Статья. «Библейские истины не для системы ОМС: новое вино — в старые меха!»

(А. А. Старченко)

(«Менеджер здравоохранения», 2012, № 1)

«Менеджер здравоохранения», 2012, № 1

БИБЛЕЙСКИЕ ИСТИНЫ НЕ ДЛЯ СИСТЕМЫ ОМС: НОВОЕ ВИНО — В СТАРЫЕ МЕХА!

На сайте Федерального фонда ОМС, на странице «Экспертиза на коррупциогенность» для общественной экспертизы представлен проект приказа о внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 ((http://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/top/about/ pravoinfo/expertisa).

В Министерство юстиции РФ для регистрации направлен Приказ ФОМС № 144 «О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230»: «В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ „Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации“ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2011 № 25, ст. 3529) и в целях совершенствования организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ПРИКАЗЫВАЮ: Внести изменения в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2011 № 19614; „Российская газета“, № 20, 02.02.2011) согласно приложению к настоящему приказу. Председатель А. В. Юрин».

В приложении к данному приказу «Изменения, вносимые в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230», имеются нормы, противоречащие действующему законодательству.

1. «11. Подпункт г) пункта 83 изложить в следующей редакции: „при проведении очной экспертизы качества медицинской помощи (пункт 36 раздела V настоящего Порядка) обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи“).»

Из этого следует, что в пункте 11 Изменений детализируется понятие очной экспертизы качества медицинской помощи, что ПРОТИВОРЕЧИТ нормам статьи 40 «Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», которая в части 6 и 7 не содержит термина очная экспертиза качества медицинской помощи.

Таким образом вводится не соответствующее федеральному закону понятие, ограничивающее право учреждения здравоохранения, страховой медицинской организации, которым вменяется обязанность исполнения очных экспертиз, не предусмотренных законом, за невыполнение которой предусмотрены штрафные санкции, то есть незаконно вводятся ограничительные меры.

Выполнение так называемой очной экспертизы качества медицинской помощи требует серьезного уточнения и предельной осторожности. Указанное в ст. 36 Приказа ФОМС от 01.12.10 № 230 информирование застрахованного лица-пациента о степени соответствия оказываемой ему медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи может рассматриваться как вмешательство в оказание медицинской помощи, так как врач-эксперт, представляя СМО, не вправе в отсутствие лицензии у последней оказывать медицинскую помощь. Любое вмешательство со стороны представителя СМО в оказание медицинской помощи будет рассматриваться как, с одной стороны, безлицензионная деятельность, с другой стороны, лишит СМО статуса независимого эксперта качества медицинской помощи и, наоборот, при возникновении вреда жизни и здоровью осложнит ситуацию отнесением СМО к соответчику наряду с учреждением здравоохранения по иску о возмещении вреда здоровью при оказании медицинской помощи.

Поэтому положение об очной экспертизе качества медицинской помощи требует отдельного подробного регламента и не может ограничиваться общими рекомендациями.

К примеру, на сайте одной из ведущих СМО, осуществляющей деятельность в системе ОМС, указано, что врачи-эксперты данной СМО широко внедрили и проводят так называемые очные экспертизы в следующих формах: консультации больных, осмотры тяжелых пациентов, клинический обход, профессорский консилиум, разбор клинических случаев. Далее «технологами ОМС» указано на якобы имеющее место преимущество очной экспертизы: «Следует отметить, что очная экспертиза позволяет наиболее эффективно влиять на ход лечебно-диагностического процесса. Скорректированные высококвалифицированными специалистами страховой компании планы обследования и лечения способствуют повышению качества оказанной медицинской помощи».

При детальном рассмотрении вывод должен быть один: сотрудники страховой медицинской организации в отсутствие лицензии на медицинскую деятельность осуществляли таковую в форме консультаций, клинических профессорских обходов, медицинских консилиумов пациентов, разборов клинических случаев и коррекции планов обследования и лечения пациентов. Во-первых, налицо грубое нарушение лицензионного законодательства — оказание медицинской помощи в отсутствие лицензии.

