Статья. «Баланс традиций и технологий»

(Е.Пигарева)

(«Московские аптеки», 2005, № 12)

«Московские аптеки», 2005, № 12

БАЛАНС ТРАДИЦИЙ И ТЕХНОЛОГИЙ

В рамках 1-й Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и качество 2005», которая проходила 1-2 декабря 2005 года в Москве, состоялось секционное заседание «Баланс традиционных форм и новейших технологий в работе современной аптеки».

По докладу доцента кафедры экономики и управления здравоохранения Курского государственного медицинского университета Аллы Ивановны Овод «Фармацевтическая помощь как новое направление в деятельности аптек» фармацевтическая помощь — это ответственность за назначение лекарства, оценка надежности и эффективности приема препарата в зависимости от состояния здоровья, разработка постоянного плана оказания лекарственной помощи больным. Термин фармацевтическая опека переводится как забота, попечительство, но наиболее правильным значением считается именно фармацевтическая помощь. Данная концепция приобрела за рубежом широкую поддержку общественности, а ВОЗ содействует развитию данного направления — в экономически развитых государствах есть все условия для расширения сферы деятельности специалистов с фармацевтическим образованием. По мнению экспертов ВОЗ, приоритетными ресурсами должны стать консультирование пациентов и врачей по выбору ЛС, их рациональному использованию, пропаганда здорового образа жизни, правил санитарии и гигиены. Подтверждением этого стратегического направления в современной фармации являются стандарты качества аптечных услуг, надлежащая аптечная практика, ориентированные на интересы пациента. В ходе международных совещаний, которые проводились под эгидой ВОЗ, требования фармацевтической помощи постоянно конкретизировались. Это профессиональные отношения между провизором, врачом и пациентом, сбор и анализ медицинской информации в отношении конкретного пациента, совместного участия лечащего врача и провизора в разработке плана лекарственной терапии, ведение документации по лекарственным средствам, назначенным и отпущенным пациенту.

В нашей стране понятие «фармацевтическая помощь» обычно употребляется в традиционном смысле и означает «обеспечение потребителя лекарственными средствами, необходимыми для решения его проблем со здоровьем». Однако сегодня содержание этого понятия расширилось вследствие изменения характера взаимоотношений между провизором, пациентом и врачом. Исследования фармацевтической осведомленности посетителей аптеки выявили низкий уровень знания потребительских свойств, что чревато неблагоприятными последствиями в нарушении лекарственного режима или неполноценности лекарственного процесса. Одновременно установлен интерес населения к информации о ЛС, в частности, об их применении и свойствах. Проведенные мониторинговые исследования российского фармацевтического рынка показали, что до 70% населения прибегают к самолечению. Этот говорит о настоятельной необходимости квалифицированных консультаций со стороны провизора.

В результате изучения аптечных дополнительных услуг выявлен высокий спрос населения на информационно-консультационные услуги, связанные с различными аспектами фармацевтической информации, что также подчеркивает необходимость введения в штат аптечных учреждений должности соответствующего специалиста.

Если исходить из маркетинговой концепции ориентации на потребителя, современного стратегического направления российского здравоохранения, провозглашенного ВОЗ с фокусом на пациента, то внедрение дополнительной услуги «фармацевтическая помощь» позволит аптеке сформировать постоянную клиентуру, небезразличную к своему здоровью, придать аптечному предприятию имидж консультационной аптеки, что в определенной степени повлияет на рост аптечных продаж. Исследования в области фармацевтической помощи осуществляются с конца 90-х гг. Причем первоначальные цели заключались в разработке положения о взаимоотношениях врача, провизора и пациента. Частично они были решены в формировании системы взаимодействия и модели информационно-консультационных услуг. Однако практика показала, что внедрение фармацевтической помощи аналогично зарубежному опыту пока проблематично — требуется иная разработка внедрения. Обзор последних публикаций в современной фармацевтической печати показал, что оказание медицинских консультационных услуг становится повседневным, особенно в больших аптеках с частной формой собственности. Таким образом, внедрение фармпомощи в российскую фармацевтическую практику вполне реально. Однако это новое направление профессиональной деятельности, и оно нуждается в стандартизации.

