Статья. «Бизнес-планирование как комплексный метод повышения эффективности деятельности учреждений здравоохранения в условиях многоканального финансирования»

(Н. П. Кирбасова, Д. Р. Байбиков)

(«Главный врач», 2004, № 3)

«Главный врач», 2004, № 3

БИЗНЕС-ПЛАНИРОВАНИЕ КАК КОМПЛЕКСНЫЙ МЕТОД ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ МНОГОКАНАЛЬНОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ

Эффективное планирование и управленческий контроль деятельности учреждения здравоохранения невозможно осуществлять без применения специальных методов комплексного управления медико-статистическими и хозяйственно-финансовыми показателями, научно обоснованного выбора и применения на практике наиболее значимых и взаимообусловленных критериев оценки. Основная цель, которая при этом ставится, это достижение оптимальных соотношений между потребностями в натуральных ресурсах, финансовых средствах и используемых мощностях в разрезе всех источников финансирования медицинской помощи. Основными проблемами, стоящими перед руководителями учреждений здравоохранения, являются:

• недостаточность бюджетного финансирования за счет основной сметы и иных (в нашем случае сметное финансирование дополняется средствами федерального бюджета на оказание высокотехнологичных видов помощи) поступлений из федерального бюджета для полного ресурсного покрытия современных медицинских технологий. Неполное финансирование плановых мощностей;
• развитие, вследствие указанного недофинансирования, комплекса негативных процессов, проявляющихся в снижении технологических характеристик и качества медицинской помощи и (или) снижении эффективности использования материально-технических, кадровых и финансовых ресурсов, выражающихся в простоях развернутых коек;
• объективная необходимость выхода на интенсивно формирующийся рынок платных медицинских услуг. Правовая и финансовая неурегулированность многих аспектов деятельности бюджетных учреждений в работе с внебюджетными источниками, осложняющая положение лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), вынужденных, ввиду дефицита бюджетных средств, привлекать в качестве компенсаторного источника финансовой стабильности альтернативные источники — средства государственных внебюджетных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС), а также средства физических и юридических лиц за оказанные платные медицинские услуги.

Объективные условия выживания вынуждают работать именно на основе многоканальной модели финансирования, позволяющей сохранить кадровый потенциал, брать на себя значительную долю расходов, связанных с простоем мощностей, и расширенное воспроизводство основных средств, минимизировать экономические потери и сохранять стратегическую значимость Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (далее — Научный центр), его плановую сметную мощность и категорийность.

Бизнес-планирование бюджетного учреждения, переходящего на многоканальный тип финансирования, значительно сложнее, чем у предприятий сферы материального производства, давно отработавших его методологию, и медицинских организациях негосударственной формы собственности, финансируемых за счет реализации услуг по рыночно-ориентированным тарифам, учитывающим не только полную себестоимость производимых услуг, включая рыночную стоимость труда, но и норматив прибыли, направляемый на расширенное воспроизводство основных фондов.

Действительно, бюджетное учреждение, выступающее в качестве такового, обязано соответствовать требованиям Бюджетного кодекса, т.е. финансироваться по смете расходов и доходов, покрывающих затраты на содержание плановых мощностей. Другое дело, что их сегодня не хватает. Юридически смета должна обеспечивать эффективное содержание всех плановых мощностей. Кроме того, согласно действующему законодательству, любая медицинская деятельность, осуществляемая учреждением за счет внебюджетных средств, в том числе платные медицинские услуги, рассматривается в качестве источника неналогового дохода бюджета. Такой статус минимизирует экономическую мотивацию учреждения к расширению своей деятельности по платным медицинским услугам, интенсификации труда и поиску оптимальных подходов к управлению ЛПУ, достижению высоких показателей медицинской, социальной и экономической эффективности, обеспечению гарантии безопасности и качества предоставляемой медицинской помощи.

Ситуация парадоксальная — с одной стороны, деятельность по реализации платных медицинских услуг, осуществляемая ЛПУ, в установленном порядке рассматривается как предпринимательская и должна облагаться соответствующим налогом, а с другой стороны, если при этом иметь в виду основные принципы перехода на казначейскую систему учета средств бюджета и учет объема реализации платных медицинских услуг в качестве дохода бюджета, то, строго говоря, объект налогообложения, как таковой, просто перестает существовать.

