Статья. «Безрецептурный отпуск рецептурных препаратов: отменить нельзя разрешить. Знаки препинания расставляют фармацевты ПФО»

(И.Петрухина, Л.Пономарева, Е.Газизова)

(«Фармацевтический вестник», 2008, № 36)

БЕЗРЕЦЕПТУРНЫЙ ОТПУСК РЕЦЕПТУРНЫХ ПРЕПАРАТОВ: ОТМЕНИТЬ НЕЛЬЗЯ РАЗРЕШИТЬ. ЗНАКИ ПРЕПИНАНИЯ

С началом осеннего подъема заболеваемости специалисты контрольно-надзорных ведомств правоохранительных органов и силовых структур (в лице сотрудников Росздравнадзора, местных минздравов, прокуратуры, Федеральной службы госнаркоконтроля и УБЭПа) усилили контроль за порядком отпуска лекарственных препаратов из аптечных организаций ПФО. В ходе этой работы представители контролирующих структур в первую очередь обращают внимание на факты незаконного безрецептурного отпуска рецептурных препаратов. В результате этих проверок многие аптеки перестали отпускать населению рецептурные препараты без рецептов. Посетители аптек к «нововведению» отнеслись весьма негативно. Пострадали и аптечные организации, поскольку в некоторых из них значительно снизились объемы продаж. О том, насколько своевременны данные меры по ужесточению порядка отпуска лекарственных препаратов, размышляют представители ПФО.

Безрецептурный отпуск опасен для здоровья

Суть контрольно-надзорных мероприятий, осуществляемых в регионах ПФО, как правило, сводится к следующему: под видом обычных покупателей в аптеки приходят проверяющие и просят отпустить без рецепта препарат рецептурного отпуска. Если ЛС реализуется, на работника первого стола аптеки оформляется протокол об административном правонарушении, на основании которого физическому лицу предстоит заплатить штраф около 1-2 тыс. руб. Если ситуация с незаконным отпуском повторяется, проверяющие вправе оформить протокол уже на юридическое лицо, т.е. на аптечную организацию, и в этом случае сумма штрафа многократно увеличивается — до 40-50 тыс. руб. Те аптеки, которые, несмотря ни на что, продолжают осуществлять безрецептурный отпуск рецептурных препаратов, рискуют остаться без лицензии на осуществление фармдеятельности.

Впрочем, как отмечают эксперты ПФО, «заложниками» в данной ситуации являются не только аптечные организации, но и посетители аптек. «Непонимающие граждане считают, что фармацевты придумали новый способ поиздеваться над больными людьми, — отмечает руководитель Управления лекарственного обеспечения Республики Марий Эл Татьяна Королева. — В нашей республике был случай, когда недовольный посетитель разбил витрину в торговом зале аптеки. Примечательно, что в России сначала все дружно попустительствуют нарушениям, объясняя их объективными причинами, а потом „вспоминают“ об этом и начинают, образно говоря, мелким гребнем причесывать всех подряд. Я никоим образом не пытаюсь защитить аптеки, однако нельзя забывать, что выписка рецепта — это обязанность врача».

Вместе с тем о своевременности принимаемых мер в отношении контроля за порядком отпуска ЛС говорят представители территориальных управлений Росздравнадзора, местных органов управления здравоохранением, ученые из профильных вузов и даже представители ряда аптечных организаций региона. По мнению большинства опрошенных экспертов, необходимость ужесточения контроля за отпуском лекарств в аптеках назрела давно, поскольку государственный контроль на всех этапах продвижения ЛС является гарантией качества и может создать барьер для необоснованного применения лекарственных препаратов.

Как отмечает ректор КГМА, докт. мед. наук, проф. Камиль Зыятдинов, сегодня нельзя забывать, что лекарство — это мощное обоюдоострое оружие, которое при неправильном применении может принести пациенту больше вреда, чем пользы. «Неверный выбор лекарства — это малоэффективное и небезопасное лечение, обострение заболевания или удлинение сроков выздоровления, а также необоснованные затраты, — говорит г-н Зыятдинов. — В последние годы применение и злоупотребление лекарственными препаратами постоянно возрастает, поэтому важно помнить, что применять лекарства необходимо лишь тогда, когда без них невозможно обойтись». Ректор КГМА также обращает внимание на проблему доступности антибиотиков в аптечных организациях, замечая при этом, что излишне широкое и нерациональное использование антибиотиков является не только общероссийской, но и мировой проблемой, поскольку способствует росту антибиотикорезистентности, а также увеличению числа нежелательных лекарственных реакций.

