Статья. «Авторитеты в здравоохранении: рядовому врачу необходима независимая оценка качества медицинской помощи»

(А. А. Старченко)

(«Менеджер здравоохранения», 2012, № 2)

«Менеджер здравоохранения», 2012, № 2

АВТОРИТЕТЫ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ: РЯДОВОМУ ВРАЧУ НЕОБХОДИМА НЕЗАВИСИМАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В качестве отклика на публикацию в шестом номере журнала «Менеджер здравоохранения» за 2010 год «К вопросу о правовой защищенности медиков» д.м.н. О. А. Каплунова о судебном решении, вынесенном в адрес врача-кардиолога районной больницы одного из регионов Центральной России, обвиненного в смерти курируемого им пациента, выписанного после операции в кардиологической клинике регионального центра по поводу порока сердца, нами в четвертом номере журнала за 2011 год было опубликовано заключение независимой медицинской экспертизы под названием «Иски пациентов: кто несет ответственность?», в котором указывалось на современную опасную тенденцию в отечественном здравоохранении и юриспруденции — исключение гражданской ответственности «авторитетного» учреждения здравоохранения «подставой» под уголовную ответственность беззащитного медицинского работника.

В продолжение темы рассказ о том, как в качестве уголовников общественности была представлена семья врачей ЦРБ, естественно, с целью замаскировать ошибки сотрудников элитарной клиники. Законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации содержит норму о том, что независимая медицинская экспертиза появится в России после 2017 года...»

В Национальную медицинскую палату, к ее председателю — профессору Л. М. Рошалю обратились дочери осужденных врачей из Пермского края с просьбой защитить репутацию их родителей, провести анализ вынесенного им приговора и экспертизу оказанной А. медицинской помощи в пермском «Институте сердца», а также оценить заключение проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы.

Ниже с ознакомительной целью приводим приговор суда, заключение эксперта Национальной медицинской палаты и определение суда второй инстанции об отмене приговора.

Это уже не первое судебное дело, в котором обвиняется так называемый «стрелочник», в роли которого выступает рядовой доктор, не имеющий административного и неограниченного материального ресурса. Проблема маленького человека остается актуальной не только для школьных сочинений по программным произведениям русской литературы.

Таким образом, в настоящее время следует считать оформившейся тенденцию обвинения слабо защищенного субъекта в здравоохранении — медицинского работника вместо объективного анализа и поиска «виновных» учреждений здравоохранения, не выполнивших своих обязательств перед пациентом. Эти «истории болезни» нашей медицины показывают, что «крупные авторитеты» — руководители ведущих федеральных или региональных учреждений здравоохранения — не позволят считать качество медицинской помощи, оказанной в руководимых ими стенах, ненадлежащим. А посему — у сильного всегда бессильный виноват!

Анализ материалов дела показывает, что дефекты были допущены и на этапе центральной районной больницы, и на этапе специализированного кардиохирургического стационара. Но они носят не уголовный, а гражданский характер. За допущенные дефекты при оказании медицинской помощи и невыполнение обязательств перед пациентом юридические лица — учреждения здравоохранения должны нести материальную ответственность. Но велик соблазн сбросить с себя бремя ответственности, пусть даже на невиновное лицо.

21 февраля 2011 года О-й районный суд Пермского края рассмотрел в открытом судебном заседании материалы уголовного дела № 1-5/2011 по обвинению супругов-врачей О-й ЦРБ Р.Н. и Р.О., обвиняемых в преступлении, предусмотренном ч. 2 ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности» («2. Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей наказывается ограничением свободы на срок до трех лет либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового» (часть 2 в ред. Федерального закона от 08.12.2003 № 162-ФЗ), и вынес обвинительный приговор:

1. признать виновными: Р.Н в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109; Р.О. в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ;

2. назначить наказание:

• Р.Н. по ч. 2 ст. 109 УК РФ — один год и шесть месяцев лишения свободы с лишением права заниматься профессиональной деятельностью врача на срок 2 года;
• Р.О. по ч. 2 ст. 109 УК РФ назначить 2 года лишения свободы с лишением права заниматься профессиональной деятельностью врача на срок 3 года;
• в силу ст. 73 УК РФ основное наказание в виде лишения свободы каждому исполнять условно с испытательным сроком каждому 2 (два) года;
• обязать условно осужденных не менять постоянное место жительства без уведомления уголовно-исполнительной инспекции;
• взыскать с Р.О. в возмещение морального вреда:
• в пользу отца А. — 300 тыс. руб. (триста тысяч рублей),
• в пользу матери А. — 300 тыс. руб. (триста тысяч рублей).
• в доход федерального бюджета процессуальные издержки в сумме 9264 рубля 51 копейку;
• взыскать с Р.Н. возмещение морального вреда:
• в пользу отца А. — 100 тыс. руб. (сто тысяч рублей);
• в пользу матери А. — 100 тыс. руб. (сто тысяч рублей).

