Статья. «Будет ли в России право на охрану здоровья?»

(М. М. Петров)

(«ГлавВрач», 2011, № 3)

«ГлавВрач», 2011, № 3

БУДЕТ ЛИ В РОССИИ ПРАВО НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ?

Реформа отечественного здравоохранения проводится уже 17 лет. Она началась с принятием первого закона о медицинском страховании граждан РФ и Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее — Основы).

В последние годы темпы реформы ускорились, и она приобрела системный характер. Так, в декабре 2005 г. появился документ «Направления, основные мероприятия и параметры приоритетного национального проекта „Здоровье“, а в конце 2008 г. Минздравсоцразвития России завершило работу над Концепцией развития системы здравоохранения в РФ до 2020 г., составной частью которой в том числе является перечень основных мероприятий на 2009-2012 гг. с ожидаемыми объемами их финансирования. Оба документа носят программный характер. Если сопоставить их с мерами, осуществляемыми правительством, то обнаружится очевидная взаимосвязь. В этом смысле политика государства в области здравоохранения становится прозрачна и предсказуема. С 1 января 2011 г. вступил в силу Федеральный закон „Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации“ (далее — Закон об ОМС), обсуждение которого сопровождалось большим общественным резонансом.»

Тем не менее, есть одно обстоятельство, которое предшествовало появлению Закона об ОМС и на котором хотелось бы остановиться подробнее, поскольку по своей значимости оно может занять не последнее место в ряду принимаемых в рамках реформы мер. Речь идет о Федеральном законе от 08.05.2010 № 83-Ф3 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» (далее — Закон). Закон вносит изменения в 28 законодательных актов, включая Гражданский, Бюджетный и Налоговый кодексы Российской Федерации, а также в соответствующие отраслевые законы и вступает в силу с 1 января 2011 г. с переходным периодом до 1 июля 2012 г.

В соответствии с вносимыми в статью 120 Гражданского кодекса РФ изменениями государственное или муниципальное учреждение будет создаваться в форме бюджетного (нового типа), автономного или казенного учреждения. Выбор соответствующего правового статуса будет осуществляться с учетом возможности функционирования учреждения на основе рыночных принципов. Казалось бы, какое это имеет отношение к реформе здравоохранения в целом и ОМС в частности? Попробуем разобраться.

По мнению авторов, Закон призван сформировать основу для развития новых форм финансового обеспечения государственных (муниципальных) услуг и реструктуризации бюджетной сферы здравоохранения. Принято считать, что ключевым нововведением Закона является переход от сметного финансирования фактически сложившихся расходов бюджетных учреждений к финансовому обеспечению выполнения государственного (муниципального) задания на оказание услуг (выполнение работ) в виде бюджетных субсидий. Таким образом, предлагается наделить органы государственной власти РФ, субъектов РФ и органы местного самоуправления гибким инструментом финансирования деятельности бюджетных учреждений, призванным повысить эффективность выполнения ими уставных задач. Предполагается, что новый статус бюджетных учреждений здравоохранения обеспечит им большую финансовую свободу, а работникам — достойную заработную плату, повысит эффективность расходования бюджетных средств.

Первое прочтение пакета законодательных инициатив наводит на мысль, что «реструктуризация бюджетной сферы» в части здравоохранения ничего хорошего пациентам не принесет. Как выйдет на самом деле, мы пока не знаем. Возможно, все будет выглядеть по образцу реформы ЖКХ, где одни и те же люди на одних и тех же дверях по команде перевешивают вывески, ничего не меняя по сути. Может произойти и другое, и нам придется наблюдать нечто похожее на горбачевскую конверсию или ельцинскую приватизацию. Но сейчас ясно просматривается следующее: Закон более четко структурирует элементы имущественных и административных правоотношений в сфере здравоохранения и устанавливает новые организационно-правовые формы для учреждений здравоохранения.

Что это означает? Прежде всего то, что нам предлагают прагматичного «поставщика медуслуг», модель, построенную на чисто имущественных, товарно-денежных отношениях. Интересно, что в этой системе административной составляющей отводится крайне незначительная роль. Это прямо указывает на то, что государство не рассматривает здравоохранение как единую централизованную систему, связанную общей задачей укрепления здоровья нации.

