Статья: Биоэтика и медицинская деонтология в современных условиях правового риска

(Иванов Н.Г.)

(«Медицинское право», 2018, № 3)

Н.Г. ИВАНОВ

Иванов Никита Георгиевич, заслуженный юрист Российской Федерации, доктор юридических наук, профессор, заведующий кафедрой уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России).

В статье приводится аналитический обзор этапов развития биомедицинской этики и деонтологии в условиях правового риска с философско-исторических и современных позиций юридической науки.

Ключевые слова: биоэтика, деонтология, информированное согласие, ненадлежащее врачевание, юридическая ответственность.

Bioethics and Medical Deontology in the Modern Conditions of Legal Risk

N.G. Ivanov

Ivanov Nikita G., Honored Lawyer of the Russian Federation, Doctor of Law, Professor, Head of the Department of Criminal Law and Criminology of the All-Russian State University of Justice (RLA of the Ministry of Justice of Russia).

The article performs an analytical review of the biomedical ethics and deontology development stages in conditions of legal risk from the philosophical, historical and modern positions of legal science.

Key words: bioethics, deontology, informed consent, undue treatment, legal liability.

Прежде всего — о различии между биоэтикой и деонтологией. Биоэтика представляет собой довольно широкое образование, заключающее в себе целостные человеческие отношения между врачом и пациентом. Термин «биоэтика» впервые был введен в научный оборот американским профессором Ван Ренсселером Поттером в 1970 г. Сделано это было для решения задачи выживания человека как биологического вида в сочетании с достойным качеством его жизни. В настоящее время биоэтика превратилась в дисциплину, определяющую меру ответственности специалистов, принимающих решение о выборе методов лечения с учетом имеющихся у них научных знаний. По сути дела, биоэтика есть набор нормативов, выполнение которых неукоснительно обязательно при выборе варианта лечения, в процессе лечения, при внесении коррективов в процесс медицинского воздействия.

Медицинская деонтология является разновидностью этики, но имеет более прикладной характер, поскольку связана с определенной медицинской профессией, в связи с чем различают деонтологию хирурга, педиатра, онколога и т.д. Врач, строго соблюдая правила медицинской деонтологии, должен учитывать психофизиологические особенности пациента и не «рубить сплеча», произнося, например, такую фразу, сопровождаемую милой улыбкой, но способную по меньшей мере поколебать психику человека: «А у вас заболевание смертельное...».

Клятва Гиппократа, несмотря на то, что он считал компрометацией врачебного искусства лечить неизлечимо больных, является сводом этических правил. Между тем Второй международный деонтологический конгресс, состоявшийся в Париже в 1967 г., предложил дополнить клятву единственной фразой: «Клянусь обучаться всю жизнь!». Дополнение такого рода было бы весьма кстати и не только потому, что в мире стремительно развиваются научные исследования в области функциональных особенностей биологического и психофизиологического развития человека, но и потому, что бурное развитие медицины ставит перед специалистами новые вопросы, которые касаются этики, а в ее рамках и права. К таким животрепещущим вопросам относятся вопросы:

• правильности и своевременности выбора варианта лечения;
• сомнений в принятых решениях, возникающих под гнетом огромного объема выработанных современной медициной знаний, порой предлагающих полярные варианты;
• противоречий между интересами науки, человека, человечества, больного и врача, в частности, с позиций этики обоснованного риска;
• места врачебного вмешательства на пути человека к Харону.

Разделяя и принимая универсальную заповедь Гиппократа «Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости», медицинский работник, в частности, современной России, вынужден пренебрегать этическими, и уж тем более деонтологическими императивами в силу элементарной социальной фобии, которая именуется ответственностью. Когда врач (медицинский работник) поставлен всевозможными инструкциями в такие условия, которые не позволяют ему выполнить свой долг, вряд ли это может быть основанием для его обвинения. В данной связи юрисконсульт Всемирной медицинской ассоциации Анри Анрис отмечал: «Нельзя требовать от медиков защиты пациентов или хотя бы уважения их прав, если мы хотим видеть в них послушных служащих здравоохранения, простых исполнителей инструкций в рамках политики, в которой правами пациента распоряжается система» <1>.

---

<1> Анрис Анри. Медицинская этика и права человека // Медицина и права человека: Сборник. М.: Прогресс-Интер, 1992. С. 34.