О-кий районный суд установил, что врачи О-й центральной районной больницы — супруги Р.Н. и Р.О., вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей причинили смерть по неосторожности несовершеннолетнему А., 1992 года рождения.

Судом установлено, что преступление совершено в г. О. Пермского края при следующих обстоятельствах. С 1978 года Р.Н. работает в О-й ЦРБ врачом-хирургом. Профессиональная обязанность врача — оказание медицинской помощи, от которой зависит жизнь и здоровье больного. В соответствии с должностной инструкцией врач-хирург обязан обеспечивать своевременное, полное, квалифицированное обследование и лечение больных хирургического профиля, организовать в случае необходимости консультативную помощь врачей других специальностей, осуществлять преемственность в обследовании и лечении больных между амбулаторно-поликлиническим учреждением и стационаром. 21 июля 2009 г. в поликлинике ЦРБ врач Р.Н. осмотрел обратившегося за медицинской помощью несовершеннолетнего А. Вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей не обратил внимания на имевшийся у подростка порок сердца, по поводу которого он состоял на диспансерном учете у педиатра, выявил хирургическое заболевание и направил на лечение в стационар. Не установив по небрежности полный диагноз, отражающий, помимо воспаления сосудов нижних конечностей, имеющуюся у А. патологию сердца, врач Р.Н. в ходе лечения не выполнил рекомендации консультативного заключения кардиолога из пермского «Института сердца», не принял мер к проведению профилактики инфекционного эндокардита. 3 августа 2009, несмотря на наличие признаков патологического процесса, выписал больного из больницы «домой с улучшением», дальнейшее лечение в амбулаторных условиях и врачебный контроль за состоянием здоровья А. не обеспечил. Ненадлежащее исполнение Р.Н. профессиональных обязанностей повлекло дальнейшее прогрессирование патологии сердечно-сосудистой системы, ухудшение его состояния с 28.08.09.

2 сентября 2009 г. несовершеннолетний А. обратился за медицинской помощью к врачу-педиатру О-й ЦРБ, где состоял на диспансерном учете по поводу врожденного порока сердца, регулярно в течение жизни наблюдался. В соответствии с должностной инструкцией врач-педиатр обязан обеспечить своевременную диагностику заболеваний и квалифицированное лечение больных детей (в том числе в возрасте 15-17 лет), в необходимых случаях принимать все меры к немедленной госпитализации ребенка. Осмотрев больного ребенка на дому, врач-педиатр Р.О. вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей по небрежности не учла анамнез жизни и врожденное заболевание А., оставила без внимания нахождение его в конце июля 2009 г. на стационарном лечении в ЦРБ с клиникой воспаления сосудов, недооценила тяжесть состояния ребенка, не установила правильный и полный диагноз, не приняла мер к немедленной госпитализации и проведению необходимого лечения имевшейся у него патологии. Ненадлежащее исполнение врачами ЦРБ Р.Н. и Р.О. профессиональных обязанностей привело к развитию у несовершеннолетнего А. инфекционного эндокардита аортального клапана, сопровождавшегося формированием абсцессов корня аорты с прорывом в перикард и кровотечением в полость перикарда, от которого, несмотря на проведенное в пермском «Институте сердца» лечение с оказанием хирургической помощи, 25 сентября 2009 наступила смерть больного.

Подсудимый врач Р.Н. виновным себя не признал и пояснил, что 21 июля 2009 г. осмотрел на амбулаторном приеме по направлению педиатра несовершеннолетнего А., выявил у него хирургическое заболевание и направил в стационар, где продолжил обследование и лечение. О наличии у подростка врожденной патологии сердца не знал, его амбулаторную карту не видел, поэтому специальных мер по профилактике инфекционного эндокардита не принимал. В ходе лечения выявленного воспаления сосудов нижних конечностей назначал антибактериальные и противовоспалительные препараты. По истечении установленного медико-экономическими стандартами срока выписал А. из больницы домой с улучшением. При этом рекомендовал продолжить лечение и показаться врачу-хирургу через 15 дней. В назначенное время подросток в поликлинику не явился, поэтому врачебный контроль за его лечением он не осуществлял. Медицинскую помощь больному А. оказал надлежащего качества.

Подсудимая Р.О. виновной себя не признала и пояснила, что несовершеннолетнему А. оказала со 02.09.09 медицинскую помощь в полном объеме. Установив диагноз «хронический тонзиллит, обострение» назначила лечение с применением антибиотиков, выдала направления на сдачу анализов. Состояние ребенка опасений не вызывало, в госпитализации он не нуждался. 04.09.09 г. он пришел в поликлинику вместе с отцом, хромал, жаловался на боли. На ноге она обнаружила признаки воспаления, но значения этому не придала, в медицинской карте не отразила. О том, что А. находился в группе риска по развитию инфекционного эндокардита знала, но наблюдение за ним не осуществляла, поскольку он проживал не на ее участке. Рекомендаций пермского «Института сердца» в амбулаторной карте не видела. 7 сентября 2009 г. ребенок на прием не пришел. По требованию матери она дала направление в краевую детскую больницу. С выводами экспертной комиссии Пермского краевого бюро СМЭ о том, что в период с 1 по 7 сентября 2009 г. состояние ребенка требовало немедленной госпитализации и интенсивного лечения, не согласна, поскольку ребенок находился в удовлетворительном состоянии, тоны сердца были ясные, ритмичные, анализы он не сдал и с 4 по 7 сентября (с пятницы до понедельника) с жалобами на ухудшение состояния не обращался.