На первом этапе на основе терминологического анализа, существующего в определении фармацевтической помощи, это понятие было сформулировано следующим образом: «Фармацевтическая помощь — это дополнительная фармацевтическая услуга, представляющая собой систему лекарственного, информационного и организационно-методического обеспечения качества индивидуализированной фармакотерапии конкретного больного с конкретным заболеванием». Исходя из разработанного положения о фармацевтической помощи, создан проект стандарта предприятия, который называется «Фармацевтическая помощь. Основные положения». Проект этого стандарта был представлен в Минздравсоцразвития и получил утверждение. Основная цель главного стандарта — обеспечение единого методологического подхода к планированию, предоставлению и оценке качества дополнительной фармацевтической услуги «Фармацевтическая помощь». В качестве объекта выступает пациент с конкретным заболеванием, а врач и провизор осуществляют лекарственное информационно-консультационное и организационно-методическое обеспечение фармацевтической помощи.

Основной целью фармацевтической помощи является обеспечение надлежащего качества фармакотерапии конкретного пациента с конкретным заболеванием. Под надлежащим качеством понимаются требования к надежности, обоснованности, эффективности и экономичности, которые должны быть регламентированы определенными стандартами.

Это такие виды деятельности, как:

• предоставление лекарственных средств и изделий медицинского назначения требуемого качества;
• обучение пациентов правильному применению ЛС и изделий медицинского назначения;
• сотрудничество с врачом при составлении плана фармакотерапии пациента, информирование врача о применяемых пациентом ЛС безрецептурного отпуска;
• контроль применения ЛС безрецептурного отпуска на основе постоянного сотрудничества с пациентом;
• введение фармацевтического досье в базу данных о пациенте и его фармакотерапии.

Разработка задач осуществлена на основе принципов индивидуального подхода к пациенту, постоянного взаимодействия провизора с пациентом и его врачом в пользу фармакотерапии конкретного заболевания как рецептурными, так и безрецептурными ЛС. Сюда входит и систематическое повышение уровня знаний провизора в области фармакотерапии данного заболевания, информация о ЛС, психология общения, развитие рынка ЛС, соблюдение профессиональной этики и конфиденциальности, стандартизация и контроль. Соблюдение этих принципов способствует оказанию фармацевтической помощи. В зависимости от условий лечения, пациент может получать фармацевтическую помощь при амбулаторном лечении, в стационарных учреждениях, а также в рамках лекарственной самопомощи и самопрофилактики (т.н. «контролируемое самолечение»).

Содержание информационно-конституционного обеспечения фармакотерапии конкретного пациента — основного компонента фармацевтической помощи — рассматривается как комплекс мероприятий, направленных на повышение качества и рациональности фармакотерапии за счет предоставления пациенту и врачу наиболее адекватной научной информации о применяемых ЛС или ЛС, рекомендуемых конкретному пациенту. Основной целью информационно-консультационной услуги является повышение медицинской и фармацевтической осведомленности пациента о значимости фармакотерапии конкретного заболевания для его здоровья, важности соблюдения лекарственного режима для терапии и дальнейшей профилактики рецидивов. У пациента должна сформироваться приверженность к лечению, которое способствует его выздоровлению и улучшению качества жизни. Все сведения о лекарственной терапии заносятся в фармацевтическое досье пациента, которое предоставляется как комплекс сведений о пациенте, его состоянии здоровья, назначенных и приобретаемых самостоятельно ЛС, побочных реакциях, консультациях врачей и провизоров по фармакотерапии. Самым важным для реализации проекта внедрения услуги «Фармацевтическая помощь» в работу аптеки является формирование взаимоотношений между пациентом, врачом и провизором.

Планирование внедрения фармацевтической помощи в деятельность аптек может быть поэтапным. На первом этапе определяются категории пациентов, на которых будет рассчитана данная фармацевтическая помощь в зависимости от вида заболевания, симптомов и недомоганий. На втором этапе проводится изучение возможностей аптечной организации по оказанию услуги, оцениваются материальные и кадровые ресурсы. На третьем этапе разрабатывается программа фармацевтической помощи с учетом целевой группы потребителей.

Программа фармацевтической помощи представляет собой учрежденческий документ, создаваемый с целью установления системы мероприятий, порядка и последовательности их выполнения, ответственных лиц как со стороны аптеки, так и со стороны лечебного учреждения, заинтересованного в участии в данной программе, и направляющий действия провизора в трех основных областях — обучению пациента правилам применения ЛС, предупреждению и решению проблем, содействию ресурсоназревающей терапии.

