--- title: "Статья: Безопасность персонала при проведении лучевой терапии с помощью открытых радионуклидных источников" status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-bezopasnost-personala-pri-provedenii" --- ## Статья: Безопасность персонала при проведении лучевой терапии с помощью открытых радионуклидных источников # Статья: Безопасность персонала при проведении лучевой терапии с помощью открытых радионуклидных источников (Лобов А.С.) ("Охрана труда и пожарная безопасность в учреждениях здравоохранения", 2020, N 1) "Охрана труда и пожарная безопасность в учреждениях здравоохранения", 2020, N 1
**БЕЗОПАСНОСТЬ ПЕРСОНАЛА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ**
**С ПОМОЩЬЮ ОТКРЫТЫХ РАДИОНУКЛИДНЫХ ИСТОЧНИКОВ**
В статье рассмотрены вопросы обеспечения радиационной безопасности персонала при проведении лучевой терапии с помощью открытых радионуклидных источников <1>. --- <1> В N 10/2019 нашего журнала были рассмотрены вопросы обеспечения радиационной безопасности персонала при проведении радионуклидной диагностики с помощью радиофармпрепаратов. - Прим. ред. При обеспечении радиационной безопасности персонала при проведении лучевой терапии с помощью открытых радионуклидных источников следует руководствоваться Санитарными правилами и нормативами "Гигиенические требования по обеспечению радиационной безопасности при проведении лучевой терапии с помощью открытых радионуклидных источников" (далее - СанПиН 2.6.1.2368-08), утвержденными Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 16.06.2008 N 36. Документ устанавливает основные требования по обеспечению радиационной безопасности пациентов и персонала, а также окружающей среды при проведении лучевой терапии с использованием открытых радионуклидных источников ионизирующего излучения (далее - радионуклидная терапия) независимо от средств, технологий и мест их проведения. СанПиН 2.6.1.2368-08 распространяются на лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские институты и другие организации, где применяются методы радионуклидной терапии. Требования Правил следует использовать: - при размещении, проектировании, реконструкции, перепрофилировании, строительстве новых, эксплуатации действующих подразделений радионуклидной терапии и выводе их из эксплуатации; - монтаже, наладке, ремонте аппаратуры и оборудования для радионуклидной терапии; - планировании и проведении терапевтических процедур с открытыми радионуклидными источниками. Терапевтические процедуры с открытыми радионуклидными источниками могут проводиться только в тех учреждениях, которые имеют специализированные подразделения радионуклидной терапии, оснащены радиометрической и дозиметрической аппаратурой и оборудованием для работы с открытыми радионуклидными источниками, имеют полученные в установленном порядке санитарно-эпидемиологические заключения о соответствии условий работы с источниками ионизирующего излучения санитарным правилам и лицензии. В терапевтических процедурах с открытыми радионуклидными источниками должны использоваться только те радиофармпрепараты (далее - РФП), аппаратура, оборудование, технологии, методы, которые разрешены к клиническому применению в установленном порядке. При проведении терапевтических процедур с открытыми радионуклидными источниками администрация учреждения (клиники, больницы) обеспечивает: - получение и наличие разрешительных документов (санитарно-эпидемиологических заключений и лицензий) на проведение работ с источниками ионизирующего излучения; - планирование и осуществление мероприятий по обеспечению радиационной безопасности; - проведение производственного контроля; - осуществление радиационного контроля на рабочих местах и других помещениях в соответствии с технологией проведения работ в подразделении радионуклидной терапии; - осуществление индивидуального дозиметрического контроля персонала подразделений радионуклидной терапии; - осуществление индивидуального контроля и учет индивидуальных доз медицинского облучения пациентов и персонала в рамках единой государственной системы контроля и учета индивидуальных доз облучения; - обучение, подготовку, переподготовку и аттестацию руководителей и исполнителей работ в подразделениях радионуклидной терапии, специалистов службы радиационной безопасности; - проведение инструктажа и проверки знаний персонала в области радиационной безопасности; - проведение предварительного (при поступлении на работу) и периодического медицинских осмотров персонала; - информирование персонала об уровнях ионизирующего излучения на рабочих местах и величинах полученных индивидуальных доз профессионального облучения; - своевременное информирование Роспотребнадзора о возникновении аварийных ситуаций или радиационных авариях в подразделении радионуклидной терапии; - выполнение заключений и предписаний органов, осуществляющих государственный надзор и контроль в области обеспечения радиационной безопасности; - осуществление ежегодного анализа результатов производственного контроля радиационной безопасности с занесением результатов в радиационно-гигиенический паспорт организации; - ведение учетно-отчетной документации и своевременное предоставление отчетных форм в установленном порядке; - наличие и выполнение требований действующих нормативных документов по обеспечению радиационной безопасности; - разработку инструкций и контрольных уровней воздействия радиационного фактора в подразделении радионуклидной терапии; - реализацию прав граждан в области обеспечения радиационной безопасности, в том числе и доступа к информации по такому обеспечению. Программа (план) проведения производственного контроля за радиационной безопасностью разрабатывается администрацией учреждения. Лица, которым в соответствии с приказом администрации по учреждению поручено осуществление производственного контроля, вправе временно приостанавливать работы с источниками ионизирующего излучения при выявлении нарушений СанПиН 2.6.1.2368-08, официальных методических рекомендаций и должностных инструкций в области