Существенные противоречия имеются и в финансово-экономической практике участия учреждений здравоохранения федерального подчинения в системе ОМС. Действующая бюджетно-страховая модель, предполагающая двухканальное покрытие расходов бюджетного учреждения, предоставляющего медицинские услуги застрахованным, основывается на компенсации части статей бюджетной классификации (как правило, условно-переменных расходов, непосредственно связанных с лечением) за счет тарифов ОМС, а прочих статей, обеспечивающих содержание мощностей (условно-постоянных), — за счет соответствующего уровня бюджета.

Данная модель осложняет работу учреждения федерального подчинения, так как не относимые на тарифы ОМС расходы учреждение вынуждено покрывать из бюджета другого уровня — федерального. Необходимо при этом учитывать то обстоятельство, что фактические затраты на медицинские услуги учреждений здравоохранения федерального подчинения значительно выше, нежели у муниципальных ЛПУ. Это происходит в силу более высокого уровня прямых затрат вследствие более тяжелого и, как правило, атипичного течения заболеваний у контингента больных, получающих помощь по программе ОМС на базе федеральных учреждений здравоохранения, а также по причине практики применения более ресурсоемких и дорогостоящих технологий диагностики и лечения. Кроме того, имеется объективно обусловленный более высокий уровень накладных расходов федеральных учреждений, что также способствует тому, что работа в системе ОМС становится планово-убыточной. Например, экономический анализ затрат Научного центра показывает, что за счет тарифов ОМС покрывается только 25-30% фактических расходов, что резко ограничивает наши возможности в расширении объемов деятельности в этом направлении.

На основании собственного практического опыта, с учетом имеющихся публикаций по данной проблеме, нами предпринята попытка апробации в экспериментальных условиях опытной модели работы крупного специализированного учреждения здравоохранения федерального подчинения, обеспечивающей как решение задач рационального и экономического расходования бюджетных средств, так и оптимального привлечения внебюджетных средств за счет использования резервов плановых мощностей.

Суть проводимого нами эксперимента, который называется «Эксперимент по повышению эффективности работы, совершенствованию оплаты медицинских услуг и расходования финансовых средств», заключается в создании условий, при которых возможен, без формального выхода за рамки Бюджетного кодекса и модели сметно-бюджетного финансирования, фактический переход к планированию и учету своей деятельности по всем источникам финансирования в расчете на социально значимый конечный результат — пролеченного больного, оказанную услугу.

Важнейшей стороной эксперимента является полное ресурсное обеспечение медицинской помощи в соответствии с требованиями передовых медицинских технологий и полная компенсация финансирующими сторонами затрат учреждения на их обеспечение в соответствии с расчетными стоимостными показателями, учитывающими все статьи расходов.

В сущности, речь идет о создании управленческих, организационных, информационных и финансово-экономических предпосылок к изменению хозяйственно-правовой формы лечебного учреждения. К переходу на работу по принципу государственного задания на определенные объемы помощи и за определенные объемы бюджетных средств. В условиях эксперимента апробируется система реализации объемов медицинских услуг на принципах полного покрытия затрат и самоокупаемости, а при оказании платных медицинских услуг предусматривается норма прибыльности, обеспечивающая развитие учреждения, достижение максимальной финансовой устойчивости, или, по крайней мере, безубыточности работы учреждения в целом.

Согласно намеченному плану мероприятий, на предварительном этапе подготовки Научного центра к эксперименту нами были осуществлены необходимые для его проведения мероприятия:

1. Обеспечение нормативной базы для проведения эксперимента — разработка (при непосредственном участии авторов) Приложения № 1 к Приказу Минздрава России и РАМН от 28.02.02 № 70/14 «Методические указания по совершенствованию оплаты медицинских услуг и расходованию финансовых средств в учреждениях здравоохранения (2).»

2. Разработка методики определения фактической и планово-нормативной стоимости простых и сложных медицинских услуг в бюджетных учреждениях здравоохранения — «Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг (временной), утвержденной Минздравом России 10.11.99 № 01-23/4-10 и РАМН 10.11.99 № 01-02/41 (1).»

