Статья. «Боюсь, что проблемы могут быть решены поверхностно»

(К. А. Чернов)

(«Московские аптеки», 2007, № 6)

Положительную роль программы ДЛО в целом нельзя отрицать — снижается смертность, количество случаев госпитализации, у наиболее незащищенных слоев населения появилась возможность получать ранее недоступное многим лечение.

Однако нельзя не видеть и известных всем отрицательных сторон.

Только основные из них:

• потребители ЛС не всегда в состоянии получить те препараты, которые им необходимы (отсрочка выдачи лекарств из-за дефектуры). Процедура получения практически всегда неизбежно связана со стоянием в очередях. Врачи вынуждены выписывать рецепты помесячно даже тогда, когда хронически больному лечение требуется постоянно (например, при гипертонии);
• производители практически профинансировали запуск программы из своих оборотных средств. Существенно большие, чем при коммерческих продажах, отсрочки платежей вымывают оборотный капитал и удорожают себестоимость продуктов. Существует неуверенность в том, что государство расплатится по уже сделанным поставкам и не будет применять различные «креативные» методы работы с производителями для снижения кредиторской задолженности;
• государство подвергается серьезной критике за организацию программы и расточительство средств, что не прибавляет ему авторитета.

Несмотря на разнородность всех упомянутых недостатков, причина у них одна — избранная в 2004 году модель движения продуктов и денежных средств. Государство пошло по, казалось бы, легкому пути — взаимодействия с наиболее авторитетными операторами фармрынка — крупными дистрибьюторами. Вероятно, в условиях дефицита времени при разработке программы другого выхода могло и не быть — столь масштабную программу «поднять» с точки зрения построения операционных процессов вряд ли кто смог бы. Но принятая модель начала демонстрировать свои недостатки буквально через полгода.

В действующей ныне программе продукты ДЛО и не-ДЛО разделены достаточно условно. В контракте на поставку (между производителем и дистрибьютором) содержится намек на то, что поставка произведена в рамках программы, но не более того (можно судить только по отсрочке платежа, указанной в контракте). По форме контракт ДЛО не отличается от коммерческого. Оплата от государства дистрибьютору поступает не за весь контракт, а только за акцептованные рецепты. Соответственно, продукт, поставленный по контракту ДЛО, но не востребованный (а еще хуже, если он востребован, но не акцептован), не покрыт какими-либо деньгами. Сейчас этими рисками управляет дистрибьютор, пытаясь регулировать товарные запасы доступными ему средствами.

При этом до последнего времени политика выписки рецептов (как набор официальных правил, указаний) просматривалась весьма слабо. Имели место случаи необоснованной выписки больших количеств дорогостоящих препаратов, а часто выписка шла без учета наличия/отсутствия препарата в аптеке. Осторожничая, дистрибьюторы старались минимизировать риски невостребованности (см. предыдущий абзац), что и приводило к дефектуре и очередям.

С другой стороны, дистрибьютор ограничен в маневре денежными средствами. Как, например, заплатить производителю, если, например, акцептовано только 80% рецептов, а срок платежа по контракту уже подошел? Контракт не предусматривает «перекладывания рисков» неакцептования на производителя. Получается, что дистрибьютор должен прогнозировать потребление препаратов по регионам в рамках ДЛО, что коммерческой организации сделать весьма трудно. Ведь если коммерческие поставки имеют статистику, то в ДЛО речь идет об удовлетворении существующей потребности вне рамок возможностей пациента (платит-то государство). Вот потребности и растут, не имея ограничительной планки (см. «выписка рецептов»). Плюс к этому льготникам разрешили выходить из программы «вместе с деньгами», получая компенсацию, нарушив страховой принцип — «здоровый платит за больного». В результате накопился огромный не прогнозировавшийся государством долг, порождающий кризис ликвидности в отрасли — государство не платит дистрибьюторам, дистрибьюторы — производителям, и те и другие «выбирают» лимиты кредитования, ухудшают свои показатели, а многие встают перед вопросом — где брать деньги на зарплату? На закупку сырья? На уплату налогов? На оплату услуг поставщиков той же электроэнергии, тепла, воды?

Таким образом, в программе и продуктовые, и денежные потоки теоретически разделены, а практически слиты, перепутаны.

Какой может быть выход из сложившейся с ДЛО ситуацией?

Их на самом деле два.

Вариант первый. Провести поголовную перепись больных, нуждающихся в дополнительном лекарственном обеспечении, с учетом профиля заболевания, и перейти на прямой госзаказ исходя из их численности и потребности в медикаментах. Это потребует внедрения поголовной системы учета и прогнозирования, загрузит врачей, которые будут заниматься регулярным прогнозированием заболеваемости льготного «контингента» и проведением тендеров. Сведет заботы производителей и дистрибьюторов к минимуму: выиграл тендер — произвел — поставил — оплатили. По всей видимости, потребуют специальной маркировки упаковки — «произведено/поставлено в рамках ДЛО», чтобы не провоцировать злоупотребления, что повысит издержки.

Но в этом случае все в порядке — товарные потоки разведены, денежные также.

Вариант второй. При этой модели не возникает отдельного ДЛО-шного товарного потока. Товарный поток один — и производитель, и дистрибьютор работают по прогнозированию и закупкам как обычно. Но на уровне «аптека» происходит разделение денежных потоков — точка получает компенсацию за отпущенный по программе товар в рамках лимитов финансирования и референтных цен.

При этом:

• потребитель получает бесплатно товар по минимально возможной при соблюдении качества цене. За более дорогой товар необходимо доплатить;
• аптека собирает льготные рецепты и получает за них компенсации, как правило, от страховой компании;
• дистрибьютор и производитель работают как обычно.

В итоге — товарный поток разделяется только на прилавке аптеки.

Денежный поток проходит через минимальное количество контрагентов. Сравним: сейчас ФОМС — ТФОМС — дистрибьютор — аптека и производитель, и это при отсутствии субдистрибьютора; а в предлагаемой модели — ФОМС — страховая компания — аптека.

Однако введение компенсации аптекам за проданный в рамках программы препарат нарушит фактически уже сложившуюся инфраструктуру, поломает действующую модель и потребует дополнительных вложений (аптека не сможет авансировать государство, выдавая лекарства льготникам «под честное слово»).

Возможны и комбинации этих вариантов — по наиболее дорогостоящим препаратам, но с небольшим количеством потребителей можно принять тендерную схему, а по массовым препаратам — страховую. Однако в любом случае перестройка системы заденет уже сложившиеся интересы игроков рынка и вряд ли пройдет безболезненно.

С другой стороны, порочность существующей схемы несомненна. Жить с такой нагрузкой в принципе возможно, однако это требует неадекватного увеличения бюрократических усилий по отслеживанию и регулированию ситуации, а значит — увеличению государственных расходов. Но это уже другая статья расходов (содержание госаппарата), не ДЛО.

Боюсь, что вместо устранения органических пороков системы развитие ситуации может пойти именно по пути спонтанного реагирования на совсем уж явные, поверхностные проблемы, как в старом армейском анекдоте — «поставьте там шлагбаум или толкового майора...».

Подписано в печать

27.06.2007

---