обеспечения радиационной безопасности до устранения обнаруженных нарушений. Проектирование, строительство помещений подразделений радионуклидной терапии, изготовление, монтаж, наладка, ремонт и сервисное обслуживание радиометрической и дозиметрической аппаратуры, технологического оборудования и средств радиационной защиты осуществляются на основании специальных разрешений (лицензий) на осуществление указанной деятельности, выданных органами, уполномоченными на проведение лицензирования. При работах в подразделении радионуклидной терапии возможно воздействие на пациентов и на персонал следующих опасных и вредных производственных факторов (радиационных и нерадиационных): - повышенный уровень внешнего облучения гамма-квантами, характеристическим излучением и бета-частицами в рабочих помещениях подразделения радионуклидной терапии; - возможное наличие радиоактивных загрязнений на рабочих поверхностях и повышенного содержания радиоактивных аэрозолей и радиоактивных газов в воздухе рабочих помещений; - возможная инкорпорация радионуклидов в организм человека; - возможное загрязнение одежды, кожных покровов, средств индивидуальной защиты; - опасный уровень напряжения в электрических цепях аппаратуры и оборудования, замыкание которых может произойти через тело человека и вызвать поражение электрическим током; - возможное соприкосновение движущихся частей аппаратуры (радиометров, гамма-камер, гамма-томографов) с телом пациента; - повышенный уровень шума, создаваемого электроприводами аппаратуры, холодильными установками, воздушными вентиляторами системами кондиционирования воздуха и другими установками; - воздействие вредных химических веществ, используемых для синтеза или приготовления РФП, эксплуатации аппаратуры и оборудования, а также дезактивации и уборки помещений подразделения радионуклидной терапии. ## Требования к организации работ и помещениям для проведения лучевой терапии с помощью радиофармпрепаратов Все работы с использованием открытых радионуклидных источников в подразделениях радионуклидной терапии подразделяются на классы. Класс работ устанавливается в зависимости от группы радиационной опасности радионуклида и его активности на рабочем месте в соответствии с требованиями Основных санитарных правил обеспечения радиационной безопасности (далее - ОСПОРБ-99/2010) <1>. При выборе РФП следует отдавать предпочтение радионуклидам, относящимся к группам меньшей степени опасности. --- <1> Утверждено Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 26.04.2010 N 40 (ред. от 16.09.2013). Принадлежность радионуклида к группе радиационной опасности устанавливается в соответствии с приложением 1 к СанПиН 2.6.1.2368-08, где обозначена группа радиационной опасности каждого радионуклида (приложение содержит ядерно-физические характеристики и классификацию радионуклидов по группам радиационной опасности). В зависимости от суммарной активности на рабочем месте классы работ устанавливаются для отдельных помещений или блоков помещений подразделения радионуклидной терапии. Требования к помещениям подразделений радионуклидной терапии и их техническому оснащению содержатся в одноименном подразделе к СанПиН 2.6.1.2368-08. При выборе мест размещения помещений радионуклидной терапии следует руководствоваться требованиями строительных норм проектирования медицинских учреждений, ОСПОРБ-99/2010 и СанПиН 2.6.1.2368-08. Проектная документация на подразделения радионуклидной терапии должна предусматривать наличие комплекса организационных, технических и санитарно-гигиенических мероприятий по обеспечению радиационной безопасности персонала и населения при строительстве, реконструкции, эксплуатации, выводе из эксплуатации, а также в случае аварии. Размещение и инженерно-техническое оборудование помещений, в которых производятся работы с открытыми радионуклидными источниками, определяются в соответствии с классом работ. Планировка и оснащение помещений должны обеспечивать защиту пациентов, персонала и населения от внешнего облучения, от поступления радионуклидов в помещения и в окружающую среду путем использования системы стационарных (оборудование, стены и перекрытия помещений), нестационарных (контейнеры, экраны) и динамических (вентиляция и канализация) барьеров. Подразделения радионуклидной терапии необходимо размещать в зданиях медицинских учреждений, придерживаясь принципа сосредоточения помещений в отдельной части здания (изолированное здание, отдельный отсек или крыло здания) с предпочтением размещения на первом этаже с целью максимальной локализации технологического процесса. Запрещается размещать подразделения радионуклидной терапии в жилых зданиях и в детских учреждениях. ## Требования к организации и проведению работ Организация и проведение работ с открытыми радионуклидными источниками в подразделении радионуклидной терапии должны обеспечивать реализацию выбранного плана лечения при одновременном исключении избыточного (неоправданного) облучения больных и обеспечении защиты персонала от профессионального внутреннего и внешнего облучения. К работе с радионуклидными источниками излучения допускаются лица, отнесенные к персоналу группы А подразделения радионуклидной терапии. Персонал подразделения радионуклидной терапии должен проходить инструктаж по технике безопасности, в том числе и по радиационной безопасности: - вводный при поступлении на работу в подразделение; - первичный на рабочем месте; - повторный не реже двух раз в год; - внеплановый при изменении технологии на рабочем месте. Лица, временно направленные на работу в подразделение радионуклидной терапии, допускаются к работе с радионуклидными источниками излучения после прохождения инструктажа и проверки знаний по радиационной безопасности, выдачи им индивидуальных дозиметров с последующим вручением заполненных копий индивидуальной карты о полученных дозах излучения для включения в их индивидуальные карты по основному месту работы. Регистрация инструктажа персонала по радиационной безопасности должна проводиться в специальном журнале.