Во-вторых, участие экспертов в обследовании и лечении пациентов в указанных на сайте формах свидетельствует о том, что экспертиза медицинской помощи по данным законченным страховым случаям, по которым осуществлено безлицензионное вмешательство в тактику обследования и лечения, невозможна. Вмешательство экспертов СМО, к тому же безлицензионное, в медицинскую деятельность учреждения здравоохранения исключает в последующем независимость экспертизы данной СМО в рамках любой экспертизы (медико-экономической, экспертизы качества), так как в случае неблагоприятного исхода данного случая оказания медицинской помощи сотрудники учреждения здравоохранения обязательно укажут, что неблагоприятный исход связан с вмешательством экспертов СМО в ход лечебно-диагностического процесса.

При таком подходе главная цель системы ОМС — защита прав застрахованных на основе независимой экспертизы СМО недостижима, так как врач-эксперт скомпрометировал себя и всю СМО участием в оказании медицинской помощи. Из представителя пациента, независимого эксперта и защитника пациента СМО превращается в соответчика совместно с ЛПУ по иску пациента.

При такой организации очной экспертизы со стороны СМО невозможны объективный анализ и оценка объемов и качества медицинской помощи, так как такое взаимодействие СМО и ЛПУ фактически представляет собой монопольный сговор за спиной застрахованного лица и ТФОМС, который будет вынужден оплачивать и медицинскую помощь, оказанную ЛПУ, и экспертную деятельность СМО (в рамках средств на ведение дела) по сговору.

В целом из рассмотренных выше положений о фактической беспредметности экспертизы объемов и качества медицинской помощи следует, что эксперт на основании данного документа может признать ненадлежащее качество всех и каждого страхового случая!

Новое законодательство системы ОМС в данном случае поощряет либо неподкрепленную законом амбициозность эксперта, волюнтаризм и сведение счетов, либо коррупционность. Все это не имеет ничего общего с законностью, объективностью и справедливостью.

Все это нарушает и незаконно ограничивает право застрахованного лица, предусмотренное пунктом 6 части 1 ст. 16 Закона РФ № 326-ФЗ. «Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц: 1 Застрахованные лица имеют право на: 6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи».

2. В пункте 11 оспариваемого Приказа ФОМС № 144 указано, что внештатный эксперт страховой медицинской организации обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи, что является:

• нарушением требований части 9 ст. 83 Закона № 326-ФЗ, где не предусмотрено никого рода обсуждений: «9. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом»;
• попыткой сговора между экспертом и проверяемым им учреждением здравоохранения и формулированием недостоверных результатов экспертизы качества медицинской помощи и недостоверных данных о качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, что нарушает право застрахованного лица, предусмотренное пунктом 6 части 1 ст. 16 Закона РФ № 326-ФЗ: «Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц: 1. Застрахованные лица имеют право на: 6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи».

3. Приложение 3 к изменениям, вносимым в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)» не содержит данных о фамилии, имени и отчестве застрахованного лица, по заявлению которого проводится экспертиза качества медицинской помощи.

3.1. Отсутствие в экспертном заключении и акте экспертизы данных о фамилии, имени и отчестве застрахованного лица лишает его права обращения в суд (ст. 1, 2 Закона РФ «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан») с исковым заявлением к учреждению здравоохранения с приложением «обезличенного» экспертного заключения в качестве доказательства оказания данному застрахованному лицу медицинской помощи ненадлежащего качества.

3.2. Отсутствие в экспертном заключении и акте экспертизы данных о фамилии, имени и отчестве застрахованного лица лишает его права обращения в суд с исковым заявлением к учреждению здравоохранения с приложением «обезличенного» экспертного заключения в качестве доказательства оказания данному застрахованному лицу медицинской помощи ненадлежащего качества, предусмотренного п.п. 8, 9, 10 ч. 1 ст. 16 Закона РФ № 326-ФЗ: «Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц: 1. Застрахованные лица имеют право на:»

8. возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9. возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10. защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования».

Таким образом, проект приказа ФОМС № 144 «О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230» не соответствует требованиям Указа Президента РФ от 20.03.01 № 318 и Постановления Правительства РФ от 13.08.97 № 1009, то есть нарушает и незаконно ограничивает права граждан в системе ОМС.

---