Суд заключил, что виновность подсудимых в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения ими своих профессиональных обязанностей подтверждается следующими доказательствами.

1. Потерпевшие — родители А. показали, что сын родился в 1992 году с врожденным проком сердца. С раннего возраста состоял на диспансерном учете, наблюдался у кардиолога. Все сведения о состоянии его здоровья находились в его амбулаторной карте в лечебном учреждении по месту жительства — О-й ЦРБ. Туда же в апреле 2009 г. было внесено консультативное заключение с рекомендациями врача-кардиолога пермского «Института сердца». С 16 июля 2009 г. сын стал жаловаться на самочувствие, был вялым. С 22.07.09 г. по 03.08.2009 сын лечился в хирургическом отделении, хирург Р.Н. их успокаивал, заверял, что у сына все хорошо. О необходимости продолжить лечение и обследование после выписки из стационара не говорил. 1 сентября 2009 г. состояние сына резко ухудшилось, но ни бригада скорой помощи, ни впоследствии педиатр Р.О. не видели тяжести состояния, в котором находился ребенок, не принимали мер к обследованию и лечению имевшейся сердечной патологии, отказывались от госпитализации сына. 7 сентября он уже не мог ходить. По их требованию врач Р.О. выдала направление в краевую больницу, где и было проведено квалифицированное обследование, а затем лечение ребенка. Но болезнь была запущена и спасти жизнь ребенку не удалось. Он умер от инфекционного эндокардита, мер к профилактике которого врачи О-й ЦРБ Р.Н. и Р.О. не приняли, историю болезни и рекомендации «Института сердца» в нарушение своих профессиональных обязанностей не изучили.

2. Свидетели — врачи-педиатры О-й ЦРБ (К., С., Г.)показали, что амбулаторная карта А. содержала все необходимые сведения об анамнезе жизни и заболеваний ребенка. Туда же были внесены все консультативные заключения «Института сердца», а вот данных из хирургического отделения О-й ЦРБ в период с 22 июля по 3 августа 2009 г. с записью о необходимости продолжить лечение под контролем врача после выписки с улучшением в карте не было.

3. Свидетель — врач-педиатр «Института сердца» М. показала, что А. поступил в хирургическое отделение лечебного учреждения 8 сентября 2009 г. в крайне тяжелом состоянии. Из перикарда удалено около 700 мл жидкости, 09.09.09 проведена операция по протезированию аортального клапана, так как собственный клапан был разрушен в результате длительного воспалительного процесса. Врожденный порок сердца, имевшийся у ребенка, относится к группе риска по развитию инфекционного эндокардита. О необходимости проведения профилактики указанного осложнения она неоднократно указывала в консультативных заключениях. Врачами О-й ЦРБ, куда ребенок обращался с 20 июля 2009 г., не было проведено должное обследование, инфекционный эндокардит не был установлен, не проводилось соответствующее лечение. Это привело к инфекционному поражению клапана аорты, к появлению множественных абсцессов корня аорты и прорыву их в полость перикарда. Несмотря на интенсивное лечение в «Институте сердца» с проведением хирургических операций, спасти жизнь ребенку не удалось.

4. Из показаний свидетеля К., кардиохирурга «Института сердца» усматривается, что смерть А. наступила в результате инфекционного эндокардита аортального клапана, который развился на фоне врожденного порока сердца. Гнойное расплавление корня аорты и множественные абсцессы вокруг нее, глубокое инфекционное поражение тканей привели к несостоятельности хирургических швов. Протезирование аортального клапана и корня аорты донорским гомографтом результатов не дали, подверглись гнойному расплавлению, ушивание было невозможно.

5. Комиссия судебно-медицинских экспертов по результатам проведенных исследований пришла к выводу о том, что смерть А. наступила в результате инфекционного эндокардита аортального клапана, развившегося на фоне врожденного порока сердца (двустворчатого аортального клапана). Инфекционное поражение аортального клапана сопровождалось у А. формированием абсцессов корня аорты с прорывом в перикард, кровотечением в полость перикарда, развитием процессов, остановить которые было уже невозможно. В случае своевременной госпитализации мальчика и проведения необходимого лечения летальный исход, по мнению экспертов, можно было предотвратить, Основные дефекты при оказания А. медицинской помощи были допущены на этапе ведения его в условиях поликлиники с 02.09.09 по 07.09.09. В этот период правильный и полный диагноз установлен не был, а, следовательно, соответствующее лечение имевшейся у А. патологии не проводилось. Обследование больного проводилось несвоевременно и в недостаточном объеме, тяжесть состояния, в котором он находился, была недооценена, не был учтен анамнез жизни и заболевания. Это привело к дальнейшему развитию заболевания, повлекшего смерть. Неполный и неправильный диагноз имевшегося у А. заболевания был установлен и в хирургическом отделении О-й ЦРБ, в период с 22 июля по 3 августа 2009 г. Отсутствие лечения патологии сердца в этот период не позволило остановить развитие инфекционного эндокардита. Дефекты оказания медицинской помощи А. и отсутствие врачебного наблюдения в период с 03.08.09 по 01.09.09 находятся в причинно-следственной связи с наступлением смерти А. от указанного заболевания.