Журнал
регистрации инструктажа на рабочем месте
по радиационной безопасности <*>
--- <*> Не приводится. Все технологические операции с радионуклидными источниками излучения, выполняемые в данном подразделении, должны соответствовать методикам работы в установленном порядке с оформлением соответствующей документацией. Получение, хранение и проведение работ с радионуклидными источниками излучения разрешается при наличии санитарно-эпидемиологического заключения на право работы с источниками ионизирующего излучения в данном подразделении. Работа с источниками ионизирующего излучения разрешается только в тех помещениях и с теми источниками, которые указаны в санитарно-эпидемиологическом заключении. На дверях каждого помещения должно быть указано его назначение, нанесен знак радиационной опасности с обозначением класса работ. В помещениях, где проводятся работы с источниками излучения, запрещается проводить работы, не указанные в санитарно-эпидемиологическом заключении. Количество персонала в помещении, где проводятся работы с источниками излучения, должно быть минимально необходимым для выполнения конкретной технологии. В рабочих помещениях подразделения радионуклидной терапии запрещается есть, пить, курить, пользоваться косметикой, хранить пищевые продукты, табачные изделия, домашнюю одежду, косметические принадлежности и другие посторонние предметы. В помещениях блока радиологических "активных" палат для пациентов и персонала следует использовать одноразовую посуду, белье, носовые платки (салфетки), бахилы и т.п., а также одноразовую спецодежду для персонала при проведении дезактивационных работ. Все технологические операции по подготовке РФП к введению в организм больного, а также с жидкостными фантомами, должны проводиться в защитных боксах или в вытяжных шкафах на лотках и поддонах из слабо сорбирующих материалов. Дно лотков и поддонов должно быть закрыто слоем фильтровальной бумаги, а их емкость должна превышать объем используемого радиоактивного раствора не менее чем в два раза. Рабочий инвентарь для уборки и дезактивации поверхностей на рабочих местах персонала должен быть маркирован, закреплен за помещениями соответствующего блока данного подразделения и нигде больше не использоваться. В каждом рабочем помещении, где ведется работа с радионуклидными источниками, должен быть контейнер для сбора твердых радиоактивных отходов, снабженный сменным полиэтиленовым мешком и педальным устройством открывания крышки контейнера. Холодильники, в которых хранятся РФП на основе органических соединений, должны быть размещены в хранилище РФП и, при необходимости, снабжены радиационной защитой, снижающей уровень внешнего облучения персонала до допустимых значений. Каждое подразделение радионуклидной терапии должно иметь специализированный радиометр (дозкалибратор) для определения активности фасовок РФП. Метрологическая поверка радиометров производится в установленном порядке. Контейнеры, сосуды и флаконы с радиоактивными растворами должны быть снабжены четкими этикетками с ясным указанием названия радионуклида, наименованием РФП и его активности на определенное время. Флаконы с раствором без этикетки, со следами коррозии на металлической крышке и с изменением прозрачности стеклянных стенок флакона должны считаться радиоактивными отходами с их последующим удалением в соответствии с установленной процедурой, и содержимое такого флакона не должно использоваться для введения в организм больного. Активность радионуклидных источников на рабочем месте должна быть минимально необходимой для работы. При всех работах с открытыми радионуклидными источниками персонал должен использовать коллективные и индивидуальные средства радиационной защиты. Организация работ с открытыми радионуклидными источниками должна быть направлена на сокращение продолжительности пребывания персонала в поле ионизирующего излучения радионуклидных источников, на увеличение расстояний между работающими и радионуклидными источниками и на минимизацию радиоактивных отходов, образующихся при технологических операциях. ## Требования к системам вентиляции Требования к системам вентиляции определяются при проектировании с учетом необходимости очистки радиоактивных выбросов, требований технических документов, класса работ. Самостоятельные системы вентиляции для отделения радионуклидной терапии должны обслуживать помещения однотипного функционального назначения. Рекомендуется выделить 3 самостоятельные системы, обслуживающие следующие группы помещений: - для блока радиологических "активных" палат - система приточно-вытяжной вентиляции N 1; - для блока радионуклидного обеспечения - система приточно-вытяжной вентиляции N 2; - для блока помещений общего назначения - система приточно-вытяжной вентиляции N 3. Системы вентиляции, обслуживающие блок помещений общего назначения, могут быть самостоятельными либо подсоединяться к системам вентиляции, обслуживающим помещения идентичного назначения в больничном корпусе. Системы приточно-вытяжной вентиляции должны работать в режимах: - круглосуточном - система N 1; - в течение рабочей смены - системы N 2 и N 3. Мощность, конструкция основных систем вентиляции и наличие резервного вентиляционного оборудования определяются при проектировании. Воздухообмен в помещениях хранилища, фасовочной, моечной, процедурной блока радионуклидного обеспечения принимается по кратности: приток 5 обменов/час, вытяжка - 6 обменов/час; в кабинете интервенционной радиологии: приток 3 обмена/час, вытяжка 4 обмена/час. В остальных помещениях блока радионуклидного обеспечения, а также в помещениях блоков радиологических "активных" палат и общего назначения воздухообмен определяется техническими документами. Эффективность работы вентиляционной системы, обслуживающей боксы и вытяжные шкафы, определяется величиной разрежения в боксе и скоростью движения воздуха в рабочем проеме шкафа. Вытяжная система на выбросе воздуха в атмосферу из помещений блоков радионуклидного обеспечения и радиологических "активных" палат должна быть оборудована фильтрами. Необходимость очистки, тип и количество фильтров, а также остальные технические параметры системы очистки воздуха определяются при проектировании. Сменные фильтры должны располагаться максимально близко к помещениям блоков радионуклидного обеспечения и "активных палат", в том числе и к защитным боксам в фасовочной. В помещениях "активных палат" следует проектировать системы центрального кондиционирования воздуха с трехступенчатой очисткой в фильтрах