3. Разработка, с использованием материалов Научного центра Приложения № 1 к Приказу Минздрава России и РАМН от 20.02.02 № 50/14 «Положения о порядке направления, отбора и вызова на консультацию и (или) лечение в учреждениях здравоохранения федерального подчинения для оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи».

4. Разработка, с учетом особенностей работы Научного центра «Порядка направления, приема и учета пациентов в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН», утвержденного Минздравом России и директором НЦА-ГиП РАМН 10.10.01.

5. Разработка, при непосредственном участии авторов, приложений к приказам Минздрава и РАМН в части перечней номенклатуры высокотехнологичных (дорогостоящих) видов помощи по разделу акушерства, гинекологии и перинатологии (Приказы Минздрава России и РАМН от 07.06.99 № 220, от 11.11.99 № 407, от 20.02.02. № 50/14, от 28.02.03 № 69/22).

6. Введение в организационно-штатную структуру Научного центра — организационно-аналитического отдела с возложением на него функций организации персонифицированного учета медицинских услуг и планирования потоков пациентов по всем источникам финансирования медицинской помощи.

7. Разработка, апробация и установка специального программного средства, позволяющего осуществление в автоматизированном режиме персонифицированного учета оказанных услуг по всем источникам финансирования, формирование реестров пролеченных больных, счетов-фактур учреждения, счетов на подразделения, отдельных исполнителей услуг, формирование баз данных, позволяющих формирование многофакторных отчетных и аналитических таблиц по любому отчетному периоду в установленных форматах и по специальным запросам аналитических служб в рамках реального времени.

8. Разработка, с максимальным учетом требований отраслевых стандартов, реестра простых и сложных медицинских услуг, осуществляемых отдельными структурными подразделениями Научного центра. Уточнение, а в ряде случае и проведение по специальным методикам расчетов норм затрат рабочего времени исполнителей на отдельные единицы услуг с учетом особенностей технологии работы Научного центра и тяжести контингента обслуживаемых пациентов.

9. Проведение репрезентативной статистической выборки первичной медицинской документации прошедших за два года пациентов с различными нозологическими формами заболеваний и формирование сложившихся протоколов (стандартов) ведения пациентов в натуральном выражении.

10. Экспертная оценка сложившихся стандартов лечения пациентов и формирование научно обоснованных стандартов, учитывающих полный объем требующихся по передовым технологиям услуг и медикаментозного обеспечения.

11. Проведение экономических расчетов по определению фактической и планово-нормативной стоимости простых, сложных и комплексных медицинских услуг.

12. Совершенствование управленческого учета с целью более точного учета затрат и возможности их отнесения на точки возникновения — структурные подразделения основных и вспомогательных служб.

За период проведения эксперимента благодаря финансовой стабилизации нами были проведены меры по совершенствованию медицинских технологий, внедрены новые виды медицинских услуг — современных лабораторно-диагностических и инструментальных методов диагностики и лечения. Это отразилось в увеличении числа позиций реестра простых и сложных медицинских услуг. Диверсификации коечного фонда во время эксперимента не было, однако все услуги, оказанные детям в отделениях физиологии новорожденных, включая койко-дни, стали учитываться отдельно от материнских.

Расширение номенклатуры простых медицинских услуг явилось, главным образом, следствием достигнутой нами положительной динамики простого и расширенного воспроизводства активной части основных фондов (АОФ). Стоимость АОФ за период эксперимента увеличилась на 221%. Это было осуществлено как за счет прямого целевого финансирования приобретения медицинской техники из средств федерального бюджета на 97,3 млн. руб., так и собственных средств, заработанных Научным центром по внебюджетным источникам, на 8,8 млн. руб.

Отмечаемая положительная динамика фондооснащенности напрямую отразилась и на фондовооруженности в расчете на одну врачебную должность. Принимая во внимание то обстоятельство, что число врачебных должностей практически осталось неизменным, понятно, что наблюдаемый рост фондовооруженности на 218% является следствием фактического увеличения балансовой стоимости АОФ.

