Статья. «Боль больничных аптек»

(Е.Мартынюк)

(«Московские аптеки», 2012, № 8)

«Московские аптеки», 2012, № 8

БОЛЬ БОЛЬНИЧНЫХ АПТЕК

Мороз Татьяна Львовна <*>

Проф. кафедры фармации Иркутской медицинской

академии последипломного образования, д.ф.н.

---

<*> Т. Л. Мороз имеет 20 лет стажа в практическом здравоохранении в должности заведующей больничной аптекой Иркутской городской больницы.

Больничная фармация — проблема не новая в нашей стране. Но самое печальное, что в последние 10-15 лет ее как проблему вообще никто не рассматривает. Наша аптечная служба переключилась в основном на розничные продажи, превратившись в торговые предприятия. С 2005 г. больной вопрос — получение льготного отпуска — до сих пор не решается. Больничные аптеки, как были, так и остаются обойденными вниманием и практически вне закона.

Следует обратить внимание на то, что происходит с нормативной базой. Если рассматривать проблему с точки зрения национальной политики в области лекарственных средств (ЛС), изложенной Всемирной организацией здравоохранения, то основная задача фармацевтической службы заключается в использовании для диагностики и лечения различных болезней высокоэффективных, качественных, безопасных, экономически выгодных продуктов. И чтобы все это было бы еще доступно для населения! Поэтому сама цель национальной политики ставит перед нами сразу массу проблем. Мы должны каким-то образом в условиях госзакупок обеспечить аптечные организации качественными ЛС.

Второе — необходимо обеспечить население и лечебные учреждения безопасными ЛС. Отсюда возникает проблема опять-таки оригинальных препаратов и дженериков. Возникают совершенно безумные требования Федеральной антимонопольной службы (ФАС России), сотрудники которой даже не хотят слышать о том, что существуют различные лекарственные формы препаратов и нельзя заказывать для всех одинаково таблетированные или инъекционные формы. Это служба, которая не понимает, что такое дозировка лекарственного препарата. Поэтому говорить о безопасности становится все сложнее.

А вопрос экономически выгодных фармацевтических продуктов невозможно решать без знания фармакоэкономики, без ее практического использования. К сожалению, фармакоэкономика у нас в фармацевтических кругах до сих пор наука малоизвестная, хотя эти работы проводятся в большом количестве — в комплексе с врачами, но наши специалисты там участвуют мало.

Итак, проблемы больничной фармации, которые были в 2005 г. (я делала тогда доклад на съезде фармацевтов. — Прим. авт.), так и остались, и ничего не изменилось. Во-первых, это несовершенство действующей правовой информативной базы. Во-вторых, отсутствие стандартов деятельности аптек — учреждений здравоохранения. У нас их до сих пор нет. В Приказе Минздрава России от 04.03.03 № 80 «Об утверждении Отраслевого стандарта „Правила отпуска (реализации) лекарственных средств в аптечных организациях. Основные положения“ (далее — П-80) буквально в первом абзаце написано, что он не распространяется на деятельность лечебно-профилактических учреждений и межбольничных аптек.»

Проблемная тема — лицензирование аптек — учреждений здравоохранения (они же идут в составе больницы). Отсюда тоже возникает много вопросов с точки зрения последних принятых Федеральных законов № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (далее — ФЗ-61) и № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — ФЗ-323).

Штатная численность ограничена. Причем с введением последних положений о заработной плате в медицинских организациях по восточным регионам заработная плата несколько снизилась у фармацевтических работников аптечных подразделений. Имеется очень большое разночтение в должностях фармацевтических работников. Например, в штате моей аптеки было два заместителя заведующей. Сейчас их перевели в старшие провизоры. Во-первых, старший провизор — это должность уже провизора-технолога, а не провизора-организатора. Возникает проблема с сертификацией этих специалистов, к тому же они потеряли в зарплате. Пытаются ее сохранить хотя бы на уровне прежней, но потери по тысяче-полторы рублей есть, а у рядового персонала еще больше.