грубой, тонкой структуры и высокой эффективности. Допускается в дополнение к системам приточно-вытяжной вентиляции в "активных" палатах устанавливать автономные кондиционеры со сменными фильтрами очистки воздуха высокой эффективности при обязательном соблюдении правил регламентных работ. ## Радиационные аварии и другие нештатные ситуации Подразделение радионуклидной терапии медицинского учреждения является радиационным объектом с повышенной потенциальной радиационной опасностью возможных аварийных и других нештатных ситуаций по сравнению с другими структурными подразделениями радиологического профиля того же учреждения. Система обеспечения радиационной безопасности больных, персонала и отдельных лиц из населения, действующая в отделении радионуклидной терапии, должна включать мероприятия: - по предупреждению (профилактике) и предотвращению радиационных аварий; - обеспечению соответствующих действий персонала при возникновении аварийных ситуаций; - исключению или минимизации радиационного воздействия на персонал и население при ликвидации последствий радиационных аварий. Планировка помещений подразделения радионуклидной терапии и их оснащение должны обеспечивать безусловное выполнение этих мероприятий. К проектным радиационным авариям в подразделении радионуклидной терапии относятся: - бой флакона, мензурки, шприца или капельницы с РФП; - не соответствующая штатной технологии разгерметизация рабочего объема транспортных упаковок, флаконов, фасовок, жидкостных фантомов с возможным распространением радиоактивных загрязнений на рабочие поверхности; - пролив (разливание) радиоактивного раствора на поверхности пола, мебели, оборудования и аппаратуры и т.д.; - протечки и засоры системы спецканализации подразделения радионуклидной терапии; - попадание радиоактивного раствора на личную одежду, личную обувь и (или) кожные покровы сотрудника и (или) пациента в результате нарушения установленных технологий работы с открытыми радионуклидными источниками; - отсутствие контроля над радионуклидными источниками, в том числе потеря источника, наличие неучтенного источника, размещение источника вне положенного места и т.д.; - загрязнение радиофармпрепаратом поверхностей "активной" палаты вследствие выделений больного вне санузла "активной" палаты; - ошибочное введение больному не назначенного ему РФП с терапевтической активностью, реально влияющей на состояние здоровья пациента; - введение больному такой терапевтической активности назначенного ему РФП, которая больше или меньше указанной в заявке лечащего врача-радиолога, если только различие запланированной и реально введенной активностей является терапевтически значимым; - экстравазальное введение терапевтической активности РФП при выполнении внутривенной (внутриартериальной) инъекции. К радиационным авариям также могут привести: - пожар и (или) задымление помещений подразделения радионуклидной терапии; - отключение электроэнергии; - неисправность оборудования для работы с радионуклидными источниками; - неисправность системы спецвентиляции; - ошибочные действия персонала при реализации штатных технологий радионуклидной терапии; - внешние воздействия криминального характера. ## Профилактика радиационных аварий Профилактика радиационных аварий должна быть обеспечена: - планировкой помещений, обеспечивающей безаварийное выполнение всех технологических процедур с открытыми радионуклидными источниками; - соответствующими требованиями к техническому оснащению рабочих помещений и "активных" палат, поддержанием в исправном состоянии аппаратуры, оборудования и инструментария для работы с радионуклидными источниками; - соблюдением установленных штатных технологий работы с открытыми радионуклидными источниками, в том числе с РФП, калибровочными источниками, жидкостными фантомами и жидкими радиоактивными отходами (РАО); - плановым выполнением метрологических поверок, процедур контроля качества радиометрических и сцинтиграфических установок отделения радионуклидной терапии; - плановым проведением процедур радиационного контроля, в том числе радиационной обстановки на рабочих местах и в "активных" палатах (после выписки из них больных), а также контроля индивидуальных доз облучения персонала; - разработкой и выполнением ряда мероприятий по предотвращению распространения радиоактивных загрязнений из "активных" палат по остальным помещениям отделения радионуклидной терапии; - проведением индивидуального инструктажа каждого больного о правилах пребывания в "активной" палате; - созданием и поддержанием условий для повышения квалификации персонала по уже используемым и по новым технологиям радионуклидной терапии и технологиям обеспечения радиационной безопасности; - плановым проведением инструктажа, обучения и проверки знаний персонала, в особенности непосредственно на рабочих местах, а также постоянным контролем результативности этого обучения; - разработкой инструкции (плана) по действиям персонала в случае радиационной аварии и ликвидации ее последствий, обучением персонала по этой инструкции и проверкой практических навыков по предотвращению радиационных аварий и ликвидации их последствий; - организацией и проведением производственного контроля за радиационной безопасностью; - инструктированием пациентов о правилах поведения в процессе лечения и после выписки из стационара. В каждом рабочем помещении блока радионуклидного обеспечения и "активных" палат в легко доступном месте должен находиться аварийный комплект средств ликвидации последствий радиационной аварии, в состав которого должны входить: - комплект защитной одежды, включая хирургические перчатки, пластикатовые бахилы и нарукавники, защитный пластикатовый фартук, шапочку и респиратор; - средства дезактивации, включая впитывающие материалы для вытирания загрязненных рабочих поверхностей, детергенты и фильтровальную бумагу; - инструменты для дистанционного сбора использованных впитывающих материалов и загрязненных предметов; - пластикатовые мешки для сбора, временного хранения и удаления возникающих вследствие дезактивации твердых РАО; - комплект переносных аварийных знаков радиационной опасности, выставляемых у места радиационной аварии; - инструкция по технологиям дезактивации загрязненных рабочих поверхностей различного типа. В санпропускниках для персонала и для больных должны находиться аптечки с полным набором необходимых средств первой помощи пострадавшим при радиационной аварии, в том числе с восполняемым запасом средств срочной санитарной обработки