Положительная динамика отмечается и в отношении состояния пассивной части основных фондов (ПОФ). В результате проведенного капитального ремонта и иного строительства балансовая стоимость ПОФ увеличилась в целом на 145% (с учетом переоценки), в том числе за счет собственных вложений, направленных на ремонтно-строительные работы, на 28%.

Фондоотдача в целом за время эксперимента с 2000 по 2003 гг. увеличилась на 139%.

Главная проблема при обеспечении современного уровня лечебного процесса — приобретение лекарственных средств и предметов разового использования. Расходы на эти цели в совокупных расходах Научного центра в среднем составляют около 36%. За период проведения эксперимента расходы на медикаменты в сопоставимых ценах увеличились на 416%, в том числе за счет внебюджетных поступлений — на 25%.

Совокупный доход Научного центра за счет бюджетных и внебюджетных средств увеличился за период эксперимента на 425%, в том числе финансирование по основной деятельности — на 678%, по высокотехнологичным видам помощи — на 1338%. В то же время поступления за счет средств ОМС сократились на 97%, что связано с низкой экономической привлекательностью для Научного центра данного вида деятельности в силу ее планово-убыточного характера.

В процессе проведения эксперимента нами было отмечено увеличение эффективности использования плановых мощностей. Фактическое число работы койки в году в целом увеличилось на 9,3%, в том числе по отдельным специализированным подразделениям от 6,1 до 19,8%. При этом средняя длительность пребывания больного в стационаре в зависимости от профиля коек сократилось с 14,7 до 6,7 дней.

Что касается средней длительности пребывания пациентов по основной деятельности, по высокотехнологичным видам помощи, и платным медицинским услугам, показатели уменьшились соответственно на 11,6%, 7,2%, 18,8%. Это указывает на повышение эффективности использования коечного фонда и повышение интенсивности лечебно-диагностического процесса в целом.

Работа в условиях многоканальной модели финансирования позволила Научному центру увеличить реальный уровень оплаты труда. Уровень оплаты труда персонала в целом за счет всех источников финансирования увеличился на 193%, врачей — на 195%, медицинских сестер — на 200%. Уровень оплаты труда врачей увеличился только за счет выполнения платных медицинских услуг на 50%, что является важным фактором стабилизации кадрового состава, фактического отсутствия оттока сотрудников.

Одним из наиболее четких показателей работы Научного центра является соотношение планово-нормативных и фактических затрат на лечение по учреждению в целом, по его структурным подразделениям, по пациентам, получившим лечение по отдельным нозологическим формам заболеваний и по отдельным источникам финансирования. Итоги первого года работы Научного центра в эксперименте выявили, что фактические затраты превысили планово-нормативные на 34,6%. В дальнейшем тарифы были скорректированы и утверждены тарифной комиссией Минздрава России и РАМН с учетом необходимых затрат.

Это, безусловно, можно расценить как положительный факт, свидетельствующий о повышении качества помощи, приведения в соответствие фактического ресурсного наполнения оказываемой помощи требованиям передовых медицинских технологий. Кроме того, минимизация разрыва значительно облегчает процедуру планирования деятельности на очередной год. Следует иметь в виду, что аналогичные расчеты в бюджетных учреждениях здравоохранения проводятся с целью определения коэффициента экономичности, т.е. положительно оценивается снижение фактических затрат против плановых. Безусловно, актуально и показательно, когда в качестве критерия применяется плановый показатель затрат на 1 койко-день или посещение в соответствии с утвержденными финансовыми нормативами, рассчитанными в рамках территориальных программ государственных гарантий на оказание бесплатной помощи населению. Планово-нормативный показатель затрат учреждения определяется нами на основе расчетных показателей, учитывающих фактические расходы за предыдущий год и дополнительные необходимые расходы, вносимые и рассчитываемые экспертным путем. В таком варианте применяемый для анализа коэффициент экономичности выступает в качестве обратной величины — ведь цель Научного центра заключается не в примитивной экономии средств, а скорее, в максимальном ресурсном наполнении помощи, т.е. минимизации разрыва между плановыми и фактическими показателями.