В этом контексте заверения со стороны Минздравсоцразвития России относительно неизменности объема гарантированной медицинской помощи выглядят несколько самонадеянно. Во-первых, объема этого в исчисляемых показателях никто как следует не знает. Везде он разный и зависит не от благих намерений министерства, а от того, что есть на складе. Во-вторых, федеральным властям подведомственны чуть более 25 тыс. федеральных бюджетных организаций, и только за них они могут отвечать. На региональном и муниципальном уровнях их более 300 тыс., и судьбу их будут решать региональные и муниципальные власти, по-своему понимая целесообразность и потребности подведомственного населения.

Конституция РФ уравнивает все формы собственности, а статья 15 Закона об ОМС прямо указывает: «Для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с настоящим Федеральным законом: организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы; индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой». Как логическое продолжение далее читаем: «медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций».

Это означает, что медицинская организация любой формы собственности и любой ведомственной принадлежности, находящаяся на территории субъекта РФ или муниципального образования, включенная в реестр ОМС, вправе быть «поставщиком медицинских услуг» для администрации субъекта РФ или муниципального образования. В этом качестве может выступить, например, любой из многопрофильных высокотехнологичных медицинских центров или оперативно перепрофилированный «пункт пластической хирургии», расположенный в подвале на окраине поселка. Закон на этот счет никаких установок не дает.

Если местная власть сочтет, что на ее территории достаточно поставщиков медицинских услуг и районная поликлиника себя не окупает, то ее можно и закрыть. Закон четко прописывает полномочия собственника. Это даже выгодно, поскольку муниципальная власть снимает с себя бремя содержания малодоходной собственности и может получить доход от ее реализации, что, в принципе, логично. Однако Закон не предусматривает никаких гарантий для населения на тот случай, если собственник оставшегося ЛПУ сочтет его деятельность по тарифам ОМС нерентабельной и также решит ее прекратить.

Вероятность такого сценария весьма реальна. Согласно исследованию исполнительного директора АСМОК <> Г. Э. Улумбековой, «за период с 1995 по 2008 год число амбулаторно-поликлинических учреждений сократилось с 9217 до 2871» <>. Трудно поверить, что Минздравсоцразвития не знает об этом, однако никто этому не воспрепятствовал. Причина также общеизвестна: «Недофинансирование программы госгарантий в 2007 году по сравнению с федеральным нормативом составило 65,4 млрд. руб. И эта проблема наблюдается в большинстве субъектов РФ ежегодно, начиная с 1999 года» <>. Разве Минздравсоцразвития не располагает этой информацией? Разве кто-то понес за это ответственность?

---

<*> Ассоциация медицинских обществ по качеству.

<**> Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года». М: ГЭОТАР-Медиа, 2010; 43.

<***> Улумбекова Г.Э. Там же, С. 31.

Говоря об «объеме бесплатной медицинской помощи», уместно снова процитировать исследование Г. Э. Улумбековой. Вот что она пишет о порядке формирования объемов медицинской помощи по территориальной программе госгарантий (ТПГГ): «объемы медпомощи по ТПГГ в субъектах РФ формируются на основании нормативов ПГГ с учетом районных коэффициентов и половозрастной структуры населения. Эти нормативы, как правило, с реальными потребностями в медицинской помощи никак не соотносятся... В настоящее время в России не сложилась единая тарифная политика, т.е. не существует ни единых способов оплаты поставщикам медуслуг, ни единой системы тарифов на медицинские услуги и лекарственные средства... Тарифы на медицинские услуги в РФ устанавливаются исходя из всех имеющихся средств на ПГГ и запланированных объемов медицинской помощи, а не из необходимости выполнения медицинской помощи...» <*>.

---

<*> Улумбекова Г.Э. Там же, С. 37.

Сказанное не означает, что так произойдет, но Закон допускает такую возможность. Поэтому кажутся беспочвенными опасения относительно вытеснения бесплатной медицины платной. В ряде мест просто не будет никакой медицины, поскольку фельдшерский пункт в деревне никогда себя не окупит. Но в печати уже проскальзывает, что «сейчас активно рассматривается идея формирования так называемых межрайонных или межмуниципальных учреждений, которые будут оснащены по последнему слову техники. В них смогут получать качественную помощь жители нескольких муниципальных образований».

Но к сожалению, в XXI в. даже в Московской области, в сотне километров от Москвы, есть населенные пункты, куда автобусы ходят три раза в неделю, а транспортное сообщение между районами не налажено. Что говорить о более удаленных местностях...

