Статья. «Будет ли в России рыночное здравоохранение или противоречия нормативной и судебной практики»

(А. А. Старченко)

(«Менеджер здравоохранения», 2011, № 11)

«Менеджер здравоохранения», 2011, № 11

БУДЕТ ЛИ В РОССИИ РЫНОЧНОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ИЛИ ПРОТИВОРЕЧИЯ НОРМАТИВНОЙ И СУДЕБНОЙ ПРАКТИКИ

От редакции:

В рубрике вопросы и ответы 5-го номера нашего журнала мы уже касались проблемы отказа от оплаты сверхплановых объемов медицинской помощи в системе ОМС. Сегодня мы публикуем точку зрения еще одного эксперта — одного из ведущих специалистов в сфере медицинского права.

Повод для дискуссии:

На сайте Минздравсоцразвития России размещены два проекта нормативных актов на 2012 год:

• проект приказа МЗ и СР РФ от 9 сентября 2011 г. «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н „Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования“;»
• проект приказа Минздравсоцразвития России от 8 сентября 2011 г. «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

На днях закончились несколько судебных процессов по искам учреждений здравоохранения к страховым медицинским организациям о взыскании оплаты за медицинскую помощь, оказанную сверх установленных объемов. Пример судебной практики. Закончился судебный процесс в Арбитражном суде Омской области по исковому заявлению МУЗ «Детская городская поликлиника № 6» к ОАО «РОСНО-МС» о взыскании задолженности в 1,7 млн. рублей за пролеченных в декабре 2010 года пациентов. Требования учреждения сводились к взысканию задолженности за оказанную в декабре 2010 года детскому населению Омска медицинскую помощь по территориальной программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, превышающих объем медицинской помощи, доведенной до лечебного учреждения органами государственной власти Омской области. Учреждение основывало свою позицию на нормах федерального законодательства и имеющейся судебной практики по аналогичным делам, в соответствии с которыми медицинская помощь должна быть оказана каждому обратившемуся за ней и вся медицинская помощь, оказанная в рамках Программы государственных гарантий, подлежит оплате независимо от плановых заданий. Несмотря на то, что страховая компания и территориальный фонд ОМС Омской области настаивали в суде, что медицинская помощь сверх планового задания не подлежит оплате, Арбитражный суд Омской области поддержал позицию учреждения и взыскал с ОАО «РОСНО-МС» задолженность.

В качестве Приложения № 1 к вновь вводимым изменениям Правил обязательного медицинского страхования предлагается Положение о Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. В полномочия указанной комиссии включается: «5. Комиссия: 2) принимает решение по распределению (перераспределению) объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями».

Данное нововведение — первый шаг к реализации требования, предъявляемого к страховой медицинской организации, изложенного в п. 2.17 проекта типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования:

«2. Страховая медицинская организация обязуется:»

2.17 обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно Приложению № 2 к настоящему договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям».

Объемы медицинской помощи, установленные СМО и учреждению здравоохранению по территориальной программе обязательного медицинского страхования, исчисляются в стоимостных показателях, то есть рублях.

Таким образом, возникают правовые основания для применения серьезных штрафных санкций со стороны страховой медицинской организации к учреждению здравоохранения за превышение установленных учреждению объемов.

Из этого документа следует сделать три вывода.

1. Первый: глобально-экономический. Россия — государство с рыночной экономикой, в котором сфера массового здравоохранения исключается из рыночных механизмов регулирования. Конечно, введение ограничения по финансированию в системе ОМС — абсолютно антирыночная норма. Это лишает практического врача и руководителя учреждения здравоохранения стимула наращивать производительность труда.

2. Второй: правовой. Применение штрафной санкции и удержание финансовых средств в отношении учреждения здравоохранения за превышение им установленных объемов не может быть реализовано на практике без федерального нормирования со стороны ФОМС. Сама процедура такового «обрезания» выставленного к оплате счета представляется мало обоснованной и трудно выполнимой.