Деятельность Научного центра по объемам помощи, осуществляемым за счет средств ОМС, за время проведения эксперимента снизилась на 97%. Это вызвано тем, что тарифы ОМС по амбулаторно-поликлиническим услугам, рассчитанные по 5 статьям расходов, покрывают фактически произведенные Научным центром расходы на 25-30%. По данной причине, во избежание привлечения сметных бюджетных средств на покрытие дефицита, мы вынуждены были сократить объемы помощи, оказываемые Научным центром по Московской городской программе ОМС.

Увеличение объемов платных медицинских услуг за время эксперимента на 60% объясняется высоким престижем Научного центра в соответствующих секторах рынка медицинских услуг.

Уровень спроса и предложения позволяет не только компенсировать произведенные затраты, а они включают, помимо прочего, и более высокую, нежели предусмотрено ETC (Единая тарифная сетка), оплату труда, но также инвестировать средства на развитие учреждения.

По промежуточным итогам эксперимента, в части деятельности Научного центра по оказанию платных медицинских услуг, расчетные показатели экономической эффективности (валовая маржа, порог рентабельности, запас финансовой прочности и т.д.) свидетельствуют о росте стабильности Научного центра и являются предпосылкой к дальнейшему расширению объемов реализации платных медицинских услуг.

Положительная динамика отмечается и по показателям внутриведомственного контроля качества и результативности лечения, а также удовлетворенности пациентов, оцениваемой нами по числу жалоб на качество оказанной помощи. Объективно о повышении качества помощи свидетельствуют:

• снизилась перинатальная смертностъ с 7,26 до 5,48%;
• уменьшился показатель неонатальной смертности с 6,63 до 4,4%, ранней неонатальной смертности с 4 до 2,21%;
• существенно повысилась выживаемость новорожденных с очень низкой массой тела от 1000 до 1500 г (2001 г. — 75%; 2002 г. — 77,8%; 2003 г. — 100%);
• в течение последних нескольких лет материнская смертность отсутствует.

Располагая базой данных персонифицированного учета оказанных услуг за отчетный период по каждому источнику финансирования и расчетными данными фактической стоимости единиц услуг, нами формируется Форма 1 «Отчет о деятельности учреждения здравоохранения федерального подчинения».

На основе данного отчета по Форме 1, предполагаемого объема финансирования по обоим каналам финансирования из федерального бюджета, расчетных показателей планово-нормативной стоимости единиц услуг и прогнозов использования платных мощностей формируется Форма 2 «Бизнес-план учреждения федерального подчинения».

Как видно из приведенных выше форм, основной задачей бизнес-планирования является приведение в соответствие используемых под отдельные источники финансирования ресурсов плановых мощностей и обеспечение полного ресурсного покрытия планируемых объемов мощностей по всем источникам (3).

Накопленный нами опыт работы в эксперименте убедил нас, что приведенные выше формы отчета и бизнес-плана являются достаточно информативными и включают в себя все необходимые показатели, позволяющие осуществить не только планирование на год, но проводить ежеквартальную и ежемесячную коррекцию.

Исходя из сугубо практических задач, были специально разработаны оптимальные с точки зрения особенностей деятельности учреждений здравоохранения федерального подчинения формы отчета и бизнес-плана.

Они основаны на наиболее значимых и взаимообусловленных показателях медицинской и финансово-экономической деятельности Научного центра, заполняются ежегодно на основе соответствующих фактических и прогнозных показателей работы учреждения по использованию плановых мощностей, а также на основании фактических и планово-нормативных расчетных стоимостных показателей по законченным случаям амбулаторно-поликлинического и стационарного лечения.

Ежегодное бизнес-планирование осуществляется с целью повышения финансовой стабильности Научного центра, оптимизации использования финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов. Бизнес-планирование является комплексным методом прогнозирования и планирования взаимосвязанных параметров медицинской и финансово-хозяйственной деятельности и в условиях недостаточности средств федерального бюджета применяется для полного ресурсного обеспечения работы плановых мощностей.

Литература

1. «Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (временная)». Утверждена Минздравом России и РАМН от 10.11.99 № 01-23/4-10/01-02/41 //.

2. Приказ Минздрава России, РАМН от 28.02.2000 № 70/14 «О повышении эффективности использования финансовых средств в учреждениях здравоохранения федерального подчинения».

3. Постановление Правительства Российской Федерации от 06.05.2003 № 255 «О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией».

---