С сожалением приходится признать, что сегодня нет эффективного механизма, способного заставить муниципальные власти выполнять социальные обязательства. Как никто не может заставить местные власти заниматься дорогами, транспортом, мусором, благоустройством и другими вопросами, так никто не заставит их на должном уровне обеспечивать здравоохранение. Все зависит исключительно от доброй воли администрации. Чтобы убедиться в этом, достаточно проехать по разным районам Московской области.

Косвенным доказательством правомерности подобных опасений может послужить то, что, например, статьи Закона об ОМС весьма туманно описывают механизм формирования и размещения госзадания на региональном и муниципальном уровнях, равно как и механизм установления тарифов, по которым предполагается производить расчет с «поставщиками медуслуг». Таким образом, не ясна сама основа финансирования.

Что касается реорганизации, то это всегда означает ликвидацию прежнего юридического лица и создание нового. Реорганизация в форме преобразования, т.е. изменения одной организационно-правовой формы на другую, влечет изменение правосубъектности. Это вновь требует решения всего круга вопросов, связанных с деятельностью юридического лица (утверждение устава, выбор местонахождения, формирование органов управления и назначение нового единоличного органа управления, наделение имуществом и т.д.). Никакая программа госгарантий, никакие благие пожелания со стороны федеральных чиновников не заставят собственника поступать себе в убыток.

В этой связи периодически звучит вопрос: а что, если новые бюджетные или автономные учреждения начнут банкротить в целях завладения их имуществом и земельными участками? На этот вопрос Татьяна Нестеренко ответила категорично: «Такое развитие событий невозможно в силу самого закона». Равно как невозможно отчуждение имущества — недвижимого и движимого — у этих учреждений. Напомним, противники закона считают, что бюджетные учреждения, расположенные в прекрасных зданиях, занимающие престижные земельные участки, станут легкой добычей кредиторов. По словам замминистра, конструкция документа такова, что его авторы сознательно пошли на «несимметричные отношения» между учредителями бюджетных автономных и казенных учреждений и их возможными кредиторами, ограничив последних в правах. В целом, считает она, любые мифы и «страшилки» может развеять только практика. А значит, страхи по поводу нового закона уйдут в процессе его применения <*>.

---

<*> Врачей и зрелищ. Государство намерено покончить с «теневой» приватизацией больниц, школ, театров // Российская газета (Центральный выпуск), 11 июня 2010 г., № 5206 (127).

Очевидно, что госпожа заместитель министра выдает желаемое за действительное. Положения Раздела II Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан «Полномочия федеральных органов государственной власти, органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления в области охраны здоровья», а также статьи 12, 13, 14 и 37.2 четко указывают на то, что в России действует трехуровневая система управления учреждениями и организациями, осуществляющими медицинские услуги. Все три уровня органов управления здравоохранением не связаны между собой административной иерархией, как, предположим, в системе министерства обороны. Они существуют параллельно. Каждый уровень органов управления отвечает только за подведомственные ему учреждения и организации соответствующего уровня. Причем, повторюсь, теперь законодатель, говоря об управлении здравоохранением, более четко делает акцент не на административные отношения, а на отношения собственности. Заметьте, как часто в Законе повторяется в разных сочетаниях слово «собственник» («полномочия собственника», «права собственника» и т.п.). Вся беда в том, что невзирая на всю публичную гиперактивность Минздравсоцразвития России, ведомство не имеет административных полномочий влиять на процессы в регионах.

Обязательным условием реорганизации юридического лица является составление разделительного баланса и передаточного акта. Это прерогатива собственника. Собственник решает, как что поделить и кому что передать. Если собственник решит сдать помещение бывшей поликлиники в аренду, а врачей вновь образованной автономной некоммерческой организации (АНО) разместить в строительных бытовках, это его право. Если собственник сочтет, что имеющееся в поликлинике диагностическое оборудование лучше сдать в аренду частной клинике и оплачивать ей диагностические услуги в форме госзадания, это тоже его право. Равным образом он вправе разделить, например, бывшую поликлинику на несколько вновь образованных юридических лиц: участковые врачи останутся в бюджетном учреждении, а лаборатория, диагностический блок и физиотерапевтическое отделение будут преобразованы в разные АНО.