лиц, подвергшихся аварийному радиоактивному загрязнению, и с инструкцией по применению средств первой помощи. Кладовые для хранения уборочного инвентаря в блоках радионуклидного обеспечения и "активных" палат должны быть оснащены линиями водопровода с металлическими раковинами, соединенными с хозяйственно-бытовой канализацией. В кладовых должны храниться восполняемые запасы средств влажной уборки рабочих помещений этих блоков, промаркированный уборочный инвентарь из гладкой пластмассы (использование деревянного инвентаря недопустимо из-за высокой сорбционной способности дерева), а также вешалки для размещения дополнительной спецодежды (фартуки, нарукавники, бахилы), используемой при ликвидации радиационных аварий и для штатной влажной уборки рабочих поверхностей с возможными радиоактивными загрязнениями. С целью предотвращения распространения радиоактивных загрязнений из "активных" палат у входа в каждую палату должны находиться не менее двух пар сменной обуви - одна для персонала (предпочтительно большеразмерные галоши), а другая - для пациентов (предпочтительно на гладкой пластмассовой подошве). В рабочих помещениях блока радионуклидного обеспечения (фасовочная, моечная, хранилище РФП, радиоманипуляционные) и блока "активных" палат (санпропускник для больных, пункт радиационного контроля больных, перевязочная-смотровая) на местах, удобных для чтения, должны быть вывешены выписки из инструкции по действиям персонала при радиационных авариях. В каждой "активной" палате на стене под пленочным покрытием должны быть вывешены памятки для больных по поведению и санитарно-гигиеническим процедурам в течение своего пребывания в "активной" палате с учетом специфических требований режима отделения радионуклидной терапии. ## Технологии ликвидации последствий радиационных аварий При радиационных авариях, связанных с проливанием радиоактивного раствора в помещениях, где находятся больные, необходимо: - немедленно вывести больных из аварийного помещения; - по результатам радиометрии кожных покровов, одежды и обуви установить необходимость проведения соответствующей санитарной обработки пациента и замены загрязненной одежды и обуви на незагрязненную; - одновременно с удалением больного из аварийного помещения выключить все работающие в нем установки и отключить вентиляцию; - поставить в известность заведующего подразделением радионуклидной терапии и службу радиационной безопасности данного медицинского учреждения; - покинуть аварийное помещение, закрыв его на ключ и выставив аварийные знаки радиационной опасности, взятые из ближайшего аварийного комплекта; - сдать индивидуальный дозиметр для проверки в службу радиационной безопасности; - провести дозиметрический и радиометрический контроль аварийного помещения и загрязненных рабочих поверхностей; - по результатам радиационного контроля организовать и провести дезактивацию помещения и загрязненного оборудования с последующей контрольной проверкой результатов дезактивации; - составить и утвердить в установленном порядке протокол о радиационной аварии констатацией возможности дальнейшего использования помещений и оборудования после дезактивации. При проливе радиоактивного раствора в помещениях, где отсутствуют больные, необходимо: - выключить все работающие установки и вентиляцию; поставить в известность заведующего подразделением радионуклидной терапии и службу радиационной безопасности; - закрыть аварийное помещение и выставить аварийные знаки радиационной опасности; - по результатам радиационного контроля принять решение о необходимости замены спецодежды и проведения соответствующей санобработки в санпропускнике для персонала; - с участием службы радиационной безопасности организовать и провести дезактивацию аварийного помещения и рабочих поверхностей оборудования и мебели; - составить и утвердить в установленном порядке протокол о радиационной аварии с констатацией возможности дальнейшего использования оборудования, помещений и мебели. При протечках и засорах системы спецканализации необходимо: - поставить в известность заведующего отделением радионуклидной терапии и службу радиационной безопасности; - вызвать дежурного слесаря-сантехника, входящего в штат обслуживания станции спецочистки отделения радионуклидной терапии и относящегося к персоналу группы А; - дозиметрист и слесарь-сантехник должны надеть дополнительную спецодежду и обувь (вторую пару резиновых перчаток, нарукавники, фартук, галоши); - устранить протечку или засор спецканализации за минимально возможное время работы; - по результатам радиационного контроля провести дезактивацию загрязненных радионуклидами пола, стен, мебели, сантехнического и другого загрязненного оборудования и предметов; - пройти санобработку в санпропускнике для персонала с заменой спецодежды и последующим радиометрическим контролем кожных покровов и личной одежды и обуви; - составить и утвердить в установленном порядке протокол о радиационной аварии. При проливе радиоактивного раствора внутри защитного бокса при фасовке РФП необходимо: - поставить в известность заведующего подразделением радионуклидной терапии и службу радиационной безопасности; - с использованием штатного оборудования, смонтированного внутри бокса, провести дезактивацию его внутренних поверхностей и размещенных там устройств; - при невозможности полной дезактивации (например, поверхности сложной конфигурации) бокс опечатывают и оставляют для выдержки радиоактивного загрязнения на распад; - все технологические операции с РФП проводят в резервном боксе; - составить и утвердить в установленном порядке протокол о радиационной аварии с констатацией возможности дальнейшего использования защитного бокса и установленного в нем оборудования. При потере учтенного или обнаружении неучтенного источника необходимо: - сообщить об инциденте заведующему подразделением радионуклидной терапии, службе радиационной безопасности, территориальным органам Ростехнадзора, Роспотребнадзора и МВД России; - прекратить доступ персонала в помещение, которое становится аварийным с момента обнаружения потери учтенного или обнаружения неучтенного источника; - запретить вынос мусора, слив любых растворов в спецканализацию, перемещение и вынос оборудования, мебели, одежды и других предметов из аварийного помещения; - с помощью службы радиационной безопасности и дозиметриста отделения радионуклидной терапии организовать визуальный и радиометрический поиск пропавшего источника или идентификацию и радиометрию (спектрометрию) неучтенного