6. Как пояснили допрошенные в судебном заседании судебно-медицинские эксперты К. и Л., назначенные в ходе лечения в хирургическом отделении антибактериальные, противовоспалительные препараты лишь приостановили развитие патологического процесса и были недостаточными для профилактики и лечения инфекционного эндокардита, который не был установлен.

Таким образом, совокупность исследованных судом доказательств опровергает доводы подсудимых о невиновности, бесспорно свидетельствуют о том, что врач-хирург Р.Н. и врач-педиатр Р.О. ненадлежаще исполняли свои профессиональные обязанности вследствие недобросовестного к ним отношения, при необходимой внимательности и предусмотрительности они должны были и могли предвидеть наступление общественно опасных последствий. Исполняя профессиональные обязанности, они допустили преступную небрежность, выразившуюся в бездействии, чем причинили смерть несовершеннолетнему А. Действия подсудимых суд квалифицирует по ч. 2 ст. 109 УК РФ — причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Назначая наказание, суд учитывает среднюю степень общественной опасности совершенного преступления, характер совершенных каждым действий (бездействий), данные о личности; в быту и по месту работы, где каждый проработал более 30 лет, характеризуются исключительно положительно; отягчающих и смягчающих обстоятельств судом не установлено. Цель наказания и восстановление социальной справедливости, по мнению суда, будут достигнуты с применением условного осуждения, без реального отбывания основного наказания.

Потерпевшие — родители умершего ребенка А. — заявили исковые требования о компенсации причиненного смертью сына морального вреда. Каждый из них просит взыскать с Р.Н. и Р.О. по 1 млн. руб. В соответствии с положениями ст. 151 ГК РФ в случае, если гражданину причинен моральный вред действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающие на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации.

Поскольку ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей ответчиками Р.Н. и Р.О. были причинены нравственные страдания истцам, требования о компенсации морального вреда подлежат удовлетворению. При определении размера компенсации суд принимает во внимание степень вины каждого из ответчиков, причинение ими смерти по неосторожности, в результате небрежности. Поскольку основные дефекты при оказании медицинской помощи больному ребенку были допущены врачом-педиатром Р.О., а дефекты лечения в хирургическом отделении послужили условиями, не позволяющими остановить дальнейшее развитие патологического процесса, размер компенсации с Р.О. должен быть выше. Исходя из требований разумности и справедливости, суд определяет размер компенсации с Р.О. в пользу каждого из истцов — по 300 тысяч рублей; с Р.Н. — по 100 тысяч рублей в пользу каждого.

Дети осужденных врачей Р.Н. и Р.О. обратились к председателю Национальной медицинской палаты, проф. Л. М. Рошалю с просьбой провести экспертизу оказанной А. медицинской помощи в пермском «Институте сердца» и оценить заключение проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы.

Заключение эксперта НП «Национальная медицинская палата» по материалам копий Медицинской карты стационарного больного № 5562 ГУЗ «Пермская краевая клиническая больница № 2, „Институт сердца“ на имя А.И.В., 1992 г. р. и Заключения (экспертиза по материалам дела) № 190 от 25.05.-14.07.10 ГУЗ ОТ „ПКБСМЭ“»

1. Заключение (экспертиза по материалам дела) № 190 от 25.05.-14.07.10 ГУЗ ОТ «ПКБСМЭ» выполнено с грубым нарушением требований:

1. ст. 8 «Объективность, всесторонность и полнота исследований» Закона РФ от 31 мая 2001 года № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», которая устанавливает правило: «Эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме;»

2. ст. 16 «Обязанности эксперта» Закона РФ от 31 мая 2001 года № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», которая обязывает эксперта «провести полное исследование представленных ему объектов и материалов дела, дать обоснованное и объективное заключение по поставленным перед ним вопросам».

В состав комиссии экспертов были включены: 4 врача по специальности «судебно-медицинская экспертиза» и один врач по специальности «детская кардиология», в то время как не был включен врач (эксперт) по специальности «сердечно-сосудистая хирургия». Только врач по специальности «сердечно-сосудистая хирургия» в соответствии с Приказом МЗ СССР от 21 июля 1988 г. № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов», п. 18 «Квалификационная характеристика специалиста врача-сердечно-сосудистого хирурга» вправе выполнять кардиохирургические вмешательства по поводу инфекционного эндокардита и соответственно отвечать на 9 вопросов, поставленных на разрешение комиссии по анализу качества кардиохирургической помощи.