В контексте повествования о медицинской этике и ее соблюдении в современных далеко не простых социально-экономических условиях России, хотел бы напомнить, что председатель Правительства РФ неоднократно подчеркивал, что расходы на социальные нужды, к которым далеко не в последнюю очередь относится медицина, останутся на запланированном уровне и урезаться не будут. Что отмечают специалисты? Корреспондент «Российской газеты» И. Невинная пишет: «В 2016 году расходы государства на здравоохранение уменьшатся с нынешних 3,7% ВВП до 3,4%», «Здравоохранение в России значительно недофинансировано», «из регионов приходит информация, что закупки для стационаров в следующем году могут быть сокращены на 20 — 30%» <2>. В 2016 г. премьер-министр вновь заявил, что главной задачей является «исполнять социальные обязательства так же четко, как делалось в последние годы» (хотя, надо сказать, последние годы не отличались четким исполнением социальных обязательств, хотя бы по зарплате) и далее здесь же уже от Минфина, который дополнил премьера: «Среди предложенных к сокращению расходов и социальные» <3>.

---

<2> Рубль на здоровье // Российская газета. 2015. 25 ноября.

<3> О чем статья расходов? // Российская газета. 2016. 25 июня.

Сокращение расходов на медицину означает отток кадров, тем более что сокращаются больничные места, и мотивируется это так называемой оптимизацией, когда для обслуживания, например, малонаселенных мест проживания иметь больничные койки — «слишком жирно». В результате — значительно увеличилось число самоубийств, например, раковых больных, многим из которых приходится преодолевать огромные расстояния, чтобы получить необходимые лекарства <4>. Я прекрасно понимаю, что требования этики христианской, предполагающей примат солидарности, сострадания и любви, отличаются от этики агностической, не требующей в силу отрицания субъективности, соблюдения христианских императивов. Государство как раз и делает акцент на агностической этике, сокращая расходы на медицину и прибавляя зарплату медикам только в виде реляций об этом под флагом экономического кризиса. Но тогда возникает естественное предложение о необходимости этического обоснования ненужности некоторых медицинских услуг. Такое обоснование, как уже было замечено, выдвигается в виде аморальной оптимизации, которая, как это ни парадоксально звучит, выступает в итоге алиби фактического игнорирования необходимости качественных медицинских услуг. Как отмечает gazeta.ru, «сокращение-оптимизация напрямую затронуло лечебные учреждения Москвы. По плану до конца первого квартала 2014 года в Москве 65 стационаров, работающих в системе ОМС, должны объединиться в 34 — 35 многопрофильных медицинских центров. Почти 400 городских поликлиник образуют 46 взрослых и 40 детских амбулаторно-поликлинических центров» <5>. Более того, Приказ Минздрава № 290н о нормах времени амбулаторного приема от 2 июня 2015 г. утвердил нормативы времени на одно посещение пациентом врача-специалиста в связи с заболеванием, необходимые для выполнения в амбулаторных условиях трудовых действий по оказанию медицинской помощи (в том числе затраты времени на оформление медицинской документации):

---

<4> Болит не меньше // Российская газета. 2015. 18 июня.

<5> URL: https://www.gazeta.ru/health/2013/12/23_a_5815029.shtml.

а) врача-педиатра участкового — 15 минут;

б) врача-терапевта участкового — 15 минут;

в) врача общей практики (семейного врача) — 15 минут;

г) врача-невролога — 22 минуты; и т.д.

За такое время вряд ли врач в состоянии оказать надлежащую помощь и соблюсти гиппократовы принципы этики, хотя в состоянии быть подвергнутым ответственности, в частности, за сделанные в процессе диагностики ошибки. Но можно ли его привлекать к ответственности, когда он, являясь исполнителем государственных указов, «ошибается в отведенное для этого время», и скорее всего, не допустил бы ошибки, если бы сам рассчитал время диагностических усилий в зависимости от симптомов болезни пациента. Получается, что все, что делается государством, делается только во вред.

Видимо, агностическая мораль в области медицины оказалась столь привлекательной, что российский Демиург придумал потрясающие новшества, которые не позволяют даже заикаться о соблюдении гиппократовских традиций, а с другой стороны, подтверждают его тезис о никчемности лечить неизлечимых. Приказом Минздрава РФ от 29 апреля 2015 г. № 216н «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких противопоказаний» установлен перечень заболеваний из 11 пунктов, наличие которых влечет отказ от предоставления социальных услуг в стационарной форме. Я не буду сейчас рассуждать о целесообразности такого Приказа, поскольку с точки зрения прагматичности и на основе агностической морали он логически обоснован. Но тогда вполне приемлем тезис: болен заразной болезнью — либо умирай, либо ищи себе место одинокого упокоения за чертой оседлости. Обществу такой не нужен.