В программе фармацевтической помощи должны быть отражены такие действия провизора, как документирование медицинской и лекарственной истории пациента, оценка лекарственной терапии, ее режима, мониторинг параметров лекарственной терапии. Основные разделы программы — это положения, структура и содержание, условия предоставления, права и обязанности пациента, который является участником программы, права и обязанности провизора-консультанта аптеки, врача, а также информационно-справочное обеспечение фармакотерапии. В результате совместных действий врача и провизора, а также их профессионально выстроенных взаимоотношений с пациентом повышается результативность лекарственной терапии. В свою очередь, соблюдение пациентом лекарственного режима влияет на процесс лечения и качество его жизни.

По докладу профессора Иркутского государственного института усовершенствования врачей Татьяны Львовны Мороз «О роли аптек и учреждений здравоохранения в организации лекарственного обеспечения лечебно-профилактических учреждений»

Если рассматривать вопрос лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения на современном этапе, нужно подходить к организации лекарственной помощи с позиций, соответствующих сегодняшнему дню с учетом понятия «фармацевтической помощи», клинической фармации и фармакоэкономики. Если не учитывать современные аспекты лекарственной помощи в стационаре, мы останемся в том же правовом пространстве и с теми функциями аптек — учреждений здравоохранения, которые сформировались в течение многих лет. На сегодняшний день проблемы, которые стоят перед больничной фармацией, многочисленны и определяются, прежде всего, тем, что этой проблемой в стране никто не занимался практически со времен перестройки. В настоящее время существуют устаревшая и несовершенная правовая и нормативная базы, наблюдается отсутствие стандартов деятельности всех учреждений здравоохранения, большая проблема с лицензированием. Во многих учреждениях здравоохранения фармацевтическая деятельность осуществляется чаще всего старшими медицинскими сестрами, в лучшем случае в штате имеется один фармацевт-провизор, поэтому говорить о каком-либо соблюдении требований, предъявляемых к клинической фармации и проблеме хранения лекарств в стационаре, достаточно сложно.

К штатной численности фармацевтического персонала нужно подходить с точки зрения не просто расширения штатной численности, а укомплектованности численности специалистов со средним или высшим образованием. Не исключена недооценка роли аптек в организации рациональной фармакотерапии, недооценка возможностей больничных аптек в снижении ресурсоемкости здравоохранения, отсутствие специальности «больничная фармация». Необходима подготовка фармацевтических специалистов для работы в сфере лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения. Очень много специфики существует в деятельности аптек, обслуживающих стационарных больных. Но при этом специалисты, как правило, к работе не подготовлены, а врачи не выходят за рамки своей специальности — их не обучают экономике и современному менеджменту. Аптечные работники экономике обучаются, но под учреждения здравоохранения эти знания не адаптированы.

Нормативная база «Положения об аптеке в учреждении здравоохранения» сохранилась с 1972 г., приказ по штатным нормативам — с 1975 г., приказ по учету лекарственных средств в лечебных учреждениях, состоящих на государственном бюджете — с 1967 г. На этом наша нормативная база заканчивается. В каком правовом поле существуют сегодня больничные аптеки — вопрос открытый. Если говорить о современном подходе к организации лекарственной помощи в учреждениях здравоохранения, функции, прописанные в приказе от 1972 г., не отменяются, но они должны быть коренным образом реорганизованы. Когда в учреждениях здравоохранения возникает вопрос об оказании лекарственной помощи, мы должны основываться на уравнении финансовой устойчивости, предложенной ВОЗ, которая рекомендует использовать равенство ресурсов и затрат, которые соответствуют определенному уровню качества медицинской помощи. Таким образом, чем богаче учреждение здравоохранения, тем больше затрат оно может себе позволить, обеспечивая при этом более высокий уровень оказания медицинской помощи. Однако ВОЗ предлагает первоначально использовать все ресурсы, которые существуют как в государстве, так и в регионах на уровне отдельного учреждения здравоохранения. Необходим правильный отбор лекарственных средств для определения потребностей в их рациональном использовании в учреждениях здравоохранения.

Если говорить о целях, которые сегодня стоят перед аптеками в организации фармакотерапии в учреждениях здравоохранения, то вся деятельность больничной аптеки должна быть посвящена достижению рациональной фармакотерапии и сохранению и укреплению здоровья граждан. Эффективную фармакотерапию можно обеспечить за счет внедрения формулярной системы использования ЛС, безопасную — за счет закупки качественных ЛС и научно-обоснованной потребности в соответствии со стандартами. Экономически выгодная фармакотерапия обеспечивается на основе фармакоэкономической оценки лекарственной терапии, через внедрение в учреждениях здравоохранения системы единичных доз, основы, признанной во всем мире как наиболее рациональной системы использования ЛС.

