Статья. «Базовая терминология в здравоохранении. Значение и применение»

(Г. Б. Еремин)

(«Менеджер здравоохранения», 2011, № 11)

«Менеджер здравоохранения», 2011, № 11

БАЗОВАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ. ЗНАЧЕНИЕ И ПРИМЕНЕНИЕ

В настоящее время специальная терминология в здравоохранении составляет значительный лексико-фразеологический слой языка. Сфера использования этой терминологии определяется системой отношений, которую они обслуживают. Особые черты этой терминологии обусловлены тем, что они функционируют в специальной терминологической системе, проявляя свои структурные, семантические и функциональные особенности.

Проблема трактовки терминов, имеющих значение в регулировании отношений в сфере здравоохранения, в настоящее время особенно актуальна и недостаточно освещена в специальной медицинской литературе. Между тем смысл, вкладываемый в терминологию определяющую отношения в сфере здравоохранения, имеет важное значение. Применяемая терминология должна соответствовать реальным отношениям, федеральными законам и подзаконным актам, быть предельно четкой. Без решения этой задачи действующее законодательство не сможет обеспечивать эффективность отношений. В монографии А. М. Рабец с соавторами «О правах потребителей услуг в здравоохранении» [2] выполнен подробный анализ прав потребителей услуг в здравоохранении, рассмотрены вопросы терминологического и семантического характера в отношении таких понятий как «медицинская помощь» и «медицинская услуга». В настоящее время в российском законодательстве и медицинской литературе наиболее часто при регулировании общественных отношений используются такие термины как: «медицинская деятельность», «медицинская помощь», «медицинские услуги», «медицинское обслуживание», «пациент». Однако конституционно значимым является понятие «медицинская помощь», в том числе, «платная медицинская помощь».

Источником термина «медицинская деятельность» являются федеральные законы «О лицензировании отдельных видов деятельности» от 08.08.2001 № 128-ФЗ и от 04.05.2011 № 99-ФЗ [13, 14], в которых среди видов деятельности, подлежащих лицензированию в Российской Федерации, выделена медицинская деятельность. Кроме того, данный термин используется в Постановлении Правительства РФ от 22.01.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» [3]. Однако, впервые отмеченный термин, как и ряд других, имеющих базовое значение в регулировании отношений в здравоохранении, и их определения приведены в отраслевых стандартах «термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» [4], «простые медицинские услуги» [5], «сложные и комплексные медицинские услуги» [6]. В отмеченных документах дается определение медицинской деятельности как деятельности, направленной на оказание медицинских услуг [7], а медицинской услуги как мероприятий или комплекса мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость [8]. Обобщающее значение для понятий медицинской услуги и медицинской помощи имеет определение «пациента», как потребителя медицинской услуги, обращающегося в медицинское учреждение или к медицинскому работнику за медицинской помощью [1].

Из целей и задач отраслевых стандартов, в которых даются вышеупомянутые определения, следует, что приведенные классификаторы терминов и услуг созданы для разработки стандартов медицинской помощи и устанавливают «определения терминов, вошедших в федеральные законы, постановления Правительства Российской Федерации, непосредственно относящиеся к системе стандартизации в здравоохранении, в утвержденные нормативные документы системы стандартизации здравоохранения Российской Федерации» [9]. Из смысла приведенных целей, в соответствии с которыми создавались отраслевые классификаторы терминов и определений, простых, сложных и комплексных услуг следует, что стандарты медицинской помощи, клинико-экономические стандарты, протоколы ведения больных, представляют собой алгоритмы оказания простых, сложных и комплексных услуг, лежащих в основе видов медицинской помощи. Кроме того, в стандартах приведены перечни технологий, лекарственных препаратов, которые могут быть применены при выполнении услуг. Следует отметить, что приведенные перечни не являются услугами, помощью, или работой. Приведенные технологии и лекарственные препараты при выполнении процедур подбора, назначения и применения станут теми действиями, которые представляют собой услуги.

Кроме того, из определений: «Прием (осмотр, консультация)» [8], «Диспансерный прием (осмотр, консультация)» [8], «Профилактический прием (осмотр, консультация)» [8] следует, что это — производимые по определенному плану действия врача при возникновении у пациента потребности в медицинской помощи, в порядке проведения профилактики, в рамках проведения превентивных или иных профилактических мероприятий выполняемые у больного, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу.