Усугубляет уязвимость ЛПУ и то, что на региональном и муниципальном уровнях собственник является также источником финансового обеспечения их деятельности. Проводя отбор «поставщиков медуслуг» и обеспечивая их финансирование в рамках госзадания, региональная и местная власти становятся законным и безраздельным хозяином положения в здравоохранении.

Возвращаясь к началу, нелишне повторить, что опасения населения по поводу последствий реформы правомерны. Так, значительное количество наших сограждан являются работниками сферы здравоохранения. Для них работа — единственный источник существования, от которого они критически зависят, особенно в провинции. Но они же в большинстве своем входят в сообщество пациентов, для которых изменение формата медицинского обслуживания может оказаться либо актом помилования, либо смертным приговором.

А теперь попробуем проследить эволюцию законоположений, посвященных охране здоровья в Российском государстве, конституционных норм, провозглашающих и гарантирующих это право (см. «Исторический очерк конституционных гарантий права на охрану здоровья в России).»

Однако у каждой медали есть две стороны. Попробуем увидеть в реформе площадку для реализации новых возможностей, которые, кстати, можно открыть и на базе старого, казалось бы, хорошо изученного законодательства.

Рассмотрим статью 31 Основ «Право граждан на информацию о состоянии здоровья»: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения».

Что происходит сегодня в клинических учреждениях в части соблюдения права пациента на информацию о состоянии здоровья? Врачи находятся под прессом жесткой альтернативы: с одной стороны, они должны заработать «подушевые нормативы», консультации, приемные часы и подобные им статистические баллы, на которых базируется объем финансирования ФОМС; с другой, система не исключает соблазн пополнить свой личный бюджет, объяснив пациенту, что есть более эффективные «заграничные» средства, которые можно купить здесь и сейчас за наличный расчет.

В этой связи у пациента возникает целый комплекс негативных реакций. Если он отказывается от лечения по методике, применяемой в ЛПУ и согласованной с ТФОМС, значит, юридически он занимается самолечением. Следовательно, никто за это не несет ответственности. Другой негативный момент состоит в том, что пациент не может обосновать расходы на дополнительные медицинские услуги с целью:

а) получения налогового вычета;

б) возмещения вреда при наличии лица, ответственного за его причинение.

О второй проблеме пациентов хотелось бы поговорить подробнее. Для этого попробуем разобраться, к чему же обязывает лечащего врача норма, прописанная в статье 31 Основ. Ключевыми здесь являются слова о «методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях».

Итак, в чем же состоит позиция законодателя? Первое: употребляя множественное число, законодатель прямо указывает на право пациента знать о возможном разнообразии методов лечения и вариантов медицинского вмешательства. Например, лечить перелом можно при помощи гипсовой повязки, методом скелетного вытяжения или оперативным путем. Врач обязан проинформировать пациента на чей счет независимо от того, будет лечение оплачено из фонда ОМС или пациент оплатит лечение самостоятельно. Назначая лечение, врач обязан информировать пациента о том, какие методы лечения можно осуществить за счет фонда ОМС, какие методы относятся к высокотехнологичной медицинской помощи и назначаются только при наличии квоты или за наличный расчет, в т.ч. за рубежом.

Следующий момент — информация о степени риска, связанного с предлагаемыми методами лечения. Общеизвестно, что препараты и технологии сами могут служить причиной многочисленных заболеваний, в т.ч. неизлечимых, хронической инвалидизации или даже смерти. Врач должен рассказать о возможных побочных эффектах при лечении по программе ОМС, а при наличии альтернативных методов лечения сверх ОМС сообщить об этом пациенту.

Далеко не все методики, применяемые в рамках ОМС, обеспечивают полное выздоровление с минимальным риском побочных эффектов. Мы вынуждены признать, что государство, гарантируя оказание бесплатной медицинской помощи даже в самом широком объеме, объективно не может обеспечить применение всех достижений медицинской науки и техники в рамках ОМС. Каждый год на рынке появляются новые лекарственные препараты, медицинские технологии, лечебно-диагностическое оборудование. Если пациент имеет материальную возможность воспользоваться более комфортными и качественными медицинскими услугами, то это его право, которое защищено статьей 31 Основ.