Эту точку зрения разделяет и руководитель Управления Росздравнадзора по Самарской области Александр Антимонов: «Случаев бесконтрольного применения препаратов сегодня очень много. Взять хотя бы молодых родителей — при субфебрильной температуре они сразу спешат в аптеку за антибиотиками, а после дают лекарство своим малышам, не соблюдая при этом дозировку, режим и продолжительность приема.»

Схожее мнение у начальника отдела сети «Казанские аптеки» (Татарстан) Венеры Агишевой. По ее словам, проводимые в ПФО проверки весьма своевременны, поскольку сезон холодов — это увеличение продаж антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, а именно эти группы часто отпускаются без рецептов. «Поскольку антибиотики быстро ставят больных на ноги, иногда идет необоснованный и бесконтрольный прием этих лекарственных средств», — замечает эксперт.

Первый зам. директора ГУП Удмуртской Республики «Фармация» Виктор Кочуров излагает позицию всех сотрудников государственной аптечной сети региона: «Очевидно, что все препараты рецептурного отпуска должны отпускаться из аптек только после предъявления правильно оформленного рецепта, выписанного на рецептурном бланке установленного образца. Провизоры и фармацевты как никто другой должны понимать, что любое лекарство по своей сути является опасным и должно приниматься строго по назначению врача, прописанному в рецепте, с указанием конкретной дозы для конкретного больного, а также периодичности и длительности приема».

Генеральный директор ГУП Республики Мордовия «Фармация» Владимир Волков также замечает, что бесконтрольный отпуск ЛС, подлежащих отпуску по рецепту врача, безусловно, недопустим. По его мнению, самолечение может привести не только к ухудшению самочувствия, но и к более серьезным последствиям.

По мнению руководителя Управления Росздравнадзора по Республике Татарстан, докт. фарм. наук, проф. Рустэма Сафиуллина, в последнее время бесконтрольное применение рецептурных препаратов принимает массовый характер. «Сегодня россияне привыкли ставить себе диагноз и назначать лечение сами, при этом аптечным работникам отводится почетная роль главных советчиков при выборе лекарств, — замечает эксперт. — Поскольку значительную часть прибыли аптечным учреждениям приносят именно препараты рецептурного отпуска, они готовы отпустить их посетителям даже без наличия рецепта. Очень важно своевременно прибегнуть к медицинской помощи, тем более что обращение за выпиской рецепта — это еще и дополнительная возможность быть осмотренным врачом».

Зам. министра здравоохранения Оренбургской области, начальник Управления фармацевтической деятельности Александр Коробов подчеркивает, что сегодня многие больные привыкли к тому, что при недомогании можно обратиться не к врачу, а непосредственно к фармспециалисту в аптеке, и тот посоветует, что принимать, и подберет лекарство в нужном ценовом диапазоне. «Естественно, такое положение не может не беспокоить специалистов, поскольку только лечащий врач сможет обеспечить правильное назначение лекарственных препаратов в соответствии с конкретными показаниями, с учетом индивидуальных особенностей организма больного, а также принять решение о длительности курса лечения. В свою очередь бесконтрольный отпуск и неправильное использование многих препаратов может вызвать хроническое течение болезни. Если ситуацию не менять, то дальнейшая реализация рецептурных лекарственных средств без рецепта врача может превратиться в фактор роста заболеваемости и инвалидности», — резюмирует г-н Коробов.

Кто виноват и что делать

Говоря о целесообразности ужесточения правил отпуска рецептурных препаратов, представители региона вместе с тем замечают, что в сложившихся условиях нельзя перекладывать всю ответственность за осуществление безрецептурного отпуска лишь на аптечных работников, поскольку выписку рецептов должны осуществлять врачи ЛПУ. По мнению экспертов, прежде чем усиливать контроль за нарушением правил рецептурного отпуска, необходимо внести изменения в систему врач-пациент-фармацевт.

В частности, зам. главы Департамента здравоохранения Кировской области Алла Осокина считает, что вопрос о готовности рынка к жесткому регулированию рецептурного отпуска является довольно сложным и неоднозначным: «Во многом этот вопрос регламентирован принятием нормативных документов на федеральном уровне с возложением ответственности в случае нарушения порядка выписки и отпуска на медицинские организации и врачей. Кроме того, в ЛПУ должны быть обеспечены возможности выписки рецептов».