обнаруженного источника; - составить и утвердить в установленном порядке протокол о радиационной аварии. При ошибочном или экстравазальном введении больному терапевтической активности РФП необходимо: - сообщить заведующему подразделением радионуклидной терапии и лечащему врачу-радиологу о неправильном введении РФП больному; - коллегиально оценить возможное влияние неправильного введения РФП на состояние больного; - в случае необходимости провести радиометрический контроль инкорпорированной активности РФП; - в случае необходимости, в том числе и в зависимости от типа и активности введенного РФП, принять необходимые медицинские меры, в том числе и по ускорению выведения РФП из организма больного; - составить и утвердить в установленном порядке протокол о радиационной аварии. Меры по ликвидации последствий радиационных аварий зависят от характера, распространенности и других конкретных обстоятельств аварии и должны быть установлены действующей инструкцией по предупреждению радиационных аварий и по действиям персонала в аварийных ситуациях. При авариях с радионуклидными источниками, период полураспада которых составляет не более 6 часов, например 99 mTc, следует прекратить доступ в аварийное помещение на 1 сутки, затем провести повторный радиометрический контроль и по его результатам определить необходимость и способы дезактивации рабочих поверхностей в помещении. ## Нештатные ситуации в подразделениях радионуклидной терапии К нарушениям радиационных технологий, не квалифицируемых как радиационные аварии (нештатные ситуации первого типа), относятся: - ошибочное введение пациенту не назначенной ему диагностической активности РФП или введение ему такой диагностической активности РФП, которая существенно больше или существенно меньше активности того же РФП, указанной в заявке; - экстравазальное введение диагностической активности РФП при выполнении внутривенной или внутриартериальной инъекции. К нерадиационным авариям (нештатным ситуациям второго типа) относятся следующие инциденты, если только они не приводят к радиационным авариям: - возгорание (задымление) или пожар в рабочих помещениях подразделения радионуклидной терапии; - террористический акт или несанкционированное проникновение посторонних лиц в помещения подразделения радионуклидной терапии, особенно в "активные" палаты; - нарушение санитарного состояния помещений и оборудования в подразделении радионуклидной терапии, в том числе вследствие протечек водопровода, отопления, хозяйственно-бытовой канализации, но без контакта протекшей воды с открытыми радионуклидными источниками; - сбои или неисправности электропитания аппаратуры и оборудования, которые ведут к нарушениям правил электробезопасности; - возникновение такого состояния здоровья больного, госпитализированного в "активной" палате, которое требует неотложного доступа к нему медицинского персонала для проведения срочных лечебных процедур. При нештатных ситуациях первого типа необходимо: - поставить в известность заведующего подразделением радионуклидной терапии и лечащего врача-радиолога; - в зависимости от типа и ожидаемых последствий конкретного нарушения радиационной технологии повторить введение РФП через интервал времени, определяемый врачом-радиологом. При задымлении, возгорании или пожаре необходимо: - немедленно сообщить об инциденте в городскую пожарную службу, дежурному диспетчеру данного медицинского учреждения и заведующему подразделением радионуклидной терапии; - немедленно эвакуировать в безопасное место всех больных из аварийного и смежных помещений, а также персонал, не занятый тушением огня; - отключить все аппараты, установки и вентиляцию в указанных помещениях; - принять меры по тушению огня в соответствии с инструкцией, утвержденной администрацией, в том числе с помощью штатных (автоматическая система пожаротушения, автономные огнетушители) и подручных (одеяло, вода) средств пожаротушения; - организовать эвакуацию из аварийных и смежных помещений всех радионуклидных источников, в первую очередь радионуклидных генераторов, контейнеров и фасовок с РФП; - перенести источники в безопасное помещение с жестким ограничением доступа сотрудников и запретом доступа больных к этим источникам; - после эвакуации людей произвести сверку списочного состава с фактическим наличием эвакуированных из аварийной зоны больных и персонала; - совместно со службой радиационной безопасности после ликвидации пожара провести инвентаризацию источников, а также радиационный контроль всех аварийных и смежных с ними помещений; - при наличии радиоактивного загрязнения организовать и провести дезактивацию рабочих поверхностей, мебели и оборудования. Остальные нештатные ситуации второго типа устраняются в обычном порядке с дополнительным проведением, в случае необходимости, радиационного контроля персонала и рабочих мест. В подразделении радионуклидной терапии должны быть составлены и официально утверждены инструкции по обеспечению радиационной безопасности, по профилактике и устранению последствий радиационных аварий и нештатных ситуаций. С этими инструкциями должны быть ознакомлены под расписку все, без исключения, сотрудники подразделения радионуклидной терапии. ## Общие принципы обеспечения радиационной безопасности Радиационная безопасность (РБ) пациентов, персонала, отдельных лиц из населения и окружающей среды считается обеспеченной, если соблюдаются основные принципы и требования к радиационной безопасности, установленные Федеральным законом от 09.01.1996 N 3-ФЗ "О радиационной безопасности населения", нормами радиационной безопасности (НРБ-99/2009) <1>, ОСПОРБ-99/2010 и СанПиН 2.6.1.2368-08. --- <1> Утверждено Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 07.07.2009 N 47. РБ персонала в подразделениях радионуклидной терапии обеспечивается: - ограничениями допуска к работе с радионуклидными источниками по возрасту, полу, состоянию здоровья, уровню предыдущего профессионального и (или) аварийного облучения; - применением коллективных и индивидуальных средств радиационной защиты; - достаточностью коллективных средств радиационной защиты и ограничением продолжительности работ с радионуклидными источниками; - соблюдением требований и рекомендаций для персонала, описанных в инструкциях, действующих в данном подразделении; - применением специальных инструментов, защитного оборудования и вентиляции; - организацией и проведением производственного радиационного контроля; - проведением эффективных мероприятий при ликвидации последствий радиационных