Неопределенность функций аптек — учреждений здравоохранения — идет от того, что разные главные врачи совершенно по-разному видят роль аптечного подразделения. Чаще всего отношение к этим подразделениям на уровне хозяйственной службы или пищеблока. Во многом это, конечно, связано с тем, что профессиональный уровень аптечных работников невысок. Трудно разговаривать с врачами, если ты к этому разговору не готов ни по знаниям, ни по умению аргументировать. Постоянно звучит проблема образования фармацевтических работников. И действительно, то, что у нас не состоялась подготовка клинического провизора, сегодня нам аукается очень сильно и больно. Место провизора в аптеке лечебного учреждения совершенно непонятно. И вторая беда, с точки зрения образовательных проблем, заключается в том, что у нас много аптек, укомплектованных фармацевтами, именно в лечебных учреждениях... Такой специалист будет знать, как купить, как выдать в отделение лекарство и оформить документы. Ничего больше. Его партнерской роли с врачом нет.

Прекращение внутриаптечного изготовления ЛП произошло во многих больничных аптеках. Например, в Читинской обл. закрыли производство во всех больничных аптеках. Аптеки остались, а производство передали одной из муниципальных городских аптек. В небольших населенных пунктах производственных аптек нет. В некоторых районах доходит до абсурда: аптека находится в небольшом городке, а лекарственные препараты по экстемпоральной рецептуре (лат. ex tempore — «по мере надобности» — термин, принятый в фармацевтической практике для обозначения лекарственных форм, изготовляемых непосредственно в аптеке по рецепту врача для конкретного пациента. — Прим. ред.), приготавливает центральная районная аптека, находящаяся за 10-15 км от городка.

Мы прекрасно помним, что ассортимент, который изготовляли больничные аптеки, был достаточно широкий. Да, объемы этой рецептуры маленькие, но она нужна! Детские лекарственные формы у нас отсутствуют в принципе! В нашей Иркутской областной больнице оставили внутриаптечное изготовление, только пойдя на сокращение объемов за счет растворов натрия хлорида и глюкозы, но производство пока есть.

Следующая проблема — это отсутствие последипломной подготовки в области больничной фармации. Да, действительно, в базовом образовании это не освещается никак. Как хорошо ни выстраивай последипломную подготовку по той же клинической фармакологии или фармакоэкономике, но без базовых медицинских основ мы все равно не понимаем половины того, что написано в инструкции на лекарственные препараты. Я нисколько не стесняюсь об этом и о других болевых моментах говорить. Ведь для того чтобы понимать действие лекарства, нужно иметь какие-то медицинские основы по этой теме. Для того и существует фундаментальное образование, чтобы эти основы получить вовремя, начиная с базового образования, а не только последипломного. Если мы хотим идти в ногу с современными тенденциями в мире, то должны перестраивать образование — менять программы, готовить преподавателей, которые смогут обучить этой специальности на новых принципах, — именно для ЛПУ.

Следует обратить внимание на те возможности, которыми располагают больничные аптеки, для повышения эффективности фармакотерапии. Во-первых, наличие грамотно подготовленных специалистов, способных обеспечить терапевтическое партнерство с врачами учреждений здравоохранения.

И, наконец, очень часто аптечные службы в больнице, при ее действительно сильных руководителях, очень многое могут сделать для лечебного учреждения. Например, у нас давно введен персонифицированный учет отпуска лекарственных препаратов именно из аптеки, введена система единичных доз. И так в области несколько аптек работают уже 10 лет. Система американская, и сегодня для ее внедрения гораздо больше возможностей, чем раньше. Есть хорошая компьютерная база, автоматизированная система управления, можно и назначения врачей направлять в аптеку непосредственно из отделения.

Довольно много недоразумений добавил и ФЗ-61 к тому законодательству, которое сегодня есть, и последний, довольно странный закон ФЗ-323, с которым аптечные работники еще мало знакомы. Он, казалось бы, касается оказания медицинской помощи, но туда умудрились вписать права и обязанности фармацевтического работника. И все это выглядит опять же очень оригинально, потому что толкований у нас в каждом документе по этому вопросу много, и они все различаются.