Врач по специальности «кардиология» или «детская кардиология» в соответствии с п. 2 «Квалификационной характеристики специалиста врача-кардиолога» и п. 56 «Квалификационной характеристики специалиста врача-кардиоревматолога детского», утвержденным Приказом МЗ СССР от 21 июля 1988 г. № 579, не вправе оценивать кардиохирургическую технику и отвечать на 9 вопросов, поставленных на разрешение комиссии:

• о дефектах кардиохирургической операции и помощи;
• о причинно-следственных связях причины смерти — массивное аортальное кровотечение (Протокол вскрытия № 133 от 25.09.09), то есть о механизмах возникновения, методах остановки кровотечения в ходе оперативного вмешательства на сердце и аорте;
• о причинах невозможности остановки кровотечения в ходе операции на сердце;
• о долженствовании замены участка аорты, подающейся шовному гемостазу;
• о расплавлении тканей сердца и аорты в период операции до невозможности их ушить.

Таким образом, состав комиссии судебно-медицинских экспертов не отвечает требованиям нормативных актов о квалификационных характеристиках, что является нарушением требований ст. 8 и 16 Закона РФ от 31 мая 2001 года № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

2. Выводы Заключения (экспертиза по материалам дела) № 190 от 25.05.-14.07.10 ГУЗ ОТ «ПКБСМЭ» выполнены с грубым нарушением требований ст. 8 «Объективность, всесторонность и полнота исследований» Закона РФ от 31 мая 2001 года № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»: «Эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме. Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных».

2.1. Вывод Заключения СМЭ: «Смерть А., судя по клиническим и патологоанатомическим данным, наступила в результате инфекционного эндокардита аортального клапана, развившегося на фоне врожденного порока сердца (двустворчатого аортального клапана), сопровождавшегося формированием абсцессов корня аорты с прорывом в перикард, кровотечением в полость перикарда, развитием парааортальной флегмоны, фибринозно-гнойного перикардита и медиастинита, гнойным расплавлением протезированного аортального клапана и массивным кровотечением в полость перикарда с гемотампонадой сердца», противоречит данным Медицинской карты стационарного больного № 5562:

1. диагноз инфекционного эндокардита установлен у пациента только после инвазивного кардиохирургического вмешательства — коронарографии (08.09.09, запись «Предоперационный эпикриз») в ГУЗ «Пермская краевая больница № 2, „Институт сердца“;»

2. при первичном осмотре врача специалиста-кардиолога ГУЗ «Пермская краевая больница № 2, „Институт сердца“ от 08.09.09 установлен диагноз: Врожденный порок сердца — двухсторонний аортальный клапан, аннулоэктазия АК, экссудативный перикардит (гнойный), НК II А ст.», таким образом диагноз инфекционного эндокардита не был установлен даже специалистом-кардиологом высокоспециализированного кардиохирургического учреждения вплоть до проведения инвазивной кардиохирургической процедуры, что исключает возможность установления диагноза инфекционный эндокардит врачами О-й ЦРБ.

2.2. Вывод № 4 Заключения СМЭ о том, что «При поступлении А. в ГУЗ „Пермская краевая больница № 2, „Институт сердца“ диагноз был установлен правильно и своевременно», не соответствует фактическим данным Медицинской карты стационарного больного № 5562:

1. диагноз инфекционного эндокардита установлен не при поступлении пациента, только после инвазивного кардиохирургического вмешательства — коронарографии (08.09.09, запись «Предоперационный эпикриз»);

2. окончательный клинический диагноз (стр. 8 Заключения СМЭ) содержит только аббревиатуру ИЭ, что не соответствует классификации инфекционного эндокардита в РФ, а именно, не указаны:

• клинико-морфологическая форма: первичный или вторичный;
• характер (вариант) течения: острый (длительность до 2 месяцев), подострый (длительность более 2 месяцев), затяжной;
• протезный характер инфекционного эндокардита;
• не указана этиология: микробиологический агент, возбудитель инфекционного эндокардита;

3. патологоанатомический диагноз (стр. 10 Заключения СМЭ) также не отвечает требованиям классификации инфекционного эндокардита в РФ, а именно, не указаны:

• клинико-морфологическая форма: первичный или вторичный;
• характер (вариант) течения: острый (длительность до 2 месяцев), подострый (длительность более 2 месяцев), затяжной;
• не указана этиология: микробиологический агент, возбудитель инфекционного эндокардита.

Неполная формулировка диагноза с отсутствием указанных обязательных характеристик привела к оказанию медицинской помощи ненадлежащего качества в части антибактериальной терапии.

Таким образом, диагноз пациента А. в ГУЗ «Пермская краевая больница № 2, Институт сердца» установлен неполно и несвоевременно.