Общеизвестно, что нормативно установленные на федеральном уровне госгарантии весьма зависимы от объема фактического финансирования, которое должны обеспечивать региональные и муниципальные власти. Поэтому на практике доктор назначает не то, что лучше и даже не всегда то, что нужно или что должен, а то, что есть. Как следствие, во-первых, нарушается закон, во-вторых, подвергается повышенному риску пациент и, в-третьих, лечащий врач попадает (вовлекается) в конфликтную зону, принимая лично на себя ответственность за издержки всей системы управления здравоохранением.

Далее, информация о последствиях медицинского вмешательства. Попробуем рассмотреть это условие на примере. В качестве иллюстрации с определенным упрощением снова возьмем методы лечения перелома конечности:

а) гипсовую повязку;

б) метод скелетного вытяжения;

в) оперативное вмешательство (соединение и удержание костных отломков с помощью металлических штифтов, пластин, шурупов, болтов, специальной проволоки и т.д.).

Метод лечения переломов гипсовыми повязками может иметь следующие последствия:

• неполнота иммобилизации и возможность вторичного смещения отломков;
• возможность нарушения кровоснабжения конечности из-за нарастания отека;
• атрофия мышц и контрактура суставов из-за местной гипокинезии конечности (после снятия гипсовой повязки необходимо длительное восстановление функции поврежденной конечности).

Метод скелетного вытяжения может иметь следующие последствия:

• длительное вынужденное положение;
• возможность развития осложнений (пролежни, пневмонии, тромбозы, эмболии);
• инвазивность (спицевой остеомиелит); сложность метода;
• дефицит самоухода.

Основной недостаток скелетного вытяжения — вынужденное положение, которое компенсируется внеочаговым компрессионно-деструкционным остеосинтезом. Преимущества скелетного вытяжения — возможность движений в суставах со 2-3-го дня (профилактика тугоподвижности), возможность лечить раны на коже, раннее применение физиотерапевтических процедур.

Метод оперативного вмешательства может иметь следующие последствия:

• пациентов поднимают с больничной койки уже на следующий день после операции, на 6-7-е сутки многие из них возвращаются домой, минуя реабилитационные центры.

С позиции житейского здравого смысла выбор в пользу последнего метода напрашивается сам собой: он явно предполагает комфортный процесс лечения, минимальные сроки потери трудоспособности и максимальный восстановительный эффект. Вряд ли можно возразить против того, что выбор метода лечения должен делаться сразу после постановки диагноза.

К сожалению, в сегодняшней практике региональных и районных клинических учреждений «информирование» пациента происходит довольно своеобразно. Не имея расчетного счета и будучи связанными плановыми показателями, опирающимися на нормативы ОМС, ЛПУ объективно не заинтересованы в информировании пациента относительно методов лечения, являющихся альтернативными базовым за исключением случаев высокой платежеспособности пациента.

Как изменится жизнь ЛПУ после преобразования их в АНО?

Здесь важно отметить два принципиальных момента. Первый: ЛПУ вынуждены будут самостоятельно искать источники финансирования. Второй: ЛПУ получат право иметь расчетные счета, которыми сами будут распоряжаться. Таким образом, будут созданы условия для перевода денежных потоков из «черного» в «белый» оборот. Более того, ожидается, что у них появится заинтересованность расширять сектор платных высокотехнологичных и более качественных услуг.

Главное, избежать другого перекоса: чтобы врачи не «забывали» о существовании надежных, проверенных временем бесплатных методиках. Подобное явление уже наблюдалось, когда государство поддержало ДМС налоговыми вычетами, и организации стали прикреплять сотрудников к платным поликлиникам: получить больничный у терапевта можно было, только пройдя череду нужных и ненужных лабораторных и других диагностических исследований. В любом случае для соблюдения баланса интересов и предотвращения возможных конфликтов нужно выполнять предписания статьи 31 Основ.

Будут справедливы возражения, что спрос на платную медицинскую помощь ограничен невысокой платежеспособностью населения, особенно в провинции. В определенной мере это действительно так. Но не следует забывать, что есть еще ниши, потенциал которых далеко не исчерпан: это традиционные платные услуги (медкнижки, справки), ДМС, прикрепление пациентов на коммерческих условиях по расширенной программе, расширение сферы деятельности медицинской и медико-экономической экспертизы для целей гражданского судопроизводства. Согласно репрезентативному исследованию, проведенному группой компаний РосБизнесКонсалтинг, аннотация которого опубликована на сайте РБК, платным сектором здравоохранения сегодня пользуется примерно половина россиян. Есть и перспективные направления: реконструктивная медицина, телемедицина, использование на лечение средств накопительной части пенсии, материнского капитала. Весьма перспективен сегмент экономических мигрантов, которые сегодня в провинции за отсутствием нормальной кассы пользуются услугами учреждений здравоохранения исключительно «в черную».

