Статья: Большой куш. Как изменения в системе ОМС отразятся на финансах государственного здравоохранения

(Бескаравайная Т., Сазонова И., Улумбекова Г., Кузнецов Д., Дронов Н.)

(«Медицинский вестник», 2020, № 3)

БОЛЬШОЙ КУШ

КАК ИЗМЕНЕНИЯ В СИСТЕМЕ ОМС ОТРАЗЯТСЯ НА ФИНАНСАХ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Госдума приняла в первом чтении законопроект об очередной реформе системы ОМС. Его авторы предлагают отстранить страховые медицинские организации от финансирования федеральных центров и урезать их доходы. Для участников рынка документ стал громом среди ясного неба, страховщики заявили, что в случае его принятия могут отказаться работать в системе ОМС. Против законопроекта высказались Банк России и Минфин. По оценкам ЦБ и Счетной палаты, принятие поправок размывает страховой принцип системы обязательного медицинского страхования и ударит прежде всего по интересам застрахованных.

Параллельные вселенные

Правительственный законопроект о внесении изменений в Закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» поступил в Госдуму 30 сентября. Его разработчик — Федеральный фонд ОМС.

ФФОМС предложил забрать у страховых медицинских организаций (СМО) функции страховщика для федеральных медорганизаций. Кроме этого фонд выступил за сокращение норматива на ведение дела в два раза.

Определять объемы и тарифы медицинской помощи в тех медучреждениях, которые переходят в сферу регулирования Фонда, будут специальные тарифные комиссии. В них должны войти сотрудники Минздрава, ФФОМС и профессиональные медицинские НКО. В проекте бюджета Фонда на эти цели отдельно заложено на 2021 год 129,8 млрд руб.; на 2022 год — 141,5 млрд руб.; на 2023 год — 153,1 млрд руб.

При обсуждении законопроекта в Комитете Госдумы по охране здоровья 14 октября представители страхового сообщества оценили происходящее как расслоение системы здравоохранения. «Федеральные учреждения делают активную попытку рейдерского захвата самой престижной части здравоохранения», — полагает президент АО «Макс-М» Руслан Хальфин. По его словам, в приоритете окажутся порядка 500 федеральных медцентров — «элитная часть, высокостоящая, качественная и для определенной категории граждан», а основная масса населения при таком подходе рискует столкнуться с проблемами в получении медицинской помощи, уверен он.

То что документ вызывает слишком много вопросов, признала на заседании 21 октября и первый зампредседателя Комитета Госдумы по бюджету и налогам Ирина Гусева. Она предложила обсудить его до окончательного принятия в рамках круглого стола. Всероссийский союз страховщиков (ВСС) обратился в Госдуму и Правительство с просьбой отложить рассмотрение законопроекта для его более широкого обсуждения и оценки.

Система против пациента

Поправки в Закон «Об ОМС» увеличивают бюрократическую составляющую при получении медпомощи и ограничивают права пациентов, заявил «МВ» сопредседатель организации Юрий Жулев. По его словам, если их одобрят, застрахованный сможет выбирать медорганизации только из числа тех, что участвуют в реализации территориальной программы ОМС.

В федеральный медцентр можно будет попасть при наличии направления лечащего врача, порядок выдачи которого установит Минздрав. Жулев считает, что получить такое направление в рамках региональных квот станет сложнее. «Законопроектом предусматривается формирование отдельного бюджета и лимита объемов медицинской помощи, которая будет оказываться федеральными организациями в рамках ОМС. Непонятно, как будет происходить оперативное увеличение указанного лимита в случае его исчерпания субъектами», — отметил он.

По мнению Жулева, при обособлении федерального сегмента нужно предусмотреть механизм оперативного увеличения и индексации федеральных квот для нейтрализации этих рисков.

Право на эксперта

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП), оказываемой в федеральных медорганизациях, также должна перейти от независимых экспертов и СМО к ФФОМС. Лидеры самых крупных пациентских организаций (Всероссийский союз пациентов и МОД «Движение против рака») полагают, что Фонд не сможет беспристрастно выполнять функции по защите прав пациентов, даже если создаст для этого дополнительную структуру, так как у ФФОМС и федеральных медучреждений общий заказчик — Минздрав.