2.3. Вывод № 5 Заключения СМЭ («Вышеизложенное дает основание заключить, что основные дефекты при оказании А. медицинской помощи были допущены на этапе ведения его в условиях поликлиники с 02.09.09 по 07.09.09. В случае своевременной госпитализации мальчика и проведения необходимого лечения летальный исход можно было предотвратить. Таким образом, между указанными выше дефектами оказания А., медицинской помощи в поликлинике О-й ЦРБ и наступлением его смерти от инфекционного эндокардита имеется причинно-следственная связь. Дефекты оказания медицинской помощи А., допущенные в хирургическом отделении ЦРБ в период с 20.07.09 по 03.08.09, и отсутствие врачебного наблюдения в период с 03.08.09 по 01.09.09 явились условиями, не позволившими остановить развитие инфекционного эндокардита, и так же находятся в причинно-следственной связи с наступлением смерти А. от указанного заболевания. Причиной развития у А. эндокардита явилось инфекционное поражение аортального клапана (возбудителями чаще являются гемолитические стрептококки группы А, пневмококки или гонококки). Фактором, предрасполагающим к возникновению данного заболевания, послужило наличие у А. порока аортального клапана») о том, что смерть наступила в результате инфекционного эндокардита аортального клапана, является ложным, так как в протоколе патологоанатомического исследования (N 133 от 25.09.09) установлено, что смерть больного наступила в результате массивного аортального кровотечения. В рубрике осложнения основного диагноза указаны и причины массивного аортального кровотечения: некроз томографа с несостоятельностью анастомоза (гнойное расплавление стенки аорты).

2.4. Вывод № 6 Заключения СМЭ («Таким образом, полный диагноз, отражающий, помимо воспаления сосудов нижних конечностей, имеющуюся у А. патологию сердца, установлен не был. В случае проведения мальчику консультации кардиолога и выполнения электрокардиографического исследования имелась возможность установления полного и правильного диагноза. Указанные дефекты ведения А. в хирургическом отделении О-й ЦРБ сами по себе не могли явиться причиной ухудшения состояния его здоровья, в конкретном случае они послужили условиями, не позволившими остановить дальнейшее развитие патологического процесса. Ретроспективная оценка динамики развития инфекционного эндокардита у А. позволяет заключить, что после выписки из хирургического отделения он должен был находиться под врачебным наблюдением с продолжением лечения в амбулаторных условиях. Мальчику следовало провести более раннюю (не через 15 дней, как было рекомендовано при выписке) консультацию хирурга, повторный курс антибиотикотерапии и противовоспалительных препаратов с выполнением контрольного анализа крови по окончании лечения. Отсутствие врачебного контроля за состоянием здоровья А. после выписки из стационара обусловило дальнейшее прогрессирование патологии сердечно-сосудистой системы») о наличии дефектов оказания медицинской помощи исключительно на этапе О-й ЦРБ не соответствует данным Медицинской карты стационарного больного № 5562:

1. оказание медицинской помощи на этапе поликлиники не может находиться в причинной связи с наступлением смерти от инфекционного эндокардита (как утверждают эксперты), так как причиной смерти пациента является неостановленное аортальное кровотечение в ходе кардиохирургической операции, а не инфекционный эндокардит, тем более в неустановленной форме, неустановленном характере течения, с неустановленным возбудителем;

2. эксперты цинично формулируют в 3 абзаце вывода 6 заведомо ложное заключение: «причиной развития эндокардита явилось инфекционное поражение аортального клапана (возбудителями чаще являются гемолитические стрептококки группы А, пневмококк или гонококки)».

Эндокардит — это и есть инфекционное воспаление клапана! А инфекционное воспаление клапана сердца называется инфекционным эндокардитом!

Таким образом, вывод № 6 является заведомо ложным заключением: инфекционное воспаление клапана сердца является инфекционным эндокардитом, а не его причиной!

2.5. Вывод № 7 («Патологоанатомическое исследование трупа А. было проведено в объеме, достаточном для установления характера развившихся у него патологических изменений тканей и органов и определения причины наступления смерти») Заключения экспертов относительно правильного выполнения патологоанатомического исследования не соответствует факту: формулировка патологоанатомического диагноза в части инфекционного эндокардита не отвечает требованиям «Правил формулировки диагноза», утвержденных Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения совместно с Российским обществом патологоанатомов и ГУ «НИИ морфологии человека РАМН» ввиду отсутствия в диагнозе:

• клинико-морфологической формы: первичный или вторичный;
• характера (варианта) течения: острый (длительность до 2 месяцев), подострый (длительность более 2 месяцев), затяжной;
• не указана этиология: микробиологический агент, возбудитель инфекционного эндокардита.