Необходимо наличие обученных кадров. Но ни одно из этих положений не может быть внедрено, если нет волевого решения руководства. Что сегодня может сделать современная больничная аптека? Прежде всего, поддерживать терапевтическое партнерство с врачами учреждения здравоохранения. Но для того, чтобы аптечный работник мог стать на одну ступень с врачом и считаться полноправным партнером, нужна перестройка образования хотя бы на уровне последипломной подготовки. Сокращения количества больничных аптек в скором времени не предвидится, а лечебному учреждению крайне невыгодно снабжаться из муниципальной или иной аптеки.

Необходимо научно обоснованное определение потребностей учреждений здравоохранения в ЛС. В Иркутском государственном институте усовершенствования врачей существуют большие разработки по этой теме, в которых учитывалось потребление ЛС на одного пролеченного больного. Это очень эффективный способ во всех случаях, когда имелась узкоспециализированная помощь, которая внедрялась в многопрофильных лечебных учреждениях, были использованы стандарты лечения отдельных форм, и, в принципе, достигалась существенная экономия.

Понятие формулярной системы в регионах зачастую искажено — формуляром называется ограничительный список ЛС, который могут использовать лечащие врачи. Тот элемент доказательной медицины, который изначально несет в себе формулярную систему, к сожалению, из территориальных формуляров исчез. Система единичных доз — это ежедневный отпуск ЛС на каждого пациента стационара в размере суточной потребности с обязательным параллельным персонифицированным учетом. Во время отпуска ЛС составляются требования на каждого пациента, соответственно, получатся полная информация о их реальном потреблении тем или иным пациентом. Ежесуточный отпуск технически осуществляется просто, но при этом входит в противоречие с действующей нормативной базой, т.к. запрещена фасовка ЛС в нестандартных упаковках. При осуществлении персонифицированного учета использования единичных доз самым главным преимуществом является то, что он происходит в режиме «он-лайн». Собирается общая информация обо всем, что получил пациент. До сих пор все разработки Фонда обязательного медицинского страхования по персонифицированному учету предполагают ретроспективный сбор информации о пролеченном больном.

Из мероприятий, которые необходимы для улучшения эффективности работы аптек — учреждений здравоохранения, нужно выделить как минимум четыре:

• разработка отраслевого стандарта аптек — учреждений здравоохранения;
• четкое прописывание порядка лицензирования фармацевтической деятельности;
• разработка критериев соответствия фармацевтической деятельности установленным правилам;
• изменение нормативной базы в увязке с теми функциями, которые должны быть возложены на аптеку.

В настоящее время перед аптеками стоят следующие задачи:

• равноправное участие в формулярных комиссиях учреждений здравоохранения;
• контроль использования ЛС в отделениях;
• контроль фармацевтической совместимости при назначении терапии.

Фармацевтический работник — это организатор качественной фармацевтической помощи, менеджер, владеющий навыками управления лекарственным обеспечением, осуществляющий рациональный отбор препарата, организацию закупок лекарств, средств медицинского назначения и их эффективного использования. Но фармацевтический работник — это еще и маркетолог, владеющий навыками маркетинга, а также консультант в учреждениях здравоохранения.

По докладу, заместителя руководителя Росздравнадзора Елены Алексеевны Тельновой «Баланс традиционных форм и новейших технологий в работе современной аптеки»

Главной целью социальной политики аптеки является последовательное повышение уровня жизни и доступность лекарственной и медицинской помощи. Аптечные организации занимаются обеспечением доступности лекарственной помощи, и когда мы говорим о балансе экономических и социальных аспектов деятельности аптеки, всегда во главу угла должны ставиться социальные аспекты.

Если мы говорим о доступности лекарственной помощи, то должны учитывать основные составляющие:

• сами ресурсы ЛС и их распределение;
• ассортиментную доступность;
• материально-техническую базу аптечных организаций. Что касается пространственной доступности (ценовая, ассортиментная и пространственная доступность препаратов), мы занимаем одну из лидирующих позиций в мире;
• экономический фактор — обеспеченность оборотными средствами и система ценообразования.

На фармацевтическом рынке этими процессами занимается большое количество организаций — производители, лечебно-профилактические учреждения, дистрибьюторы. На данный момент в Москве образовался крупнейший фармацевтический рынок. За последние годы произошли большие процессы концентрации аптечных организаций, возникли крупнейшие сети: «36,6», «Фармакор», «Имплозия», «03», «Доктор Столетов», «Ригла» и другие. В будущем эти показатели будут изменены, т.к. предстоит образование государственного унитарного предприятия, и по количеству аптечных организаций оно может конкурировать с национальными аптечными сетями. В динамике объемов фармацевтического рынка ощущается большой вклад программы ДЛО.

