармкомпаниями. Более того, в ряде регионов, несмотря на официальное отсутствие запрета, доступ медпредставителей в лечебные учреждения по распоряжению главных врачей или руководителей местных администраций ограничен. Но в то же время опытные медпредставители не имеют проблем с допуском в клиники, т.к. главврачи их хорошо знают и ценят как партнеров, которые помогают профессиональному росту докторов. Правда, начинающим медпредставителям, которые еще не успели завоевать доверие своей целевой аудитории, довольно сложно работать в условиях, когда коммуникации с врачами затруднены. В этой ситуации известность бренда и репутация компании как этичного игрока, безусловно, помогает открывать многие двери.

В новых условиях эффективность медпредставителя будет зависеть от того, насколько успешно он сможет управлять своей территорией, грамотно реагировать на изменения внешней среды, считает Алла Великанова. По ее мнению, самым актуальным вопросом становится судьба «полевых сил» (field force, т.е. менеджеры, непосредственно контактирующие с врачами). В зависимости от того, какие ограничения будут наложены на деятельность медпредставителей, будет меняться стратегия обучения. Стоит задача подготовить field force к переменам, причем так, чтобы переход к работе по новым правилам прошел для сотрудников безболезненно и эффективно. С этой целью компания внедряет ряд проектов, которые помогут сотрудникам продолжать успешно работать в изменившихся условиях.

Алла Великанова заметила, что опыт западных стран показывает, что практически везде в той или иной степени существуют ограничения на деятельность медпредставителей. Тем не менее фармкомпании продолжают успешно работать с врачебным сообществом, находя новые, альтернативные технологии взаимодействия. «Бояться ограничений не стоит, — считает она. — Россия не первая и не последняя страна, где вводится регламентация отношений между фармбизнесом и врачами. Но готовиться к ним, безусловно, необходимо. Многие компании уже задумались над тем, как изменить систему подготовки field force для работы в новых условиях. Наблюдаются новые тенденции в обучении, в частности акцентируется внимание на тренингах по территориальному менеджменту, развитию у медпредставителей навыков, характерных для менеджеров по работе с ключевыми клиентами. Мы полагаем, что в дальнейшем эффективность медпредставителя будет определяться тем, насколько успешно он сможет управлять своей территорией, четко и грамотно реагировать на изменения, которые будут происходить на рынке, в том числе связанные с госрегулированием. Задача состоит в том, чтобы подготовить людей к изменениям, предложить тренинги, которые ориентировали бы на поиск креативных решений при соблюдении корпоративных и государственных стандартов работы. Медпредставители — менеджеры своей территории, возможно, будут находить новые интересные способы взаимодействия с врачами, о которых мы сейчас и не догадываемся». Специалист Bayer Schering Pharma полагает, что нужно предусмотреть все возможные варианты развития событий, ведь пока точно никто не знает, какими именно будут законодательные меры, регулирующие отношения фармкомпаний и врачей. Если изменения будут незначительными, компания сможет продолжать работу в прежнем ключе, возможно, лишь ограничив количество визитов. Если же будет введен полный запрет на доступ медпредставителей в ЛПУ, придется полностью менять стратегию подготовки field force.

А.Великанова отмечает при этом, что если визиты медпредставителей к врачам запретят, для последних станет недоступным большой объем профессиональной информации, в том числе о новинках фармрынка, о препаратах, применяемых для лечения нозологий у новых групп пациентов. С учетом загруженности врачей закрытие такого важного источника информации, как институт медпредставителей, не лучшим образом скажется на осведомленности врачей о ситуации на фармрынке. Есть и еще один аспект — роль медпредставителя как посредника в осуществлении обратной связи от врача к производителю ЛС. Особенно важно иметь обратную связь, когда на рынок выводится новый препарат. Зачастую именно на основании данных, поступающих от врачей, компания определяет перспективы использования препарата в новых нозологиях. Закрытие этого канала коммуникаций может не только негативно повлиять на работу производителей ЛС, но и сказаться на качестве лечения пациентов.

Как STADA будет менять подходы к подготовке «полевого звена» в связи с возможным ужесточением условий работы? Никак, ответил на вопрос корреспондента «ФармОбоза» заместитель генерального директора холдинга STADA CIS Иван Глушков. «Подходы к обучению медицинских представителей STADA никак меняться не будут, потому что подготовка и сейчас ориентирована на обучение медпреда навыкам донесения важной информации по лекарственному препарату за небольшое количество времени. Возможно, чуть большее внимание мы будем уделять тренировке навыка проведения круглых столов, поскольку инициативы государства направлены на сокращение количества индивидуальных визитов и увеличение количества групповых обсуждений. Такой опыт „группового общения“ нам, как немецкой компании, уже знаком по ситуации на рынках стран Евросоюза. Ограничения, направленные на взаимодействия медицинского представителя компании и врача, не новы для отрасли. Многие регионы России де-факто уже работают в таких условиях», — сказал он.

По наблюдениям Ивана Глушкова, одно из отличий российского рынка от рынка Евросоюза в том, что в Европе формирование стандартов и методов оказания медицинской помощи является прерогативой государственных агентств. В России выбор метода лечения остается за врачом. Во многих случаях о новых методах лечения и инновационных препаратах российский врач узнает именно от представителя фармкомпаний. Поэтому запрет на общение (в условиях отсутствия других эффективных механизмов получения информации врачом) приведет как минимум к задержке получения важной информации специалистом, что в конечном итоге станет минусом не столько для фармкомпании (последние адаптируются к такому ограничению), сколько для пациента. Очевидно, что все стороны данного процесса заинтересованы в сохранении доверия в цепочке «пациент — врач -фармкомпания». Фармкомпаниям важно, чтобы их препараты назначались врачами, врачи заинтересованы в получении новых знаний и повышении качества лечебной помощи пациенту, а пациенты хотят получать терапию современными, эффективными и безопасными ЛС.

«Несмотря на распространенное мнение о том, что фармкомпании работают исключительно ради наживы, есть компании законопослушные, для которых доверие к их бренду, препаратам и предлагаемым методам лечения их препаратами — не пустое слово. Такое доверие очень сложно заслужить, но и в момент можно потерять. Поэтому даже в условиях ужесточения законодательства общение с врачами происходить будет, естественно при соблюдении всех новых требований законопроекта», — говорит Иван Глушков.

Размышляя о будущем «полевых сил», заместитель генерального директора холдинга STADA CIS заметил, что «оно напрямую связано со стоимостью контакта медпреда с врачом. Пока такой способ передачи информации будет для компании дешевле других каналов коммуникации, будут работать медицинские представители. Это чисто экономический вопрос, и здесь роль играют не ограничения со стороны государства, а стоимость других каналов донесения информации».

---