Особо надо отметить еще один сегмент — пациентов, пострадавших в авариях, на производстве, от различного рода противоправных действий. Они все обладают одним общим признаком: их здоровье пострадало по чьей-то вине либо есть лицо, ответственное за причиненный вред их здоровью. Это означает, что есть ответчик, нередко платежеспособный. Следовательно, есть кому оплатить дорогостоящее лечение. Сегодня такие ответчики практически не несут имущественной ответственности за причиненный ими вред. Потенциал этого сегмента безграничен. Ежегодно только в автоавариях получают травмы и увечья порядка 300 тыс. человек. На каждого из них по полису ОСАГО предусмотрено 160 тыс. руб., но большинство из них за компенсацией по разным причинам не обращаются. Однако в силу того, что для такого рода требований исковой давности не установлено, все они при наличии медицинских показаний могут обратиться за платными реабилитационными процедурами, санаторно-курортным лечением, протезированием и пр.

Чем же примечательна данная категория пациентов? Прежде всего тем, что закон дает им право требовать полного возмещения вреда, причиненного их здоровью. Возместить вред закон обязывает лицо, ответственное за его причинение. Здесь надо очень точно понять или даже почувствовать особенности правового статуса таких пациентов. Это не просто пациенты, которым надо оказать медицинскую помощь (ликвидировать угрозу жизни и т.д.), это лица, которые в силу статьи 1064 Гражданского кодекса РФ имеют безусловное право на возмещение вреда здоровью «в полном объеме». Это означает, что лечение таких больных должно быть нацелено на достижение максимального восстановительного эффекта. В этом принципиальное различие между конституционным правом на бесплатную медицинскую помощь, которым обладают все граждане Российской Федерации, и правом на возмещение вреда, предусмотренным Гражданским кодексом, присущим лишь специфической категории субъектов.

На практике лечебные учреждения, принимая таких больных, оказывают им порой «медвежью услугу». Предоставляя пострадавшим медицинскую помощь по программе ОМС (в ряде случаев с результатом «как выйдет»), они лишают их возможности получить 100-процентное восстановительное лечение в платном секторе за счет виновника. Не секрет, что лечение по программе госгарантий не всегда предполагает выздоровление без каких-либо последствий, а это нарушает принцип полного возмещения вреда. Искажая медицинским вмешательством клиническую картину, врачи рискуют навлечь на себя обвинения в том, что пациент стал, предположим, инвалидом не по вине ответчика, а по причине ненадлежащего лечения.

Ко всему этому добавляется еще один фактор, усугубляющий дисбаланс в общественном правопорядке: бюджет ФОМС усилиями лечебных учреждений принимает на себя финансовую нагрузку за преступное поведение лиц, виновных в причинении вреда, освобождая их от ответственности. Сколько денег ФОМС возвращает от ответчиков в порядке регресса? Каков размер социальных пособий по стране не всегда полностью вылеченным (по причине специфики финансирования здравоохранения) пациентам при наличии платежеспособных, но не участвующих в оплате лечения ответчиков?

Конечно, сложившаяся практика имеет свои культурно-исторические корни. Практически во всех комментариях к главе 59 Гражданского кодекса РФ «Обязательства вследствие причинения вреда» выражено мнение: «Возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью гражданина, в натуре невозможно». При таком толковании закона выходит: ремонт поврежденного автомобильного крыла — это возмещение вреда в натуре, а пересадка здоровой кожи на место обожженного участка — нет? Замена того же крыла на новое — это возмещение в натуре, а имплантация зубных протезов вместо выбитых зубов — нет? Это самые наглядные примеры, отражающие суть проблемы.

Подобное толкование закона имеет еще один нелицеприятный социальный аспект. Так, в случае увечья человек и его близкие просто выбрасываются из жизни, на годы лишаясь каких бы то ни было шансов на восстановление здоровья и активной жизненной позиции: бесплатная медицина нацелена только на снижение первичной смертности, социальное обеспечение по инвалидности рассчитано на нищенское существование, утраченный доход не может быть возмещен, поскольку доходы часто неофициальные.