В Комитете Госдумы по финансовому рынку опасаются за финансовую устойчивость страховых компаний при таком раскладе, прогнозируя уход части СМО с рынка или серьезное сокращение штата сотрудников. При этом создание аналогичной системы контроля и экспертизы качества медицинской помощи под крылом ФФОМС потребует затрат, сопоставимых с тем объемом средств, что сейчас выделяется страховщикам.

Это при том, что расходы на экспертизу сейчас не заложены в бюджете Фонда. В ответ на это глава ФФОМС Елена Чернякова заявила, что в реестре Фонда уже находится 11 тыс. независимых экспертов, которые проводят ЭКМП, и в том числе проверяют высокотехнологичную медицинскую помощь.

Спорные проценты

В поле публичной полемики оказались и финансовые показатели деятельности СМО. На заседании Комитета Госдумы по охране здоровья глава Минздрава Михаил Мурашко заявил, что доходы страховщиков в ОМС выросли с 2016 года на 141,3% — до 22 млрд руб. в год.

Законопроект предполагает снижение норматива расходов на ведение дела (РВД) в страховой медицинской организации с нынешних 1 — 2% до 0,5 — 1% от объема средств, которые страховщики получают от ТФОМС на оплату медпомощи. Тем самым дополнительно в рамках средств обязательного медицинского страхования высвободится до 6,8 млрд руб. к 2023 году (данные взяты из пояснительной записки к законопроекту) на реализацию территориальных программ ОМС.

В ВСС заявили, что двукратное сокращение финансирования СМО приведет к коллапсу отрасли, дезорганизации системы здравоохранения, массовому банкротству компаний и усилению социальной нестабильности. Глава ФФОМС парировала, что в большинстве регионов (за исключением Байконура) страховщики сейчас получают на ведение дела 1%, и указанный размер РВД останется прежним, если СМО смогут обосновать свои расходы.

Регионы охотно последуют рекомендациям нового закона и директивно сократят нормативы РВД в бюджетах ТФОМС до 0,5%, полагает замдиректора департамента страхового рынка Центробанка Екатерина Абашеева. В результате, согласно расчетам ЦБ, страховщики уйдут в убыток.

Чиновники некорректно преподносят информацию о финансовых показателях деятельности СМО, полагают страховщики. Нельзя сопоставлять увеличившуюся сумму субвенций регионам и рост доходов СМО, заявил глава ВСС Игорь Юргенс в ответ на слова министра.

Рентабельность подушевого финансирования в указанный период не превышала 4% в год, настаивает Юргенс. В итоге средний показатель чистой прибыли СМО за последние четыре года составил порядка 13,5%.

При этом вдвое выросли расходы страховщиков на обеспечение контроля качества оказания медицинской помощи и защиту прав застрахованных, включая организацию трехуровневой службы страховых представителей. Плюс СМО ежегодно возвращают в систему ОМС около 12 млрд руб. по результатам медицинской экспертизы. А вот из каких источников тогда будут финансироваться расширенные полномочия ФФОМС, дополнительный штат экспертов и прочее, вопрос пока открытый, резюмирует эксперт.

Сазонова Ирина, генеральный директор ООО «Медпоиск», координатор службы медицинских поверенных «ОМС Плюс».

• Необходимость создания системы государственного социального страхования в сфере медицины показала последняя пандемия. При резком увеличении случаев оказания медицинской помощи только государство может нести ответственность за ее оплату. Страховым компаниям это может стать не под силу. При нехватке средств они обращаются в территориальные фонды для получения гарантированных государством финансов. Оплата медпомощи с ограниченными объемами сегодня приводит к отказам в ее оказании, в том числе при межтерриториальных расчетах.

Конечно, при такой масштабной реформе перегибы возможны, особенно при перераспределении финансирования территориальных программ ОМС в пользу федеральных медучреждений. Но само направление реформы правильное: этапное построение справедливой и прозрачной социальной страховой модели оплаты медицинской помощи без участия частных СМО.

Улумбекова Гузель, ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением.

• Этот законопроект — попытка облегчить жизнь федеральным медицинским организациям, которые, оказывая специализированную и высокотехнологичную помощь, сегодня вынуждены клянчить деньги за пролеченного больного у территориальных фондов ОМС. Способ оплаты остается тем же — «за пролеченного больного», но средства будут поступать напрямую из ФФОМС.