Более или менее четкое определение было в теперь уже утратившем силу ФЗ № 86 «О лекарственных средствах», где написано, что аптечное учреждение — это организация, осуществляющая розничную торговлю лекарственными средствами, изготовление и отпуск лекарственных средств в соответствии с требованиями настоящего Федерального закона. К аптечным учреждениям относились аптечные пункты, аптечные киоски, аптеки и аптеки учреждений здравоохранения. Шла дискуссия вокруг того, можно ли продавать в розницу из больничной аптеки или нет, но де-факто этот вопрос довольно скоро закрылся, и больничные аптеки, конечно, розницей не занимались.

А вот что написано в ФЗ-61: «Аптечная организация — это организация или структурное подразделение медицинской организации, осуществляющая розничную торговлю лекарственными препаратами...» и т.д. И словосочетание «структурное подразделение медицинской организации, осуществляющее розничную торговлю лекарственными препаратами» вообще подразумевает фельдшерско-акушерские пункты (ФАП).

В Законе «Об охране здоровья граждан РФ» написано, что фармацевтический работник — это физическое лицо, которое имеет фармацевтическое образование, работает в фармацевтической организации, в трудовые обязанности которого входят оптовая торговля лекарственными средствами, розничная торговля лекарственными средствами и их изготовление — там, где оно есть. А где мы? В П-80, повторю, в первых строках написано: «Действие данного Отраслевого стандарта не распространяется на деятельность аптек лечебно-профилактических учреждений и межбольничных аптек». Определение «больничные аптеки» не упоминается нигде, и их статус сегодня совершенно непонятен с точки зрения законодательства!

И самое интересное — это нормативная база, по которой сегодня работают наши больничные аптеки:

• Приказ Минздрава СССР от 18.08.72 № 689 «Об утверждении Положений об аптечных учреждениях и фармацевтических должностях»);
• Приказ Минздрава СССР от 06.06.79 № 600 «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического, педагогического персонала и работников кухонь городских и детских городских больниц, расположенных в городах с населением свыше 25 тысяч человек»;
• Приказ Минздрава СССР от 02.06.87 № 747 «Об утверждении „Инструкции по учету медикаментов, перевязочных средств и изделий медицинского назначения в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР“ (хотя совершенно изменилась форма бюджетного учета).»

На сегодняшний день аптеки — учреждения здравоохранения — выполняют следующие функции: прием требований, контроль качества, приготовление и отпуск ЛС для отделения ЛПУ, контроль за соблюдением правил хранения лекарств в отделениях и кабинетах, информация для медицинских работников. Хотя возможности есть и для расширения фронта работ.

Жизнь не стоит на месте. И у нас сегодня больничные аптеки привлечены к тому, чтобы закупать лекарственные средства. Все документы по госзаказу для госзакупок обязательно бывают в аптеке — учреждении здравоохранении. Например, у нас, как и в большинстве крупных ЛПУ, именно аптечные работники занимаются подготовкой заказа. Но если мы будем исходить из цели национальной политики, то аптечные работники должны стремиться к тому, чтобы обеспечить стационарных больных эффективными безопасными и экономически выгодными фармацевтическими продуктами. Соответственно, для того чтобы это сделать грамотно, необходимо, чтобы в учреждении была формулярная система и аптечные работники принимали бы активное участие в ее разработке и реализации. Использование лекарственных средств с доказанной эффективностью — тема, которая в лечебных учреждениях не поднимается вообще. Если мы говорим о безопасной фармакотерапии, то проблема закупок обусловлена необходимостью внедрения определения потребностей. В течение многих лет у нас эта проблема отсутствовала, а теперь назрела с особой остротой. Все, что у нас сегодня происходит со льготным отпуском, все, что происходит в лечебных учреждениях, когда «где густо, где пусто», оказывается следствием отсутствия научно обоснованного определения потребностей.

Безусловно, внедрение научно обоснованного определения потребностей требует альтернативных способов фармакоэкономической оценки. Мы у себя в больнице использовали с 1996 г. аbc-анализ (метод, позволяющий классифицировать ресурсы фирмы по степени их важности. — Прим. ред.), именно в аптеке, а не через службу клинических фармакологов (их тогда еще не было). Мы делали xyz-анализ (классификация ресурсов компании в зависимости от характера их потребления и точности прогнозирования изменений в их потребности в течение определенного временного цикла. — Прим. ред.). Получили очень интересные результаты. Удалось разделить группы препаратов по степени их важности и ресурсоемкости и, с другой стороны, равномерности их потребления. 90% препаратов в лечебных учреждениях подбирается неравномерно. Отсюда встает вопрос: как спланировать товарный запас, чтобы не затовариваться, но при этом иметь возможность вовремя оказывать медицинскую помощь. В условиях госзакупок, к сожалению, наши результаты не имеют того значения, которое придавалось им ранее. Раньше мы действительно на практике ими пользовались, а сегодня за нас решают совсем другие «органы», у которых «больной не просматривается». «Просматриваются» деньги, подушевое потребление и т.д.