Определение медицинской деятельности, приведенное в стандарте, получило свое дальнейшее развитие в Постановлении Правительства РФ от 22.01.2007 № 30 (ред. от 24.09.2010) «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» [8], в котором она рассматривается как «деятельность, которая предусматривает выполнение работ (услуг) по оказанию доврачебной, амбулаторно-поликлинической, стационарной, высокотехнологичной, скорой и санаторно-курортной медицинской помощи в соответствии с перечнем согласно приложению (далее — работы (услуги))...». Этот же подход находит свое развитие в Приказе Минздравсоцразвития России от 10.05.2007 № 323 (ред. от 09.09.2009) «Об утверждении Порядка организации работ (услуг)...», а также Приказе Минздравсоцразвития России от 11.08.2008 № 410н «Об организации в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации работы по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи» [8].

В настоящее время законодатель употребляет понятие «услуги» не только при возмездном, но и при безвозмездном оказании помощи, и не только в здравоохранении, но и в системе социального обеспечения. Речь идет о «социальной помощи», «социальных услугах» и «социальном обслуживании». В ФЗ РФ «Об основах социального обслуживания в Российской Федерации» от 10 декабря 1995 г. № 195-ФЗ [11] социальное обслуживание представлено как «деятельность социальных служб по социальной поддержке, оказанию социально-бытовых, социально-медицинских, психолого-педагогических, социально-правовых услуг и материальной помощи, проведению социальной адаптации и реабилитации граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации». В целом, социальные услуги понимаются как «действия по оказанию отдельным категориям граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации, клиенту социальной службы помощи, предусмотренной настоящим Федеральным законом». Согласно закону «социальное обслуживание на дому осуществляется путем предоставления социальных услуг гражданам, нуждающимся в постоянном или временном нестационарном социальном обслуживании. Одиноким гражданам и гражданам, частично утратившим способность к самообслуживанию в связи с преклонным возрастом, болезнью, инвалидностью, предоставляется помощь на дому в виде социально-бытовых, социально-медицинских услуг и иной помощи». Подробные исследования соотношения понятий «сфера услуг» и «сфера обслуживания» проведены в монографии Баринова В.А. [9], в которой автор приходит к выводу, что «... сфера услуг — это сфера, где производятся услуги, а сфера обслуживания — это сфера, где кроме производства осуществляется также доведение произведенных услуг до потребителя, где удовлетворяются потребности граждан в услугах». Изложенная ситуация имеет место и в отношении медицинской деятельности. Постановление Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» дает легальное определение платных медицинских услуг. В пункте 2 Правил определяется, что «Платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи. Платные медицинские услуги населению осуществляются медицинскими учреждениями в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей». Таким образом, из приведенной нормы следует, что платными медицинскими услугами является деятельность медицинских учреждений по предоставлению на основании договора с гражданами и организациями профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, ортопедической и зубопротезной помощи. В методических рекомендациях о возмещении вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования отмечено, что граждане Российской Федерации в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» [1] имеют право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора медицинского страхования, который содержит перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу, а также на предъявление иска учреждениям здравоохранения и частнопрактикующим врачам, работающим в системе обязательного медицинского страхования, в том числе и на материальное возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью вследствие ненадлежащего качества оказания медицинской и лекарственной помощи, а также условий предоставления медицинской и лекарственной помощи независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования. Взаимосвязь понятий помощи и услуги прослеживается в Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [10]. Законом установлен персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и сведений об оказанной им медицинской помощи. При ведении персонифицированного учета осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений: номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица; медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги; виды, условия, сроки, объемы, профиль, стоимость оказанной медицинской помощи и примененные лекарственные препараты и медико-экономические стандарты.