2.6. Вывод 13 («Проведение ежедневного посева крови при нахождении Лгейчика И.В. в „Институте сердца“ не было обязательным. Кратность проведения указанного исследования определяется в соответствии с клинической картиной заболевания и необходимостью смены антибактериального препарата») Заключения экспертов не соответствует требованиям Приказа Минздрава РФ от 07.05.1998 № 151 (ред. от 28.04.2007) «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям» (часть 1, приложения 1-9)), где посев крови и определение чувствительности возбудителей инфекции являются обязательными. Причем именно от выявления наименования и вида возбудителя (микроорганизма) зависит правильность выбора антибиотика. Вывод экспертов абсурден с медицинской точки зрения: кратность посева крови зависит от необходимости смены антибиотика! Все с точностью до «наоборот»! Смена антибиотика проводится после посева и правильного выбора препарата по чувствительности к нему микроба.

Более того, в руководстве Л. А. Бокерия и Н. В. Белобородовой «Инфекция в кардиохирургии» (Издательство Научного центра сердечно-сосудистой хирургии, 2007 г.), часть 4 «Инфекционный эндокардит, стр. 237) указано, что технология лечения эндокардита в НЦССХ, филиалом которого является „Институт сердца“, предусматривает в обязательном порядке: „3. До назначения/смены антибиотиков (или введения очередной дозы антибиотика) осуществляется трехкратный посев крови в 3 пары флаконов, разнесенный по времени в течение суток“.»

Это требование не выполнялось!

2.7. Вывод № 14 («Ухудшение состояния здоровья А. и необходимость проведения повторной операции 17.09.09 связаны с особенностями течения у него патологического процесса в сердце) Заключения СМЭ об отсутствии связи ухудшения состояния пациента с ненадлежащим качеством проведения оперативных вмешательств категорически не соответствует данным Медицинской карты стационарного больного № 5562:»

1. ненадлежащее качество выполнения операции от 09.09.09 № 2190 «протезирование аортального клапана аортальным гомографтом» доказывается протоколом оперативного вмешательства от 17.09.09, где указано: «Сняты швы, разведена грудина. Под напором выделилось большое количество старой крови — около 700 мл. Также в перикарде... локализовались старые и свежие сгустки объемом до 500 мл. Выявлено подтекание алой крови из дистального анастомоза гомографта и аорты».

Таким образом, в процессе операции от 09.09.09 «протезирования аортального клапана аортальным гомографтом» были допущены грубые технические оперативные дефекты: анастомоз наложен с дефектом (дыркой), который привел к продолжающемуся кровотечению, которое за 8 суток достигло уровня 700 мл, «выделившихся под напором», гемоперикардом до 500 мл, что подтверждается визуальным дефектом анастомоза в виде «подтекания алой крови из дистального анастомоза».

Фактически имела место объемная гематома и гемоперикард, которые являлись показанием к повторной операции по неотложным показаниям уже на 3 сутки после операции 09.09.09, однако в отсутствие должного внимания со стороны кардиохирургов повторная операция проведена несвоевременно (поздно)!

Неотложность ситуации диктуется тем, что гематома (скопление крови) является биологическим субстратом — питательной средой для развития абсцессов, флегмоны, некроза аорты и ее гнойного расплавления.

Следует обратить внимание, что при поступлении, выполнении дооперационного обследования и при выполнении первого № 2190 и второго № 2265 оперативных вмешательств факта гнойного расплавления стенки аорты не отмечено, следовательно, расплавление стенки аорты (отмеченное впервые в протоколе третьей операции от 25.09.09 № 2326) произошло в период пребывания пациента в стационаре на фоне ненадлежащего качества антибактериальной терапии;

2. ненадлежащее качество выполнения операции от 09.09.09 № 2190 «протезирование аортального клапана аортальным гомографтом» и повторной операции от 17.09.09 № 2265 подтверждается протоколом третьей операции от 25.09.09 № 2326, где указано, что в ходе операции обнаружено: гнойное расплавление подкожной клетчатки, наличие сливкообразного гноя. В перикарде 500 мл сгустков, примесь гноя, 200 мл жидкой крови. Струйное подтекание крови по передней поверхности в области дистального анастомоза».

Эти фактические находки свидетельствуют о следующем:

• имевшиеся к 17.09.09 гематома и гемоперикард, послужившие поводом для повторной операции 17.09.09 № 2265, закономерно осложнились гнойным процессом в расплавление и сливкообразный гной, а также гнойное расплавление стенки аорты;
• в ходе операции от 17.09.09 № 2265 дефект анастомоза не был ликвидирован, то есть повторная операция также выполнена с техническим дефектом — продолжающимся наличием дырки в анастомозе, откуда до момента третьей операции подтекала кровь;

3. в ходе третьей операции от 25.09.09 (N 2326: «Сняты швы. Разведена подкожная клетчатка, которая с признаками гнойного расправления, покрыта слоем сливкообразного гноя. Рестернотомия. В перикарде 500 мл сгустков темного и алого цветов с примесью гноя и 200 мл жидкой крови удалены. В перикарде обильные напластования фибрина, толщиной до 0,5 см взяты на посев. Дифференциация структур сердца затруднительна из-за выраженного воспалительного процесса. При ревизии выявлено струйное подтекание крови по передней поверхности в области дистального анастомоза») отмечается конструктивный недостаток услуги (ст. 1095 Гражданского кодекса РФ «Основания возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков товара, работы или услуги». Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет) — технический дефект исполнения операции — «при фиксации сальника — разрыв стенки гомографта 2 мм от ПКА», что вызвало «интенсивное кровотечение, которое ушить невозможно»;