Однако на проблему можно посмотреть с другой стороны. Есть понятие реконструктивной медицины: пластическая хирургия, эндо- и биопротезы, трансплантация органов, стволовые клетки. Нейрохирургия, искусственные органы поддержания жизнедеятельности, различного рода высокотехнологичные импланты, пластины, спицы и прочий инвентарь давно и прочно вошли в клинический обиход. Методы лечения кардинально меняются каждые несколько лет, медицина все теснее переплетается с техникой. Уже сейчас на стадии клинических испытаний находятся технологии, позволяющие слепым людям видеть, потерявшим руку — получить протез, который заменит утерянную конечность по ощущениям и маневренности и т.д. Зачем же лишать людей права вернуть утраченное здоровье? Новый Закон об ОМС создает предпосылки для исправления сложившегося перекоса. Закон прямо указывает: «расходы, осуществленные страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица» (статья 31); «оплата расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 № 125-ФЗ „Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний“ Фондом социального страхования Российской Федерации за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (статья 32).

Однако есть опасения, что в таком виде закон не улучшит положение пациента с точки зрения возмещения причиненного ему вреда. Напомним, что спасение жизни и оказание первичной медицинской помощи не есть возмещение вреда здоровью. Закон резко ухудшает положение виновника и создает почву для конфликтов, во избежание которых ЛПУ должно будет проводить полностью восстановительное лечение. Но сейчас неясно, как это будет согласовываться с программой ОМС.

С одной стороны, у страховщиков накопились огромные резервы, с другой,- у потерпевших огромные нереализованные требования. Часто приходится слышать, как врач или следователь некорректно «консультируют» пациента-потерпевшего по вопросу страховых выплат. В результате потерпевшие не могут законно получить качественную платную медицинскую помощь, обеспечивающую полное возмещение вреда.

Если врач действительно хочет помочь пациенту, то он должен понимать следующее.

1. Обосновывать и выдвигать требования о компенсации за вред здоровью пострадавший должен начинать сразу после постановки диагноза, когда клиническая картина еще не смазана медицинским вмешательством, но уже можно понять: будет ли достигнут полный восстановительный эффект благодаря лечению, предусмотренному только программой ОМС, или для этого потребуется применение альтернативной — платной — методики, или понадобятся какие-то дополнительные платные услуги.

2. Вред здоровью может выражаться в нарушении анатомической целостности, утрате или повреждении ткани или органа человеческого организма либо в нарушении или утрате их функций. Следовательно, возмещение вреда, т.е. стратегия медицинского вмешательства, предполагает восстановление целостности утраченного или поврежденного органа, ткани или их функции. Здесь снова важнейшее значение имеет заполнение первичной медицинской документации, где должна просматриваться следующая логика: характер травмы — соответствующая утрата функции — оптимальный путь по возможности полного ее восстановления.

3. Закон дает потерпевшему право требовать возмещения расходов на лечение, на приобретение лекарств, протезирование и прочие потери, понесенные в связи с утратой здоровья (санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, посторонний уход, дополнительное питание и т.п.) при условии, что на это есть медицинские показания и потерпевший не имеет права на их бесплатное получение. Относительно «медицинских показаний» можно еще раз сослаться на статью 31 Основ, согласно которой врач должен назначить не то, что есть в больнице, а то, что нужно пациенту. Что касается «права на бесплатное получение медицинских услуг», то оно реально имеется только тогда, когда пациент может их получить в момент обращения или с соблюдением принципа своевременности. У пациента, не имеющего права, например, на квоту на высокотехнологичную медицинскую помощь, права на бесплатную помощь нет.

Врач и пациент должны здесь выступать как партнеры. Задача врачей — выполнять требования статьи 31 Основ и качественно составлять первичную медицинскую документацию, чтобы прочитать ее мог не только сам автор, но и судья, и следователь, и адвокат, и страховщик. Закон не содержит ограничений возмещения вреда ни по сумме, ни по срокам. Сегодня можно назначить реабилитационно-восстановительные мероприятия при травмах, полученных много лет назад, до 1994 г., и при соблюдении ряда условий оплатить их должен будет виновник происшествия либо от его имени страховщик. Необязательно ждать, пока реформу доведут до логического конца «сверху». Выстраивать эффективные механизмы взаимодействия платного и бесплатного секторов здравоохранения можно уже сегодня. Закон дает такое право, нужно просто его знать и соблюдать.

---