Центральную роль во всех процессах играют аптечные организации. Именно для них работают производители и дистрибьюторы. Аптека является конечным звеном, где непосредственно соприкасаются субъекты фармацевтического рынка. По характеру своей деятельности, аптеки — особые организации. Они находятся на завершающем этапе доведения ЛС до потребителя, от деятельности аптек во многом зависит качество и доступность лекарственной помощи; препарат может быть качественным, но если его неправильно представить пациенту, все усилия производителя будут напрасны. Аптека — это не просто торговая организация, она реализует особый товар — лекарственные средства и отличается рядом особенностей: прежде всего, обладает биологической активностью воздействия на организм человека.

Существуют особенные требования к качеству — потребитель не способен самостоятельно его оценить, поэтому ответственность возлагается на государство именно в плане обеспечения контроля качества. Специфика мотивации для приобретения лекарственных средств обусловлена тем, что выбор делает не пациент, а врач, и между отпускающей организацией и потребителем существует третье звено, которое определяет то, что должен приобрести больной.

Характерной особенностью аптечной организации является тот факт, что там работают профессионалы. Если мы говорим об аптеках, то должны признать, что они имеют давнюю историю, но своих традиций не потеряли. Это и социальная направленность, и качество, и соблюдение требований фармацевтического порядка. Из современных технологий можно отметить новые формы организации сетевой торговли, активный элемент мерчандайзинга, рекламу и информационное сопровождение этих процессов. До 1990 г. в каждом регионе существовал государственный аптечный склад, который снабжал все аптеки: наблюдался стабильный ассортимент, определенное количество аптек, открытие которых осуществлялось государством — все было четко запланировано.

Какова сейчас роль аптеки в лекарственном обеспечении? С одной стороны, должно быть учреждение здравоохранения, с другой, хозяйствующий субъект, осуществляющий экономическую деятельность. И здесь нужно найти место социальной функции аптеки. Если говорить о деятельности аптеки, нужно признать, что на ее работу оказывает воздействие комплекс внешних и внутренних факторов. Внешние факторы — месторасположение аптеки, внешний вид, конкурентная среда, и очень важно знать, сколько аптечных предприятий находится рядом. В некоторых странах государство жестко регулирует количество открываемых аптек, не считая, что увеличение их количества напрямую связано с увеличением доступности лекарственной помощи. Обострение конкуренции может привести к ослаблению позиции аптеки и снижению качества помощи, оказываемой населению. Внутренний фактор — планировка торгового зала, размещение отделов, расположение товаров, рекламно-информационное сопровождение, общая атмосфера. Иногда успешность работы аптеки заключается не в ценовой политике, а в представленном ассортименте, что зависит от месторасположения.

Если рассматривать качество лекарственной помощи, основное, что должна обеспечить аптека, мы говорим о «Принципе трех К» — это качество самих лекарственных средств, качество фармацевтической деятельности аптечных организаций, качество фармацевтической информации на всех уровнях. Конечно, никакие успехи не могут быть достигнуты, если в фармацевтических организациях не будет соответствующего кадрового состава. В начале 90-х гг. проводилось социологическое исследование мотивации работников аптечных организаций и оказалось, что на первом месте стояло не материальное стимулирование, а комфортность условий и престиж работы фармацевта. Говоря о проблеме традиций в деятельности аптек, нужно сказать о том, что ключевым документом в этой области является концепция надлежащей аптечной практики. Последние три года об этом много говорится, Россия приняла концепцию ВОЗ в этом вопросе, но именно как концепцию, потому что и ВОЗ, и Международная федерация фармацевтики рекомендуют в каждой стране создать свои стандарты национальной аптечной практики. Эта работа особенно активизировалась в связи с тем, что в 2003 г. вступил в силу закон «О техническом регулировании», и теперь нужно разрабатывать стандарты. Главное — это нацеливание работы аптечных предприятий на решение задач повышения доступности лекарственного обеспечения, вопросов по разработке нормативной базы — национальных стандартов и регламентов, усиление роли профессиональных ассоциаций. В России роль профессиональных ассоциаций в решении этих вопросов пока еще недостаточна. Аптечная деятельность — очень тонкий процесс, и невозможно все законодательно регламентировать с точки зрения структуры правовой базы. Регламентирование ряда вопросов должны взять на себя профессиональные сообщества, как это происходит за рубежом, например, в Великобритании. В последние годы в России зарождаются ассоциации, которые активизируют свою работу, но еще предстоит сделать многое в плане регулирования аптечной деятельности. Один из ключевых факторов — необходимость изменения системы подготовки кадров. Только баланс традиций современных технологий является залогом успешной работы современной аптеки.