Сегодня все медорганизации выставляют счета сначала посредникам — СМО, а потом их оплачивает ТФОМС. За это СМО имеет свой процент на ведение дела. Плюс они еще получают процент от штрафов, которые взимают с медорганизаций по итогам разного рода проверок. За то и другое ежегодно в карманах СМО оседает по разным расчетам до 30 млрд руб. и даже больше. Поэтому, естественно, СМО страшно взволновало то, что часть денег ОМС пройдет мимо их копилки.

На самом деле, новый законопроект увеличит доступность медицинской помощи для пациентов в федеральных клиниках и значительно снизит гигантский документооборот, который сложился в результате межтерриториальных расчетов между фондами. И даже, возможно, будет небольшая экономия за счет удаления ненужных посредников.

Кузнецов Дмитрий, председатель Комитета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков.

• Законопроект потенциально коррупционный. ФФОМС — регулятор отрасли и не должен забирать функции, выполнение которых сам же контролирует. В противном случае мы получаем конструкцию, в которой негосударственный фонд определяет порядок формирования объемов территориальной программы госгарантий и необходимого финансирования, занимается перечислением этих средств и сам проверяет их исполнение.

В этой системе полностью теряется независимая экспертиза. Прежде жалобы на качество медицинской помощи поступали в страховые компании. Теперь пациентам жаловаться будет некуда, кроме федерального фонда. Как вы полагаете, будут решаться проблемы, возникающие внутри этой связки?

Дронов Николай, председатель координационного совета «Движение против рака».

• Нет ни малейших сомнений, что создаваемый чиновничий контроль качества в подведомственных учреждениях — федеральных медорганизациях, оказывающих сложную, высокотехнологичную помощь, — приведет к отбору платежеспособных пациентов, которых под любым предлогом принудят софинансировать лечение, и отказу в оказании необходимой помощи малоимущим гражданам.

Совершенно очевидно, что осуществление экспертизы медицинской помощи, оказанной гражданам в федеральных институтах, чиновниками ФФОМС будет пустой формальностью. Экспертно-контрольная функция Фонда не будет контролироваться никаким органом, т.е. пациенты федеральных медорганизаций будут лишены права не только на объективную оценку качества лечения, но и на обжалование результатов экспертизы ФФОМС.

Кроме того, ликвидация института независимой экспертизы полностью нивелирует право пациента на досудебное восстановление его права и возмещение вреда: в отсутствие объективной и независимой экспертизы федеральная медорганизация никогда не признает факт нарушения.

           61

<pre class="legal-pre">    51     ┌───────┐      50                               51
┌───────┐  │       │  ┌───────┐      44                ┌───────┐
│       │  │       │  │       │  ┌───────┐             │       │
│       │  │       │  │       │  │       │      21     │       │
│       │  │       │  │       │  │       │  ┌───────┐  │       │
│       │  │       │  │       │  │       │  │       │  │       │
└───────┘  └───────┘  └───────┘  └───────┘  └───────┘  └───────┘</pre>

  Всего     18 - 24    25 - 34    35 - 44    45 - 59     65 лет
              года       года       года       лет      и старше

                                 42

<pre class="legal-pre">    34                    37     ┌───────┐      36
┌───────┐      30     ┌───────┐  │       │  ┌───────┐
│       │  ┌───────┐  │       │  │       │  │       │     27
│       │  │       │  │       │  │       │  │       │  ┌───────┐
│       │  │       │  │       │  │       │  │       │  │       │
│       │  │       │  │       │  │       │  │       │  │       │
│       │  │       │  │       │  │       │  │       │  │       │
│       │  │       │  │       │  │       │  │       │  │       │
└───────┘  └───────┘  └───────┘  └───────┘  └───────┘  └───────┘</pre>

  Всего     18 - 24    25 - 34    35 - 44    45 - 59     65 лет
              года       года       года       лет      и старше

Затрудняюсь ответить		6
Определенно не нужно	5
Скорее не нужно		6
Скорее нужно			39
Определенно нужно				44

Источник: опрос ВЦИОМ по заказу Института региональных проблем.

Подписано в печать

25.10.2020

---