Таким образом, в федеральных законах, постановлениях Правительства Российской Федерации, подзаконных актах Минздравсоцразвития и Федерального фонда обязательного медицинского страхования идет речь об оказании медицинских услуг в различных формах: в форме платной, так и бесплатной медицинской помощи. Принципиальное противопоставление этих понятий при толковании статьи 41 Конституции РФ неправомерно. Несмотря на то, что понятие «медицинская помощь» и не совпадает с содержанием понятия «медицинские услуги», оно тесно с ним связано. Кроме того, понятие «медицинская помощь» является родовым понятием по отношению к медицинским услугам. По сути, эти понятия совпадают. Между тем, употребляя понятие «медицинская помощь», законодатель смещает акцент в сторону социальной компоненты данного понятия, что для Конституции РФ и для «Основ законодательства об охране здоровья» полностью оправдано. В Российской Федерации сочетаются бесплатная и платная медицинская помощь. Поэтому в равной мере могут применяться понятия «медицинская помощь» и «медицинские услуги». Разграничение отмеченных понятий и идентификации признака услуги по признаку возмездности нецелесообразно, так как признак возмездности не является характерным признаком услуги или разграничительным признаком между понятиями «помощь» и «услуга». В результате выполненного анализа можно привести уточненное определение медицинской помощи — как набор простых, сложных, комплексных услуг и иных мероприятий направленных на профилактику заболеваний их диагностику и лечение, выполняемых организациями осуществляющими медицинскую деятельность в виде доврачебной, первичной медико-санитарной, специализированной в том, числе высокотехнологичной, а также санаторно-курортной помощи. Выполненное исследование позволяет уточнить определение медицинской организации — как организации сферы обслуживания населения, где производятся услуги и удовлетворяются потребности граждан в медицинской помощи. В проекте Федерального закона от 28 февраля 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определение медицинской помощи как медицинской услуги или комплекса медицинских услуг соответствует сложившейся практике, в то время как понятие «медицинской деятельности», приведенное в проекте закона, этому противоречит и допускает смешение понятий деятельности и помощи. Включенное в понятие как вид медицинской деятельности, «выполнение санитарно-эпидемиологических мероприятий» не обязательно связано с медицинской деятельностью. Поэтому более целесообразно дать следующее определение: «медицинская деятельность — деятельность по выполнению работ и услуг соответствующих видов медицинской помощи, а также деятельность федеральных организаций, осуществляющих надзор в сфере здравоохранения и социального развития, защиты прав потребителей и благополучия человека и их территориальных органов и подведомственных им федеральных государственных учреждений здравоохранения и иных организаций, осуществляющих деятельность в соответствии с номенклатурами специальностей и должностей в сфере здравоохранения».

Применение терминов, соответствующих сложившейся правовой практике, необходимо для обеспечения эффективного регулирования в сфере здравоохранения. В этой связи особое значение приобретает соответствие терминологии, используемой в проекте закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», федеральным законам и подзаконным актам и сложившимся отношениям в сфере здравоохранения.

1. Методические рекомендации «О возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования». Утверждены ФФОМС 27 апреля 1998 г.

2. Робец А.М., Еремин Г.Б., Мохов Д.Е., Серегина И.Ф., Маймулов В.Г. Права потребителей услуг в здравоохранении//Монография. — Санкт-Петербург: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп». — 2010. — 320 с.

3. Приказ Минздравсоцразвития России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта „термины и определения системы стандартизации в здравоохранении“ (вместе с ОСТ ТО 91500.01.0005-2001).»

4. Приказ Минздравсоцразвития России от 16.07.2001 № 268 «О введении в действие отраслевого классификатора „сложные и комплексные медицинские услуги“ (вместе с отраслевым классификатором ОК СКМУ 91500.09.0002-2001).»

5. Приказ Минздравсоцразвития России от 10.04.2001 № 113 «О введении в действие отраслевого классификатора „простые медицинские услуги“ (вместе с отраслевым классификатором „простые медицинские услуги“. ОК ПМУ 91500.09.0001-2001»).

6. Постановление Правительства РФ от 22.01.2007 № 30 (ред. от 24.09.2010) «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности».

7. Приказ Минздравсоцразвития России от 10.05.2007 № 323 (ред. от 09.09.2009) «Об утверждении Порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи» (Зарегистрирован в Минюсте РФ 07.06.2007 № 9613).

8. Приказ Минздравсоцразвития России от 11.08.2008 № 410н «Об организации в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации работы по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи».

9. Баринов В.А. Услуги (социально-правовой аспект). — Саратов: Изд-во Саратовского университета, 2001. — 189 с.

10. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

11. Федеральный закон «Об основах социального обслуживания в Российской Федерации» от 10 декабря 1995 г. № 195-ФЗ.

12. Федеральный закон (проект) от 28 февраля 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

13. Федеральный закон от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

14. Федеральный закон от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (с изменениями и дополнениями).

---