По докладу директора ОГУП «Аптека № 57» О. Г. Мягковой «Проблемы в работе современной аптеки и пути их решения»

За годы становления рынка в нашей стране работа аптечного предприятия прошла все этапы. По данным аналитических агентств российская розница является одной из самых быстро растущих рынков Европы. За последние четыре года ежегодный прирост рынка составил более 9%, в 2004 г. — 10%.

Все эти экономические показатели оказывают влияние и на работу аптеки, и на требования к ее сотрудникам. Любой успешный сотрудник знает, что для эффективной работы необходимы не только отраслевые знания, но мастерство психолога и личные коммуникативные качества. Одна из особенностей работы провизора — это преодоление различных психологических барьеров, возникающих при общении с посетителями аптеки. Часто главными считаются такие качества, как навык общения с посетителем, защита от агрессии клиентов и стрессов. Ведь любой большой город — источник стресса, и мы знаем, что не каждый посетитель — это покупатель, и не каждый покупатель — это пациент. Многие идут в аптеку не за лекарством, т.к. у людей сейчас не хватает душевного комфорта, их гнетет чувство неопределенности, тревоги за завтрашний день — и они идут общаться. Людей привлекают и дополнительные услуги — измерение давления, консультации врача в торговом зале. К сожалению, многие больные приходят конфликтовать.

По результатам западных исследований, дружелюбное обслуживание персонала и удобное расположение товара значимо для 55% посетителей. Порой большой ассортимент провоцирует проблему выбора, которая рождает у посетителя новый стресс. Технический прогресс воспитал поколение, отлично владеющее современными технологиями, но, к сожалению, мы получаем социально некомпетентных людей. Существует проблема коммуникативности молодых кадров. Вопрос, который стоит остро в работе современного аптечного предприятия, — отпуск рецептурных препаратов без рецепта. Часто приходит пациент в лучшем случае с устным назначением врача, с выпиской из истории болезни и уверениями в том, что препараты уже принимались. И в аптеке ему отпускают эти препараты. Виноват и врач, который считает, что достаточно написать на бумажке больному название препарата, и провизор, отпустивший препарат без рецепта и понимающий, что его твердые профессиональные позиции не помешают больному пойти в соседнюю аптеку и купить все, что ему нужно. Виноват и пациент, который не желает ничего слушать и понимать, чем ему грозит безответственное самолечение.

Всегда должен существовать диалог между врачом, пациентом и аптекой. И мы должны, в первую очередь, говорить о качестве и безопасности лечебного процесса, т.к. вся работа направлена на интерес больного. Обязанность государства — проводить информационно-просветительскую деятельность населения. Рецепт — это обращение врача к провизору, он выписывается на латинском языке. Конечно, существует понятие человеческого фактора, ошибиться может каждый — и врач, и провизор. В США создана специальная комиссия по сбору данных от аптек о неправильно выписанных рецептах — они систематизируются, а затем ежегодно издается брошюра, чтобы врачи и фармацевты могли ознакомиться и учесть этот фактор в своей работе. В аптеке тоже есть такие приказы, но сейчас они зачастую забываются.

Работник аптеки играет значительную роль в антибиотикотерапии — фармацевту необходимо препятствовать неадекватному самолечению, ограничивать бесконтрольный прием антибиотиков, ведь ответственность в конечном итоге переносится на аптечных работников. Кроме информационной работы, проводимой среди врачей и работников аптек, нужно воспитывать культуру назначения, добиваться экономического роста, но не таким путем. Вот это и есть отличительная черта высокого профессионализма, традиций аптеки и искреннего отношения к своим пациентам.