По словам Виктора Кочурова, результаты анализа, проведенного в аптеках их сети за последние два года, показывают, что каждое третье обращение за препаратом рецептурного отпуска не подтверждается рецептом.

Как отмечает Татьяна Королева, сегодня в ЛПУ существуют многочисленные формы журналов по учету движения рецептурных бланков всех форм, и по записям в этих журналах при желании можно установить объем выписки рецептов в конкретном ЛПУ. «Безрецептурный отпуск рецептурных препаратов — это только следствие хронического неисполнения обязанностей лечащими врачами! — констатирует г-жа Королева. — Контролирующим органам надо быть справедливее: проверяя одних, нельзя забывать о других». По мнению Татьяны Королевой, сегодня нужно задать вопросы специалистам ЛПУ: «Давайте спросим у главных врачей, созданы ли в ЛПУ все необходимые условия для выписки рецептов. Вопросы к участковому терапевту должны быть такими: знает ли он, что назначает лекарство рецептурного отпуска, что должен выписать рецепт на бланке установленной формы? Умеет ли он вообще выписывать рецепты? Знает ли он, как правильно пишется название лекарств? Чтобы не отвечать на эти вопросы, сегодня врачам проще сказать, что у них нет в наличии рецептурных бланков».

По мнению директора ОАО «Нижегородская аптечная сеть» Марины Паршаковой, в сложившейся ситуации необходимо начать решение вопроса именно с лечебных учреждений и в первую очередь провести работу с врачами по соблюдению правил выписки рецептов, а также создать все необходимые условия в ЛПУ. «Врачи перестали выписывать рецепты из-за дефицита рецептурных бланков, а также из-за большой загруженности, и поэтому практически была ликвидирована общепринятая во всем мире система выписки рецептов, — замечает Марина Паршакова. — Даже попав на прием к врачу, отстояв очередь, пациент получает не рецепт, а обычный листок бумаги с назначениями, и именно с этим он приходит в аптеку. Что делать в данном случае фармацевту? Как объяснить больному, что ему нужно вновь идти к врачу за рецептом? Как известно, за препаратами в аптеку приходят не только молодые и здоровые, а также больные и пожилые люди. Что будет иметь худшие последствия — незаконный отпуск лекарства без рецепта или неоказание помощи больному?»

Эксперт Венера Агишева из «Казанских аптек» обращает внимание на то, что сегодня аптечным работникам приходится сталкиваться с такими ситуациями, когда врачи неразборчиво пишут название лекарств на листочках, забывая при этом указать дозировку и способ применения, либо просят, чтобы дозировку уточнили фармацевты. «В таких случаях специалистам аптек приходится устраивать „допрос с пристрастием“ — задавать вопросы и принимать ответственное решение: либо отпустить препарат, либо отправить больного снова к врачу и услышать много „добрых слов“ в свой адрес», — добавляет она.

У Рустэма Сафиуллина свое мнение на этот счет: «К сожалению, в настоящее время имеют место случаи выписки препаратов не на рецептурных бланках, а на обычных листках бумаги, что противоречит требованиям действующего законодательства. Я убежден в том, что при правильной и грамотной организации работы таких проблем можно будет избежать. Однако эти вопросы являются мерой ответственности не врачей, а администрации ЛПУ».

По мнению Владимира Волкова, рецептурные бланки формы 107/у должны быть в каждом ЛПУ в достаточном количестве, при этом рецепты должны выписываться врачами беспрепятственно. «Это вопросы организационного порядка, и их решение находится в компетенции органов управления здравоохранением на местах», — считает он.

Вместе с тем, как замечают отдельные эксперты фармрынка ПФО, отсутствие у пациентов рецептов — это не только вина врачей. Зачастую, такая ситуация связана с нежеланием пациента идти в ЛПУ. «Если пациент приходит в поликлинику, не думаю, что врач откажет ему в выписке рецепта», — говорит ректор КГМА Камиль Зыятдинов.

Александр Антимонов в свою очередь добавляет, что сроки действия рецептов формы 107/у достаточно длительные, к тому же врач всегда может сделать на рецепте соответствующую пометку «Хроническому больному»: «С такими рецептами пациенты могут ходить в аптеки долгое время, поэтому, на мой взгляд, обязанность всех специалистов сегодня заключается в том, чтобы рецепт стал элементом определенной культуры».