В соответствии с п. 1 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» предусмотрено, что в сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Порядками оплаты медицинской помощи в системе ОМС в субъектах РФ определены принципы и способы оплаты медицинской помощи, которыми являются посещения врачей различных специальностей, УЕТ по амбулаторно-поликлиническим видам помощи, включая стоматологию, пациенто-дни при оказании помощи в стационарозамещающих условиях, койко-дни профильного отделения круглосуточного стационара.

Общеизвестно, что счет-фактура, выставляемая учреждением здравоохранения к оплате страховой медицинской организации, сопровождается предоставлением реестра оказанной медицинской помощи застрахованным лицам с приведением их персональных данных.

В случае выявления превышения фактически оказанных медицинской организацией объемов над запланированными объемами СМО необходимо принять решение о неоплате конкретных персонифицированных оказанных медицинской организацией услуг застрахованным СМО гражданам на сложившуюся в отчетном периоде сумму превышения. При этом остаются не определенными существенные вопросы, например:

• механизм применения пунктов Перечня штрафных санкций в случае несовпадения суммы, подлежащей снятию, и размера тарифа за медицинскую услугу — необходимы правила «искусственной подгонки» явно заранее несовпадающих сумм;
• не определены критерии выбора услуг из представленного реестра счетов, подлежащих снятию с оплаты («обрезание по живому»):
• по датам оказания услуг — исключить из оплаты все позиции реестра (граждан), помощь которым оказана, например, после 20 числа отчетного месяца (или 25 или 28...?);
• по полу, возрасту, стоимости (самые дорогие или самые дешевые и т.д.).

Крайне проблематичным представляется применение иных методик по неоплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, например, «не персонифицированного» снятия необходимых сумм с оплаты.

«Неперсонифицированное обрезание» означает возникновение проблем следующего порядка:

• подлежат ли в полном объеме МЭК, МЭЭ и ЭКМП все страховые случаи, представленные в реестре оказанной помощи или нет;
• в этом случае СМО, вследствие вкусовщины лиц, проводящих проверки, попадает под угрозу штрафных санкций со стороны ТФОМС за невыполнение объемов экспертиз;
• как применять финансовые санкции после «обрезания»;
• в этом случае учреждение здравоохранения вправе обратиться с жалобой в суд на двойное наказание — обрезание и санкции за ненадлежащее качество оказанной помощи конкретному лицу.

Печально, что финансово-экономическое образование и опыт работы в рыночных экономических структурах руководителей и менеджеров Минздравсоцразвития России оказались, мягко говоря, не востребованы!

3. Третий: правоограничительный. Введение нерыночного механизма «обрезания счета ЛПУ» полностью отменяет право гражданина — застрахованного лица на выбор учреждения здравоохранения и врача. В этом случае выбор не будет реализован, так как он полностью противоречит экономическим интересам учреждения здравоохранения и врача: больше работы — за те же деньги! Со стороны учреждений здравоохранения и врачей будут выдвинуты различные аргументы против реализации их выбора пациентом, в основе которых полное отсутствие экономической заинтересованности и Дамоклов меч реальных штрафов за превышение установленных объемов.

Еще одна проблема поджидает застрахованное лицо: если проведено «обрезание» объемов, то страховая компания не сможет проводить полноценно МЭЭ и ЭКМП по жалобе пациента. Учреждение здравоохранения вправе будет считать, что если помощь данному пациенту не оплачена, то и эксперту нечего делать в ЛПУ.

Возникнут многочисленные конфликты в системах: «СМО-ЛПУ», «пациент-СМО».

Указанные нововведения будут способствовать сталкиванию лбами учреждений здравоохранения и страховых медицинских компаний. Возможно, это повод, чтобы в 2014-2015 году избавиться от последних.

В контексте приведенных противоречий между судебной практикой и новыми нормативными документами, игнорирующими эту самую практику; между СМО и ЛПУ, между СМО и застрахованным лицом обществу предлагается единственный консенсус: развивать рыночные отношения в сфере здравоохранения только за счет кошелька граждан.

Убрав с поля страховые компании (призванные и потенциально способные защитить право пациента на бесплатную медицинскую помощь), этот консенсус под лозунгом «Кошелек или жизнь (здоровье)!» восТОРЖествует (корень в этом слове — торг).

---