Мы буквально ведем борьбу с ФАС России в отношении абсолютно безграмотного подхода к госзакупкам. Конкуренция, создаваемая ФАС, мнимая. Мы провели 100 аукционов, проанализировали сайты госзакупок по всей стране — от 500 тыс. до 4 млн. руб. по сумме. Выявлено, что 57% аукционов выиграно одним участником, т.е. никакого снижения цены ждать не приходится. Из оставшихся 43% 60 достались двум-трем участникам. Высока вероятность сговора, а снижение цены — минимальное. Только в трех аукционах при 6-7 участниках было достигнуто реальное снижение цены. Сложно говорить об экономической эффективности при такой «конкуренции».

Вывод очевиден: необходимо усиливать роль фармакоэкономики, с одной стороны (без нее невозможно организовать качественные закупки ЛС), с другой — закупки должны обеспечивать экономически выгодное использование ЛС. Необходимо введение современных методов типа системы единичных доз, которая в половине стран мира давно принята и реально дает до 30% экономии средств медицинским организациям.

Очень остро всегда стояла проблема фасовки, потому что отпускать препараты таблетками, ампулами с точки зрения нормативной базы, может быть, не совсем правильно (хотя там тоже есть определенные лазейки). Сегодня, когда есть сканирование, когда есть возможность оформить лекарство как положено, отпуск лекарств не составляет проблемы. Соединенные Штаты и целый ряд стран долго внедряли это, но сейчас они уже не представляют, как можно жить по-другому.

Персонифицированный учет — о нем много говорят, но в лечебных учреждениях стараются его реализовывать по-прежнему через бухгалтерию и старших медсестер. Вы представляете, что такое ретроспективно вести перечень ЛС, отпущенных пациенту! Да еще обсчитать бухгалтерии, сделав это по листам назначений при отсутствии компьютерных распечаток. Сизифов труд! Если построена система персонифицированного отпуска напрямую из аптеки (естественно, с подготовленным аптечным персоналом), то все вписывается в цепочку больничной автоматизированной информационной системы. Зная количество израсходованных на пациента средств, не дожидаясь его выписки, мы можем предоставить данные в любой момент заинтересованным лицам.

Актуальна тема контроля безопасности и экономичности инфузионной терапии (метод лечения, основанный на введении в кровоток различных растворов определенного объема и концентрации. — Прим. ред.). Дело в том, что в ЛПУ, по данным многих исследователей, примерно 25% ассигнований уходит, как говорят, «на воду» (инфузионные растворы разной номенклатуры). Процент очень высокий, и поэтому после аbc-анализа мы параллельно с нашими технологами занялись изучением того, а что же вводится в эту инфузионную терапию. Проанализировав вместе с клиническим фармакологом врачебные назначения, знаменитые инфузионные коктейли, мы получили ужасающие данные! Деньги чаще всего употребляются во вред пациенту, а не на пользу. Либо инфузионная терапия слишком большая по объему (вместо двух литров в сутки доводят до пяти), либо в прописях встречается много несовместимых или нерациональных сочетаний ЛС, что на пользу больному тоже не идет.

Опять же, чаще всего работники больничных аптек имеют возраст за... 50. Как, впрочем, и врачебный контингент, да и преподавательский тоже. Все держится на энтузиазме, и решать инновационные задачи сложно.

Резюме: чтобы повысить эффективность работы больничных аптек, прежде всего, нужны отраслевой стандарт на аптеки — учреждения здравоохранения и определенный юридический статус. И самим больничным аптечным работникам стать активнее, общаться, отстаивать свою позицию. За нас это никто не сделает.

Подписано в печать

21.08.2012

---