Статья. «Беда, а не вина»

(Ф.Кадыров)

(«Медицинский вестник», 2015, № 17-18)

«Медицинский вестник», 2015, № 17-18

БЕДА, А НЕ ВИНА

На фоне активной модернизации управленческой структуры и сети ЛПУ в ряде регионов интерес представляют Московская и Ленинградская области. Их основная особенность — они расположены вокруг мощных мегаполисов, которые сами являются субъектами Федерации. Анализируя ситуацию в Московской области, можно увидеть особенности развития здравоохранения таких регионов и предположить, каковы должны быть акценты в организации медпомощи на их территории в перспективе.

Объективные процессы

Сеть учреждений здравоохранения Московской области выстроена во многом нерационально, этапность предоставления медицинской помощи часто не соблюдается, структура оказываемых видов медицинской помощи не сбалансирована. Однако трудно все это ставить в вину нынешнему руководству области — многое связано с объективными процессами, происходящими уже многие годы.

Так, в последнее время наблюдается четкая картина изменения размещения жителей области по территории, за которым не поспевает изменение сети и специализации учреждений здравоохранения. Еще 10 лет назад население размещалось отдельными «островками», которые были распределены более или менее равномерно. Сейчас плотность населения существенно увеличивается в непосредственной близости от Москвы и крупных автомобильных трасс. Удельный вес сельского населения падает, что связано не только с вымиранием многих сельских населенных пунктов, миграцией населения из села в города, но и с особенностями расселения людей, приезжающих в область из других регионов страны на постоянное место жительства: они оседают, как правило, не в сельской местности, а в городах области.

Не обошли стороной регион и кадровые проблемы. И хотя по сравнению с другими регионами можно констатировать относительное благополучие укомплектованности штатов учреждений здравоохранения, оно в основном осуществляется в области благодаря высокому уровню совместительства.

Позитивные изменения в численности и структуре медицинских кадров, которых удается достичь, не являются «опережающими» и нивелируются ростом численности проживающего населения. Сохраняется, а в ряде случаев и усугубляется, проблема обеспечения населения медицинскими работниками среднего звена.

Безусловно, на кадровую обеспеченность здравоохранения Московской области серьезно влияет близость мегаполиса: не хватает врачей ряда специальностей, поскольку многие из них, живя в области, работают в столице. Особенно болезненна для системы низкая укомплектованность терапевтами и педиатрами (высокий уровень совместительства), ведь если специализированная медицинская помощь во многих случаях может быть оказана в мегаполисе, то в отношении первичной помощи Москва не спасет.

Решения при ограниченных возможностях

Близость Москвы, где сосредоточено огромное количество городских и федеральных клиник, предполагает, что в составе областного здравоохранения нужно в первую очередь развивать учреждения 1 и 2 уровня и шире использовать возможности городских и федеральных стационаров. Тем более что федеральные клиники в этом году в максимальном объеме переведены на систему ОМС, что заставляет их активно искать пациентов (жители других субъектов не учитываются в «квотах» региональной системы ОМС).

Это, безусловно, актуально для высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) — зачем развивать помощь в области, если ее основная часть (причем наиболее дорогая) осталась на финансировании федерального бюджета? Тем более что, если ранее «покупая» эти услуги у учреждений здравоохранения, располагающихся в Москве, область была обязана платить по московским тарифам (как правило, значительно более высоким), то теперь ситуация иная: тарифы на ВМП едины для всех субъектов. Более того, сейчас (в отличие от недавно действовавшего порядка) в стоимость финансовых нормативов по ВМП не входят затраты на дорогостоящее оборудование (стоимостью свыше 100 тыс. руб.) и окупить оказание медицинской помощи в части амортизации дорогостоящего оборудования невозможно. Покупать услуги по ВМП становится экономические более выгодным, чем организовывать оказание этих видов помощи у себя в регионе.

Но это пока теория, а на практике проблема, связанная с отсутствием возможности предоставления многих видов специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, стоит в области достаточно остро. Значительную часть ее жители Подмосковья уже и сейчас получают в федеральных учреждениях здравоохранения и частично в учреждениях здравоохранения, подведомственных Департаменту здравоохранения Москвы.