В таком же контексте звучит призыв академика РАН Г. Георгиева: «Надо создать систему специализированных клиник, которым разрешить по согласованию с ученым советом и этическим комитетом клиники испытывать на безнадежно больных разработанные в России технологии и лекарства, еще не прошедшие бесконечный путь клинических испытаний и экспертиз» <6>. В данном контексте как нельзя более уместно выглядит высказывание бывшего главного магистра ложи «Великий Восток Франции», члена французского консультативного комитета по проблемам этики и очевидного последователя агностической этики Роже Лере, отмечавшего приемлемость любых научных исследований в области медицины, но все же до тех пределов, пока они «не переступают черту, за которой против своей воли ставят под сомнение человеческую личность» <7>. Однако инфляция обещаний по поводу социальных обязательств российского Демиурга, которая в реалиях отражается в виде сюрреалистических социальных сюжетов, насыщенных парадоксами, делает безнравственной и совершенно аморальной ответственность врачей как в этическом, так и в правовом плане, ибо сам Демиург провоцирует, а лучше сказать, прямо толкает на нарушение этических норм. Однако, являясь оптимистом и веря в светлое будущее, которое на моем веку обещают постоянно, как только переживем очередную пятилетку временных трудностей, полагаю, что все же мир «не без добрых врачей». Слава Богу, остались в России (да они никуда и не исчезали) донкихоты, готовые биться за нравственные ценности в медицине, свидетельством чему являются усилия Л.М. Рошаля, успешно внедряющего в современное «грешное пространство» основы христианской этики.

---

<6> А если это — шанс? // Российская газета. 2016. 29 января.

<7> Лере Роже. Биоэтика и права человека // Медицина и права человека: Сборник. М.: Прогресс-Интер, 1992. С. 62.

Продолжая повествование о медицинской этике, хотел бы остановиться только на одном вопросе из множества мною поставленных, не потому, что он является наиболее важным в биоэтике и деонтологии, а лишь потому, что места в статье очень мало. Речь идет о противоречиях между интересами науки, человека, человечества, больного и врача с позиций этики обоснованного риска. Повествовать на заявленную тему я буду с учетом тех социальных реалий, в которых вынужден трудиться современный российский врач.

Смысл медицинского вмешательства понятен и очевиден: помочь больному выздороветь, в крайнем случае — по возможности облегчить его страдания. Рассуждая в рамках медицинской этики и ее разновидности — деонтологии, мы всегда будем иметь в виду эту посылку в качестве определяющей любую медицинскую деятельность. Другое дело, что в процессе медицинского вмешательства возможны такие его методы, которые причиняют боль пациенту, в связи с чем медицинская этика вовсе не отрицает такой процессуальной особенности лечения. И здесь возникает схоластический парадокс по варианту Мефистофеля: я часть той силы, что желает зла и вечно совершает благо, только наоборот: врач хочет добра, но делает его часто через боль. Но этот парадокс не столь парадоксален, как может показаться на первый взгляд. Он преодолим успехом лечения. Но как быть, если лечение осложнено заболеванием, в отношении которого нет панацеи?

Во-первых, лечению предшествует диагностика, которая представляет собой определение существа и особенностей болезни на основе всестороннего исследования больного и которая всегда сопряжена с риском ошибки, ибо тело человека, как и его душа — явления трансцедентные. На основании поставленного диагноза назначается лечение. В силу сложности заболевания, а также по причине нехватки времени на скрупулезное изучение существа заболевания по установленным Минздравом нормативам диагноз может быть неверным. В таком случае лечение может привести к негативным последствиям. Но необходимо выяснить самый важный вопрос в данном случае: использовал ли врач все доступные ему методы, чтобы поставить правильный диагноз? Принимая во внимание временной фактор и сложность заболевания, можно предположить, что врач сделал все возможное именно в данных условиях, чтобы назначить единственно верное лечение. Подчеркиваю — в данных условиях. Но именно в этих условиях возникает тень деонтологии, которая выражена в гиппократовом императиве «не навреди!». Должен ли врач, находясь в столь стесненных обстоятельствах с учетом, повторяю, сложности заболевания (а есть ли легкие заболевания?), рисковать ставить диагноз? С учетом того обстоятельства, что речь идет о Божественной сущности, о мере всех вещей, т.е. о человеке, врач должен нарушить временной масштаб, в который он поставлен нормативными актами, и сделать все возможное, пускай даже это займет длительное время, чтобы диагноз был максимально выверенным. Но в таком случае кому-то в очереди станет плохо — и в такой ситуации врач будет привлечен к ответственности за причинение вреда здоровью или даже за причинение смерти по неосторожности, поскольку пренебрег установленными нормативами.