аварий в помещениях подразделения радионуклидной терапии. Общие принципы обеспечения РБ персонала подразделений радионуклидной терапии представляют собой систему требований к персоналу, помещениям, технологиям, а также к методикам и средствам радиационной защиты. С целью снижения уровня внешнего облучения персонала необходимо: - исключить доступ в помещения с радионуклидными источниками всех лиц, не участвующих в работе с этим источником, в том числе других пациентов, сотрудников и посторонних лиц; - по возможности увеличивать расстояние между источником и работающим, в том числе расстояние между сотрудниками и пациентами с введенными РФП; - принимать меры по организации и неукоснительному соблюдению правил пребывания больных с введенными РФП в "активных" палатах и в помещении для дневного пребывания амбулаторных пациентов; - по возможности сокращать продолжительность пребывания персонала в радиационном поле радионуклидных источников, в том числе и продолжительность контакта с теми пациентами, которым введены РФП; при этом сокращение продолжительности не должно приводить к нарушению установленных технологий терапевтических процедур с открытыми радионуклидными источниками и к снижению качества лечения и контроля его результатов; - по возможности снижать активность радионуклидных источников, в радиационном поле которых находятся работающие с ними; - при работе с радионуклидными источниками, в том числе и с пациентами, которым введены РФП, использовать стационарные средства радиационной защиты, в том числе строительные конструкции, сборные стенки из свинцовых блоков, защитные сейфы, экраны, контейнеры, вытяжные шкафы, боксы и т.п.; - по возможности использовать инструменты для дистанционного манипулирования с радионуклидными источниками, в том числе и с радиоактивными отходами; - по возможности проводить инъекции РФП шприцами, оборудованными снимаемой локальной защитой, особенно у пациентов с предварительно катетеризованными венозными сосудами. С целью предотвращения возможной инкорпорации радионуклидов и тем самым снижения уровня внутреннего облучения персонала необходимо: - проводить все работы II и III классов с использованием комплекта средств индивидуальной защиты, в состав которого должны входить халат, шапочка, перчатки, легкая сменная обувь; - при уборке помещений, в которых ведутся работы с открытыми радионуклидными источниками, "активных" палат и, в особенности, санузлов и туалетов для больных дополнительно использовать пленочный фартук, нарукавники, пластиковые или резиновые бахилы; - при ликвидации последствий радиационных аварий использовать такой же комплект дополнительных средств индивидуальной защиты и, при необходимости, фильтрующие средства защиты органов дыхания; - проводить периодическую смену основной спецодежды не реже 1 раза в 2 недели со сдачей загрязненной спецодежды на дезактивацию и (или) в спецпрачечную; - по возможности использовать одноразовые средства индивидуальной защиты с их последующим удалением как твердые низкоактивные отходы; - особое внимание уделять предотвращению распространения радиоактивного загрязнения с перчаток на другие поверхности, в том числе и на дверные ручки. РБ персонала обеспечивается также следующей системой ограничений и требований: - к работам с радионуклидными источниками допускаются лица не моложе 18 лет, прошедшие инструктаж и проверку знаний по обеспечению РБ, по технологиям проводимых работ и по должностной инструкции; - администрация учреждения обязана планировать, организовывать и проводить мероприятия по обеспечению РБ персонала; - при выявлении отклонений в состоянии здоровья у лиц из персонала подразделений радионуклидной терапии, препятствующих продолжению работ с радионуклидными источниками, вопрос о временном или постоянном переводе этих лиц на работу вне контакта с радиоактивностью решается администрацией учреждения в каждом отдельном случае индивидуально; - женщины должны освобождаться от непосредственной работы с открытыми радионуклидными источниками на весь период установленной беременности и грудного вскармливания ребенка; - не допускается проведение работ с радионуклидными источниками, не предусмотренных должностными инструкциями и инструкциями по обеспечению РБ в подразделении радионуклидной терапии. В соответствии с НРБ-99/2009 устанавливаются следующие основные пределы доз облучения персонала группы А: - суммарная эффективная доза внешнего и внутреннего облучения - 20 мЗв в год в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 50 мЗв в год; - эквивалентная доза облучения хрусталика глаза - 150 мЗв в год; - эквивалентная доза облучения кожи лица и кистей рук - 500 мЗв в год; - для женщин в возрасте до 45 лет эквивалентная доза облучения нижней части живота - не более 1 мЗв в месяц; - для студентов и учащихся старше 16 лет, проходящих профессиональное обучение с использованием радионуклидных источников, годовые пределы доз облучения не должны превышать 1/4 перечисленных здесь значений. ## Контроль обеспечения РБ Контроль обеспечения РБ в подразделениях радионуклидной терапии должна осуществлять служба радиационной безопасности (служба РБ) данного медицинского учреждения. Штаты и техническое оснащение службы РБ и отделения радионуклидной терапии устанавливаются администрацией учреждения с учетом объема и характера работ с радионуклидными источниками. Положение о службе РБ (ответственного лица) утверждается администрацией учреждения. Радиационный контроль в подразделениях радионуклидной терапии в зависимости от объема и характера работ с радионуклидными источниками должен включать: - индивидуальный дозиметрический контроль внешнего облучения персонала; - индивидуальный радиометрический контроль уровня внутреннего облучения персонала; - контроль уровней радиоактивного загрязнения рабочих поверхностей, одежды и кожных покровов работающих; - контроль мощности дозы на рабочих местах персонала; - контроль содержания радиоактивных аэрозолей и газов в воздухе рабочих помещений (только при проведении работ с радиоактивными аэрозолями и радиоактивными газами); - контроль сбора, хранения и удаления твердых радиоактивных отходов; - радиометрический контроль жидких РАО в емкостях станции спецочистки; - радиометрический контроль фильтров вентиляционных систем; - дозиметрический контроль уровней внешнего излучения от пациентов с введенными РФП на выходе из подразделения радионуклидной терапии. Объем, периодичность и места проведения радиационного контроля устанавливаются службой