Очевидно, что в Московской области имеет место низкий региональный потенциал развития специализированных видов медицинской помощи населению. В области нет целого ряда профилей коек (особенно для детей) либо их количество недостаточно. Специализированные межмуниципальные отделения распределены по области неравномерно. В области нет многопрофильной областной детской больницы, что крайне затрудняет оказание своевременной специализированной педиатрической помощи. Количество специализированных коек (третьего уровня) в МОНИКИ недостаточно (особенно для детей), и межмуниципальные специализированные отделения не могут полностью заменить отсутствие областной детской больницы.

При этом потребность в такого рода помощи определяется не столько недостатком коек, сколько необходимостью обеспечения единого процесса оказания медицинской помощи с методической и иных организационных точек зрения. Кроме того, нужен определенный запас независимости от федеральных коек и системы здравоохранения Москвы. Ведь, например, сокращение коек в столице может создать проблемы со сроками ожидания госпитализации не только для москвичей, но и жителей области.

Нужен дифференцированный подход

Очень важен для Московской области и вопрос распределения полномочий в сфере здравоохранения. С учетом относительно большой территории и разнообразия условий не всегда оправдан централизованный подход к управлению ЛПУ в разных районах области. Примером может выступать Дубна. С учетом строительства 6-этажного лечебного корпуса общей площадью 12 тыс. кв. метров появляется возможность организации предоставления не только первичной, но и специализированной и высокотехнологической медицинской помощи по ряду направлений, в том числе и по сосудистой хирургии, травматологии, абдоминальной хирургии, гематологии, нефрологии, неонатологии на межмуниципальном уровне. При этом данные виды медицинской помощи будут оказываться не только жителям Дубны, но и Талдомского района, где проживают 55 тыс. человек. В настоящее время потоки пациентов для получения жителями Талдомского района специализированной помощи практически сформированы. Транспортная доступность обеспечена хорошо развитым железнодорожным и автомобильным сообщением между Талдомским районом и Дубной. Представляется целесообразным, в данном случае с учетом специфики региона, создать единый орган управления здравоохранением для Дубны и Талдомского района. Причем именно в Дубне, обладающей более мощной и комплексной структурой здравоохранения.

Этот пример показывает, что необходима разработка системы дифференцированных подходов к наделению органов местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Московской области отдельными государственными полномочиями по организации оказания медицинской помощи.

Реорганизация с умом

Нужно учесть и еще один важный момент. В процессе реформирования системы здравоохранения Московской области, направленном на преодоление основных структурных диспропорций (выравнивание уровней обеспеченности муниципальных образований Московской области объектами здравоохранения, сокращение невостребованных коек в связи с низкими показателями их использования), в части муниципальных образований остались функционировать маломощные отделения, с малым количеством штатов и отсутствием оптимальных условий для оснащенности современным оборудованием. Вроде бы напрашивается вывод о необходимости реорганизации целого ряда учреждений здравоохранения путем их объединения, присоединения маломощных учреждений к более крупным в рамках создания межмуниципальных центров и т.д. Но при этом важно учитывать некоторые ключевые факторы.

Выбор приоритетов: доступность или качество? Действительно, сохранение стационарных отделений по максимальному числу профилей в районных больницах обеспечивает более высокую доступность. Но одновременно возникает вопрос о том, какова квалификация специалистов, выполняющих в течение года ограниченное количество операций всех видов? Не получится ли, что, продержав неделю, пациента переведут в межмуниципальный центр, в МОНИКИ или специализированное учреждение в Москве, упустив при этом драгоценное время? Насколько критичными являются во многих случаях 1-2 часа дороги (если не иметь своего профиля в районе и везти к соседям в оснащенное межрайонное учреждение)? Все это нужно рассматривать применительно к каждому учреждению, к каждому профилю.