По докладу заведующего кафедрой менеджмента и маркетинга в фармации ФПК Российского университета дружбы народов Ирины Владимировны Косовой «Анализ региональных процессов реорганизации государственных и муниципальных аптечных предприятий»

В нашей стране реформа здравоохранения проходит на фоне продолжающейся реформы собственности. Среди всех субъектов фармацевтического рынка наибольшая доля государственной муниципальной собственности сосредоточена среди аптек. Дистрибьюторы и производители более чем на 80% — частный сектор. Как показывают исследования, более 54% аптек — это государственная и муниципальная собственность. Мы являемся очевидцами процессов преобразования этой собственности из государственной и муниципальной в частную. Правовые основы этих процессов — концепция управления собственностью, принятая в 1999 г. правительством РФ, и два федеральных закона, суть которых можно свести к закону о разграничении полномочий. Но законы, которые разграничивают функции субъектов и муниципальных образований, связаны еще с тем имуществом, которое выделяется под выполняемую функцию. Основная цель государства в последние годы — сокращение количества унитарных предприятий. Если государственные и муниципальные аптеки по своей организационно-правой форме являются унитарными предприятиями, становится понятно, что речь идет о их сокращении. Государство констатирует, что это не эффективная форма собственности, неэффективная организационно-правовая форма. Это так, потому что эффективным не может быть то имущество, которое используется в качестве хозяйственного ведения и оперативного управления. Сейчас в Государственной Думе обсуждается проект федерального закона о некоммерческих автономных организациях — именно такой статус хотят придать лечебно-профилактическим учреждениям в силу того, что другая форма владения собственностью, кроме полной, не является эффективной. В субъекте федерации должно находиться только то имущество, которое предназначено для выполнения субъектных функций, а в муниципальном образовании должно остаться только имущество, служащее для выполнения функций муниципального образования. И если внимательно посмотреть на эти два закона, в них не найти функции лекарственного обеспечения ни на уровне субъекта федерации, ни на уровне муниципальных образований.

Уже установлены сроки вышеуказанными федеральными законами: до 1 января 2006 г. органы местного самоуправления должны отказаться добровольно и безвозмездно от того имущества, которое им не предназначено в собственность.

До 1 января осталось очень мало времени, поэтому существует второй срок — 1 января 2009 г., когда вся собственность, которая осталась либо в муниципальном образовании, либо в субъекте РФ, должна перепрофилироваться в соответствии с законами о приватизации. Речь идет о государственной или муниципальной собственности.

Какие же есть механизмы реорганизации унитарных предприятий, предусмотренные вышеуказанными законами? В первую очередь, это преобразование государственных учреждений и казенных предприятий. Механизмы для унитарных предприятий не являются очевидными. Т.к. учреждения или казенные предприятия полностью или частично финансируемые собственником учреждения, учитывая, что государство должно нести еще и ответственность по обязательствам учреждений казенных предприятий, становится понятно, что вряд ли коммерчески успешные унитарные предприятия, а именно аптеки, будут трансформированы в учреждения или казенные предприятия. Следующие два пути — это продажа имущественных комплексов и преобразование унитарных предприятий в ОАО. Как показал анализ, такие процессы действительно проходили во многих субъектах РФ в отсутствие программ приватизации, соответственно, были нарушения законодательства. В Москве бурный процесс преобразования собственности аптек проходил в 1999-2002 гг., когда действовал Федеральный закон № 123 «О приватизации». В это время было приватизировано 100 московских аптек путем преобразования государственных унитарных предприятий в ОАО. Во всех остальных регионах процессы преобразования двигались медленно, из-за чего мы имеем такое большое количество унитарных предприятий по России.

Существуют способы реорганизации через слияние и присоединение — путь, предусмотренный гражданским кодексом РФ, как и Федеральным законом № 161 «О государственных, муниципальных и унитарных предприятиях». Последний путь, который очень редко используется в нашей сфере, но широко развит в других отраслях — преобразование формы собственности в результате банкротства. Если в настоящее время трудовой коллектив не может явиться инициатором приватизации своего предприятия, то инициатором банкротства — может. И если трудовой коллектив хочет сменить форму собственности (в противном случае, на это нужно решение собственника), коллектив может провести процедуру банкротства. Это предусмотрено Федеральным законом «О несостоятельности или банкротстве». Вся процедура банкротства должна быть направлена, в первую очередь, на финансовое оздоровление и восстановление платежеспособности предприятия, — есть один из этапов, когда идет замещение активов предприятия на акции: они продаются, благодаря этим средствам гасятся долги кредиторам, меняется организационно-правовая форма с унитарного предприятия на ОАО.

Сегодня большинство регионов идет по пути слияния и присоединения. Наиболее экономичный путь, когда одним волевым решением можно несколько предприятий объединить в одно. Путь слияния — это преобразование, которое ведет к объединению, реорганизации самостоятельных юридических лиц (двух или нескольких) в одно новое юридическое лицо. Сейчас решением правительства Москвы образуется ГУП «Столичные аптеки», и из 233 юридически самостоятельных лиц будет зарегистрировано одно унитарное предприятие.