Специалисты ПФО считают, что для решения проблемы рецептурного отпуска ЛС необходимы комплексные и хорошо продуманные меры. Пути решения проблемы безрецептурного отпуска рецептурных препаратов представители территорий видят в том, чтобы усилить ответственность руководителей ЛПУ за обеспечение лечебного процесса необходимым количеством рецептурных бланков, а также за создание автоматизированных рабочих мест врачей. Кроме того, вносится предложение об усилении ответственности врачей ЛПУ за исполнение своих непосредственных должностных обязанностей по выписке рецептов, а также об усилении ответственности руководителей аптечных учреждений и специалистов, непосредственно занимающихся отпуском ЛС населению.

Как отмечает руководитель Управления Росздравнадзора по Оренбургской области Евгений Васильев, к этой работе необходимо подключить и СМИ: «Мы считаем необходимым проводить систематические социальные рекламные акции в СМИ о вреде безответственного самолечения. Необходимо довести до сведения наших граждан, что результатом самолечения является стирание клинической картины заболевания, поскольку в дальнейшем возникают трудности в дифференциальной диагностике и лечении, а также в подборе эффективных препаратов. Кроме того, удлиняются сроки лечения, и заболевания переходят в хроническую форму». Плюс ко всему, по словам эксперта, необходимо разработать программы по выписке рецептов, в этом случае отпадет необходимость иметь запас рецептурных бланков, поскольку все формы будут находиться в компьютере. «Замечу, что при этом сократится время приема пациентов, и у врача будет больше времени для более продуктивной работы», — резюмирует руководитель Территориального управления.

Схожее мнение у Александра Коробова: «Возврат к надлежащему порядку выписывания рецептов должен происходить постепенно, чтобы не нарушался напряженный ритм работы врача, который осуществляет, кроме того, назначение и выписку рецептов льготным категориям граждан. Постепенный переход должен быть подкреплен и своевременным обеспечением врачей рецептурными бланками, автоматизацией выписки рецептов, их учетом, а также обеспечением аптек препаратами безрецептурного отпуска в достаточном количестве».

Еще одно предложение вносит зам. министра здравоохранения Пензенской области Александр Назаров. По его мнению, сегодня в первую очередь необходимо решить проблему очередей в поликлиниках (и тем самым проблему выписки рецептов), применяя новые методы оказания медицинской помощи населению, а именно посредством широкого внедрения общеврачебной практики.

О резервах Перечня препаратов безрецептурного отпуска

Высказывая свое мнение о возможном расширении перечня ЛС, отпускаемых без рецептов врачей, специалисты ПФО разошлись во мнениях. Одни респонденты отмечают, что расширять существующий ныне перечень, утвержденный Минздравсоцразвития России, не стоит. Другие придерживаются иного мнения.

В частности, по словам Рустэма Сафиуллина, для оказания необходимой медицинской помощи в амбулаторных условиях в данном перечне есть все необходимые лекарства, поэтому в расширении перечня нет необходимости. Аналогичной позиции придерживается руководитель Управления Росздравнадзора по Нижегородской области Нина Соколова: «В настоящее время перечень препаратов безрецептурного отпуска составляет около 20% от общего количества зарегистрированных ЛС, в среднем это около 3,6 тыс. наименований. По данным экспертов, в настоящее время в регионах ПФО в постоянном обороте находится около 6 тыс. наименований лекарственных средств, при этом объем препаратов безрецептурного отпуска составляет одну треть. Другими словами, данный перечень на сегодняшний день достаточно большой».

О том, что существующий перечень не требует расширения, говорят также Виктор Когуров и Алла Осокина. Как отмечают эксперты, мировая тенденция развития фармрынка направлена к жесткому регулированию отпуска ЛС без рецепта, и эти принципы должны быть перенесены в условия российского фармрынка.

Вместе с тем, по мнению ряда специалистов, существующий перечень нужно не расширять, а даже несколько сократить. В частности, по словам Александра Назарова и Евгения Васильева, резерв для сокращения перечня — это препараты, имеющие в своем составе, пусть в небольших дозах, наркотические и психотропные вещества.

О необходимости сокращения перечня говорит и декан фармфакультета КГМУ, докт. фарм. наук, проф. Айрат Зиганшин: «Таблетки — не конфетки. Их прием должен зависеть не от желания пациента, а от необходимости. И эту необходимость должен определять только специалист, может быть, не только врач, но и провизор, как, например, в Великобритании. Однако это тема для отдельной большой дискуссии».