Управляемость учреждения. Если главный врач базируется на одной площадке, а другие подразделения разбросаны на большом расстоянии (в других населенных пунктах), то неизбежно обнаруживается снижение управляемости учреждением. Наш отечественный менталитет не позволяет надеяться на то, что главный врач делегирует руководителю структурного подразделения достаточные для оперативного принятия решений полномочия — неизбежное затягивание принятия управленческих решений, бесхозность удаленных подразделений и т.д.

Экономическая эффективность. Вопреки распространенному мнению объединение учреждений далеко не всегда обеспечивает экономическую выгоду (прежние полуопустевшие корпуса нужно содержать, экономия на зарплатах административно-управленческого персонала не столь велика, учитывая, что многие управленцы не будут уволены, а лишь опустятся по статусу на ступеньку ниже и т.д.). При этом придется менять вывески, штампы, печати, уставные и разрешительные документы и т.д. Эффективность реорганизации нужно просчитывать. Хочу задаться наивным вопросом: а такие расчеты хоть кто-нибудь выполнял?

Резервы роста

Если говорить о финансовых резервах областного здравоохранения, то к ним, безусловно, можно отнести развитие платных услуг, в том числе учитывая большое количество граждан иностранных государств, приезжающих на работу и имеющих право на бесплатную медицинскую помощь только в экстренных случаях. Кроме того, в связи с размещением в области большого количества элитных поселков, имеются серьезные резервы предоставления «элитных» платных услуг в люкс(VIP)-палатах, оказания услуг по мониторингу здоровья и т.д. Есть в области и серьезный потенциал ГЧП. Регион имеет свою законодательную базу в виде закона «Об участии Московской области в государственно-частном партнерстве».

Ключевым ресурсом для региона, из которого можно извлечь дополнительные выгоды, в настоящее время является наличие зданий, занимаемых учреждениями здравоохранения, и закрепленная за ними земля.

Что касается организационной структуры и управления отраслью, то, на мой взгляд, улучшению ситуации в здравоохранении области должна способствовать более четкая (не формальная) реализация Федерального закона от 08.05.2010 г. № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» (далее — Закон № 83-ФЗ). Его суть заключается в применении в отношении учреждений принципа: «больше прав — больше ответственности». Власти обычно с удовольствием идут по пути усиления ответственности учреждений (и еще в большей степени персональной ответственности руководителя), а вот свободу давать не спешат. Чрезмерная регламентация деятельности учреждений, сковывающая свободу в условиях, когда у учреждений должна быть максимальная гибкость, не позволяет достигать результатов, намеченных законом № 83-ФЗ.

Логичным продолжением реализации закона № 83-ФЗ является и эффективный контракт. Принцип «больше прав — больше ответственности» теперь в несколько модифицированном виде перенесен на уровень работников: «более жесткие требования — более высокая заработная плата». Но и здесь на практике не все безоблачно. Эффективный контракт необходимо реализовать эффективно. В первую очередь не нужно пытаться решать проблему повышения заработной платы сокращением кадров. Напомним, что эффективный контракт принимался в соответствии с Указом Президента № 597 «в целях сохранения кадрового потенциала». Поэтому изыскание средств на повышение заработной платы за счет сокращения кадров прямо противоречит не только логике, но и букве данного указа.

Неплохо было бы для большей прозрачности процесса управления отказаться и от обилия показателей оценки деятельности как учреждений, так и работников, выбирая лишь ключевые. В условиях недостатка кадров, необходимых для оказания медицинской помощи, нужно нацеливать учреждения и конкретных работников на наиболее важные для данной ситуации показатели — объемные. В тех же случаях, когда имеется относительно высокая укомплектованность кадрами, учет дополнительных показателей, характеризующих структуру, качество оказания медицинской помощи и т.д., становится оправданным.

В целом нужно сказать, что особенности такого субъекта Российской Федерации, как Московская область, требуют принятия в сфере здравоохранения очень взвешенных решений, отказа от шаблонов и единообразия — нужно учитывать особенности и территориального расположения, и различие потенциала здравоохранения по области, и возможности системы здравоохранения Москвы. Нужны конкретные расчеты и обоснования. И пока они не будут представлены общественности, говорить об обоснованности принимаемых решений не приходится.

Заместитель директора ЦНИИОИЗ,

23.06.2015

---