РБ учреждения и отражаются в плане (программе) производственного контроля. Радиационный контроль должен проводиться как в плановом порядке, так и в случаях изменения установленных технологических процессов, при наличии подозрений на нарушения технологии работы с радионуклидными источниками и при аварийных ситуациях. При проведении радиационного контроля должны использоваться дозиметрические и радиометрические приборы, внесенные в Государственный реестр средств измерений, имеющие свидетельства о метрологической поверке. Результаты всех видов радиационного контроля должны регистрироваться в специальных журналах, в которых должны быть планы рабочих помещений с указанием размещения радионуклидных источников и точек измерений. Индивидуальный дозиметрический контроль персонала группы А рекомендуется проводить с помощью индивидуальных термолюминесцентных дозиметров, при этом используются два дозиметра, закрепляемые на спецодежде на уровне груди и на уровне талии. Для контроля эквивалентных доз облучения кожи кистей рук у процедурных медсестер и других работающих с радионуклидными источниками рекомендуется использовать дозиметры, измеряющие индивидуальный эквивалент дозы Hp(0,07). Индивидуальный дозиметрический контроль внешнего облучения персонала группы А должен проводиться постоянно с регистрацией в журнале и (или) компьютерной базе данных. Индивидуальные годовые эффективные дозы облучения персонала должны фиксироваться в карточке учета (базе данных) индивидуальных доз. Копия карточки должна храниться в учреждении в течение 50 лет. Копия карточки учета доз работника в случае перевода его в другое учреждение должна передаваться на новое место работы. Данные об индивидуальных дозах облучения прикомандированных лиц должны сообщаться по месту их основной работы. Предварительный индивидуальный радиометрический контроль уровня инкорпорации радионуклидов (РФП) у персонала производится с помощью имеющихся в подразделении радионуклидной терапии специализированных радиометров, гамма-камеры с устройством сканирования всего тела или гамма-томографа. В случае достоверного обнаружения инкорпорированной активности сотрудник должен быть направлен в специализированную лабораторию для исследования на спектрометре излучения человека (СИЧ), где по результатам радиометрии будет определена доза внутреннего облучения данного сотрудника. Контроль уровней радиоактивного загрязнения рабочих поверхностей оборудования и помещений должен проводиться с учетом характера технологического процесса в местах возможных загрязнений. Контроль радиоактивного загрязнения кожных покровов, одежды персонала и средств индивидуальной защиты проводится при выходе из рабочих помещений блоков радионуклидного обеспечения и блока "активных" палат, при обнаружении и после ликвидации аварийных загрязнений. Результаты измерения загрязнений сопоставляются с допустимыми уровнями радиоактивного загрязнения рабочих поверхностей, кожи, спецодежды и средств индивидуальной защиты только для "чистых" бета-излучающих радионуклидов (напр., 32P, 89Sr, 90Y) и для "смешанных" бета-гамма-излучающих радионуклидов (напр., 131I, 153Sm, 186Re). Для "чистых" гамма-излучающих радионуклидов, применяемых для радионуклидной диагностики (напр., 99mTc, 67Ga, 111In, 125I, 123I), контроль уровня загрязнения следует проводить путем измерения мощности дозы на расстоянии 10 см от загрязненной поверхности. При этом для кожи и поверхностей, входящих с ней в контакт, следует установить контрольный уровень допустимого загрязнения в значении мощности дозы в воздухе, равный 4 мкГр/ч, а для остальных рабочих поверхностей - 12 мкГр/ч. Контроль мощности дозы гамма-излучения на местах фактического нахождения персонала проводят при технологических операциях с источниками ионизирующих излучений как в рабочих, так и в смежных помещениях, в том числе и при проведении ядерно-медицинских и измерительных процедур пациентов с введенными в организм РФП. При этом должно использоваться максимальное количество источников, предусмотренное технологическим процессом, а активность источников должна быть максимально необходимой для данной технологии. В помещениях, где проводятся работы с источниками излучений, измерения мощности дозы гамма-излучения ввиду неравномерности облучения выполняются на уровнях головы, груди, гонад и ног соответственно на расстояниях 160, 120, 80 и 30 см от пола помещения. Случаи превышения контрольных уровней профессионального облучения должны анализироваться службой РБ, которая информирует администрацию данного медицинского учреждения. О радиационных авариях и случаях превышения пределов доз для персонала администрация учреждения должна сообщать в Роспотребнадзор и Ростехнадзор с оформлением соответствующего протокола, где должны быть указаны причины и обстоятельства произошедшего радиационного инцидента, а также меры по ликвидации или минимизации его последствий. ## Защита от нерадиационных факторов Мероприятия по защите и контроль за опасными и вредными производственными факторами нерадиационного характера в подразделениях радионуклидной терапии обеспечиваются администрацией медицинского учреждения. Контролю подлежат следующие факторы: - уровни производственного шума на рабочих местах персонала; - значения кратности воздухообмена в помещениях подразделения и скорость движения воздуха в вытяжных шкафах; - температура и влажность воздуха в рабочих и общих помещениях подразделения радионуклидной терапии; - уровни искусственной освещенности в рабочих помещениях и кабинетах персонала; - усилия по перемещению контейнеров с радионуклидными источниками, радионуклидных генераторов, радиозащитного оборудования, сменных коллиматоров гамма-камер и гамма-томографов, каталок для перевозки больных, ложа пациента на установках с ручным приводом, другого измерительного и защитного оборудования и т.д. Проектирование, прокладка и контроль состояния систем электроснабжения и заземления должны проводиться в соответствии с Правилами устройства и эксплуатации электроустановок и инструкциями по монтажу, наладке и эксплуатации электромедицинской аппаратуры. Подразделения радионуклидной терапии должны быть оснащены средствами пожаротушения, в том числе углекислотными огнетушителями. Количество и месторасположение огнетушителей, а также пути эвакуации персонала и пациентов из аварийных помещений согласовываются с органами надзора за пожарной безопасностью.
А.С. Лобов
Врач-профпатолог,
консультант редакции журнала
Подписано в печать 26.12.2019 ---