Вместе с тем, по мнению специалистов ряда аптек ПФО, Перечень препаратов безрецептурного отпуска все же стоит расширить. В частности, по мнению Венеры Агишевой из «Казанских аптек» пересмотр этот необходим, прежде всего, для упрощения отпуска лекарств из аптек. Как отмечает Марина Паршакова, без рецепта (при наличии подробной инструкции по применению) сегодня можно было бы отпускать многие препараты, кроме тех, которые представляют опасность даже при правильном применении без наблюдения врача, часто применяемые неправильно и в связи с этим представляющие опасность для здоровья, побочные эффекты которых недостаточно изучены, а также инъекционные лекарственные формы.

О необходимости расширения Перечня препаратов безрецептурного отпуска говорит и Александр Коробов: «Дальнейшее расширение перечня позволит использовать достаточный ассортимент препаратов, которые аптечные работники смогут предложить своим клиентам для лечения и облегчения симптомов незначительных недомоганий».

Важный вывод делает Владимир Волков: «Любой, даже самый совершенный, перечень лекарственных средств безрецептурного отпуска со временем признается не соответствующим современным требованиям оказания медицинской помощи населению. На наш взгляд, сегодня необходимо разумное расширение и усовершенствование перечня после тщательного анализа специалистами, в т.ч. и врачами-практиками».

Конкуренцию выдержит сильнейший и законопослушный

Как полагают эксперты Приволжского федерального округа, ужесточение требований к порядку отпуска лекарственных препаратов еще в большей степени усилит конкуренцию на региональном фармрынке, причем в этой конкурентной борьбе сложнее всего придется мелким аптекам и аптечным пунктам, прежде всего тем, которые работают в несетевом формате. По мнению представителей ПФО, для небольших аптечных организаций потеря в выручке (по разным оценкам от 20 до 50%), в конечном счете, приведет к тому, что их финансово-хозяйственная деятельность будет низкорентабельной. Если учесть, что до недавнего времени рецептурные препараты отпускали даже те аптечные организации, которые на бумаге имели право работать лишь с препаратами безрецептурного отпуска, то их судьбу представители ПФО считают вообще незавидной. Вместе с тем эксперты отмечают, что общая ситуация на фармрынке будет зависеть от того, что будут собой представлять подобные проверки — будут ли это разовые и показательные акции, либо этот контроль и надзор будет осуществляться в постоянном режиме. Кроме того, по мнению профессионалов фармрынка, многое будет зависеть от последствий, которые повлекут за собой подобные контрольные мероприятия. Если за ними последуют лишения аптечных организаций лицензий, тогда работники аптек задумаются, стоит ли им рисковать ради выручки.

«Рынок — это жестокая вещь, и на нем выживет сильнейший, а также тот, кто исполняет нормативные требования, — говорит Евгений Васильев. — Возможно, данные меры станут одним из регуляторов количества розничных аптечных учреждений. Если их число несколько уменьшится, то это, на мой взгляд, отрицательно не скажется на доступности лекарственного обеспечения для городского населения. Качество же лекарственной помощи в этом случае только улучшится».

Как отмечает Алла Осокина, прогнозированием дальнейшего развития рынка должны заниматься маркетинговые компании. «Вместе с тем логично предположить, что ужесточение требований может привести к снижению объема продаж, но, скорее всего, это приведет не к закрытию аптек, а лишь к некоторому сокращению их доходности», — замечает она.

По мнению Нины Соколовой, равные условия работы на фармрынке, а именно соблюдение каждым аптечным учреждением порядка отпуска ЛС, не могут привести к резкому падению объема продаж. «Другой вопрос, если аптека „А“ будет соблюдать закон, а аптека „Б“ — отпускать лекарства без рецепта врача, то аптека „Б“ окажется в более выгодной ситуации по объему продаж. Однако говорить о фармацевтической этике и законопослушности аптеки „Б“ в этом случае не приходится», — добавляет г-жа Соколова.

Как в конечном счете отреагирует фармрынок на ужесточение правил отпуска ЛС, покажет время. Пока же, как замечает Татьяна Королева, на рынке нет действенных механизмов, которые заставили бы пациентов обращаться по каждому случаю к врачам, врачей — в обязательном порядке выписывать рецепты, а фармацевтов — осуществлять отпуск лекарственных средств только по рецептам.

Подписано в печать

11.11.2008

---