Если же врач станет скрупулезно, что от него и требуется, соблюдать положенные ему нормативы, тогда он явно рискует поставить неверный диагноз. Но и в этой ситуации он раб клятвы Гиппократа и должен предпринять хотя бы что-то, чтобы по возможности определить сущность болезни и назначить лечение. Он не может оставлять больного без диагноза еще и потому, что в случае смерти последнего врач опять же будет привлечен к уголовной ответственности, скорее всего, за причинение смерти по неосторожности. Таким образом, уже на стадии диагностики врач предпринимает рискованные действия, которые могут быть оценены с позиций обоснованного риска, исключающего в уголовном праве преступность деяния. Это тем более так, поскольку любой риск — это прежде всего право человека на творческий поиск, право на дерзание ради достижения полезного результата. А поскольку диагностика является необходимым средством установления существа болезни для назначения правильного лечения, она представляет собой разновидность риска для достижения общественно полезной цели, что и является условием освобождения от уголовной ответственности. Другое дело, если врач неверно диагностировал заболевание при условии наличия всех необходимых для этого возможностей, тогда можно говорить о справедливых репрессивных мерах по отношению к нему. Но «лишь можно говорить», потому что я вел речь не только о стесненных обстоятельствах, в рамках которых ставится диагноз, но и о сложности заболевания, которое трудно диагностировать. В такой ситуации неверный диагноз при, повторяю, использовании врачом всех доступных ему средств должен свидетельствовать об обоснованном риске.

Процесс лечения, если речь идет о тривиальном заболевании, симптомы которого являются студенческим пособием, иллюстрирующим шаблоны диагностики, не представляет интереса в контексте предложенной темы. Интереснее другое — процесс лечения сложного заболевания. В этом случае врач должен выбрать наиболее приемлемые для данной ситуации методы медицинского воздействия из всех тех, которые доступны эскулапу на основе полученных знаний. После сделанного выбора врач согласно ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 3 июля 2016 г.) должен взять у пациента согласие на медицинское вмешательство на основании предоставленной врачом полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с лечением риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Здесь хотел бы напомнить о том трагическом «скандале», который дал повод появиться в медицинской практике термину «информированное согласие».

Исторически понятие «информированное согласие» начало формироваться после Второй мировой войны в ходе работы Военного трибунала в Германии. Помимо вынесения приговора по «делу медиков» в 1947 г. был подготовлен документ, получивший название «Нюрнбергский кодекс», который стал первым международным Сводом правил о проведении экспериментов на людях. В 1950 — 1960-х годах возникают термин «информированное согласие» и соответствующая ему практика признания обязанности врача сообщать пациенту о риске медицинского вмешательства, об альтернативных формах лечения, прежде чем он даст на него согласие. Так что зверства нацистских экспериментаторов дали повод для введения такого согласия в международный оборот.

Важно: в цитированном Федеральном законе совершенно четко расставлены акценты и, в частности, сообщение врача о риске, которым сопровождается медицинское вмешательство, и возможных итогах такого вмешательства, включая негативный. Итоги, как сказано в Федеральном законе, врач только предполагает, не имея полной уверенности в благоприятном исходе. И это естественно, ибо «все в руце Божьей». Таким образом, осуществляя медицинское вмешательство, а в особенности вмешательство, отягощенное сложными болезненными процессами, врач рискует, лишь предполагая положительный исход. В таком случае, но при непременном условии, что медик сделал все от него зависящее, дабы удача сопутствовала операции, но исход оказался печальным, он, разумеется, к ответственности не привлекается. Но стоит ему допустить ошибку, порожденную халатностью, например, забыть скальпель в полости живота или отрезать здоровую почку вместо больной, такая ошибка должна оцениваться уже с позиций уголовного права.

В заключение хочу отметить, что вопросы регулирования медицинской деятельности на уровне, в частности, уголовного права, остаются пока еще проблемными. Но решать их надо незамедлительно, поскольку речь идет не о пустяках, а о человеческой судьбе, которая в случае привлечения к уголовной ответственности будет исковеркана.

Литература

1. Анрис Анри. Медицинская этика и права человека // Медицина и права человека. М.: Прогресс-Интер. 1992. 214 с.

2. Лере Роже. Биоэтика и права человека // Медицина и права человека. М.: Прогресс-Интер. 1992. 214 с.

---