Гораздо реже используется другой разрешенный законодательством путь реорганизации — присоединение к реально существующему унитарному предприятию двух или более. Соответственно, последнее предприятие, которое присоединяется, теряет право юридического лица. На основе законодательной базы прогнозируется преобразование унитарных предприятий, образованных путем слияния и присоединения, в ОАО. Это связано с тем, что основная цель реорганизационных процессов, как утверждают органы власти, одна — сохранить государственную и муниципальную сеть как противовес частной аптечной сети для создания конкурентной среды и сохранения социальных функций. Само понятие унитарного предприятия в силу своей неэффективности в свое время было введено в наше правовое законодательство как временная мера. Просуществовала она несколько десятков лет, но подошел срок, когда государство решило отказаться от временной меры.

В 2008 г. из Гражданского Кодекса исчезнет само понятие хозяйственного ведения. Это право, на основании которого трудовой коллектив унитарного предприятия мог использовать имущество собственника. Если понятие унитарного предприятия исчезает из гражданского кодекса, становится понятно, что оно не будет иметь правовой основы для своего существования. От государства будет зависеть, останется общество акционерным в государственной собственности, или нет. С точки зрения экономической эффективности государству невыгодно держать у себя акции, поэтому предполагается их продажа на аукционе.

Результаты преобразования ГУП в ОАО — это повышение эффективности за счет приобретения права собственности, контроль государства. При таком преобразовании возникает опасность издержек, которые связаны с набором менеджеров разного уровня. Образуя огромную сеть, мы восстанавливаем ту иерархию, которая была когда-то. У больших, организованных структур появляется возможность создания компаний холдингового типа. Когда мы говорим о холдинге, то понимаем совокупность нескольких фармацевтических самостоятельных юридических лиц, одно из которых управляет деятельностью других участников холдинга. Принципиальным отличием холдинговой компании от плановой централизации управления является то, что холдинг — это корпоративная самоорганизация, основанная на экономической зависимости отношения к собственности, а также договорной принцип объединения коммерческих организаций на добровольной основе. Есть несколько путей образования таких холдингов на фармацевтических рынках. Первый тип холдинга возможен с государственной долей участия, второй тип возможен при продаже пакета акций, которые государство планировало продать на аукционе. Самым прогрессивным является холдинг, который объединяет на добровольной основе самостоятельные юридические лица, т.н. договорный холдинг. Есть очевидные преимущества создания такой холдинговой компании на фармацевтическом рынке. Это восстановление вертикали власти на рыночных условиях, минимизация отрицательного действия конкуренции, формирование имиджа компании, корпоративная культура, снижение издержек.

По докладу ведущего специалиста отдела нормативно-правового регулирования мер социальной поддержки уязвимых категорий населения Департамента фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образования Министерства здравоохранения и социального развития российской Федерации Марьям Юнусовны Хубиевой «Организация лекарственного обеспечения сельского населения через фельдшерско-акушерские пункты»

Эта проблема на сегодня актуальна, т.к. в сельской местности отмечается более низкое качество жизни. Наиболее актуальной проблемой лекарственного обеспечения населения сельской местности является недостаточное развитие инфраструктуры системы лекарственного обеспечения, значительная удаленность и труднодоступность населенных мест. Необходимо иметь возможность реализации фармацевтической продукции по почте, Интернету, в магазинах, что распространено в ряде западных стран. В решении проблем, связанных с доступностью лекарственной помощи, является реализация Федерального закона № 122 в части дополнительного лекарственного обеспечения.

В реализации системы ДЛО для сельской местности в субъектах РФ задействовано около шести тысяч пунктов отпуска. Для увеличения доступности ЛС гражданам, проживающим в сельской местности, организованы аптечные пункты по реализации медикаментов и изделий медицинского назначения, а также производится отпуск лекарственных средств отдельным категориям граждан. Доставку необходимых ЛС должны осуществлять аптечные пункты и фармацевтические организации. В труднодоступные районы сельской местности, где отсутствуют аптечные учреждения и фармацевтические организации, должна обеспечиваться доставка необходимых ЛС.

Вопрос медицинской помощи и лекарственного обеспечения сельского населения в целом требует дальнейшей доработки, изменения нормативно-правовых документов на основании изучения российского и международного опыта.

Подписано в печать

27.12.2005

---