4. в ходе третьей операции от 25.09.09 (N 2326) отмечается второй конструктивный недостаток услуги (ст. 1095 Гражданского кодекса РФ «Основания возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков товара, работы или услуги») — кровотечение из проксимального отдела анастомоза, шовный гемостаз невозможен.

Таким образом, качество кардиохирургического лечения пациента признается ненадлежащим.

2.7. Вывод № 16 Заключения экспертов {«При нахождении в стационаре „Института сердца“, А. проводилась антибактериальная терапия в полном объеме, в том числе с проведением перикардиального лаважа в послеоперационном периоде. Наступление смерти А. было обусловлено выраженностью патологических изменений в сердце при поступлении его в „Институт сердца“, при которых оказание правильной и квалифицированной медицинской помощи и условиях специализированного медицинского центра не могло гарантировать благоприятный исход. Дефектов оказания медицинской помощи А. в ГУЗ „Пермская краевая клиническая больница № 2 „Институт сердца“, которые находились бы в причинно-следственной связи с наступлением его смерти, при анализе медицинских документов не выявлено») о правильной и квалифицированной антибактериальной терапии категорически опровергается современными правилами оказания антибактериальной терапии при инфекционном эндокардите, изложенными в:

1. в Практическом руководстве по детским болезням «Кардиология и ревматология детского возраста» (том 3; 2004, 2010);

2. в монографии Н. И. Колесниковой «Септический эндокардит в кардиохирургии» (2001);

3. в монографии Н. Н. Шихвердиева и соавт. «Диагностика и лечение осложнений у больных с искусственными клапанами сердца» (2005);

4. в монографии М. А. Гуревича и соавт. «Современный инфекционный эндокардит» (2001);

5. в монографии В. П. Тюрина «Инфекционные эндокардиты» (2001);

6. в монографии О. М. Буткевича и соавт. «Инфекционный эндокардит» (1997);

7. в пособии В. И. Улановой и В. И. Мазурова «Инфекционный эндокардит» (2007);

8. в руководстве для врачей О. А. Мутафьяна «Детская кардиология» (2009);

9. в руководстве для врачей Ю. М. Белозерова «Детская кардиология» (2004);

10. в руководстве для врачей «Рациональная фармакотерапия детских болезней» (2007);

11. в монографии Е. Н. Николаевского, Г. Г. Хубулавы, Б. Б. Удальцова «Инфекционный эндокардит (современное состояние проблемы) (Самара 2006);»

12. в монографии Ю. Л. Шевченко «Хирургическое лечение инфекционного эндокардита» (СПб., 1995).

Особо необходимо отметить, что правила оказания антибактериальной терапии при инфекционном эндокардите, изложенные в выше приведенных источниках, — обычаи делового оборота и обычно предъявляемых требований в здравоохранении (ст. 309 КГ РФ), подтверждаются правилами оказания антибактериальной терапии при инфекционном эндокардите, внедренными в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, филиалом которого является ГУЗ «Пермская краевая клиническая больница № 2, „Институт сердца“:»

1. руководство Л. А. Бокерия и Н. В. Белобородовой «Инфекция в кардиохирургии» (Издательство Научного центра сердечно-сосудистой хирургии, 2007 г.), часть 4 «Инфекционный эндокардит», стр. 205-264);

2. «Национальные рекомендации по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца» (Издательство Научного центра сердечно-сосудистой хирургии, 2009 г., авторы: Л. А. Бокерия и др.), глава 4 «Диагностика и тактика ведения больных при инфекционном эндокардите» (стр. 184-203).

В указанных изданиях изложены правила оказания антибактериальной терапии при инфекционном эндокардите в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, филиалом которого является ГУЗ «Пермская краевая клиническая больница № 2, „Институт сердца“, которые грубо игнорировались:»

1. необходимость установления формы и характера течения эндокардита, от которых зависит выбор антибактериальных препаратов — при остром, подостром и затяжном течении назначается определенная схема лечения;

2. выявление возбудителя и выбор препарата в зависимости от чувствительности к нему возбудителя, что не было выполнено: в период с 09.09.09 после первой кардиохирургической операции вплоть до 22.09.09 больной получал тиенам, к которому в анализах демонстрируется переменная неуверенная чувствительность и устойчивость;

3. назначение тиенама произведено после первой операции 09.09.09, когда было выполнено «протезирование аортального клапана аортальным гомографтом», то есть эндокардит должен был формулироваться, расцениваться и лечиться как протезный эндокардит (стр. 234 руководства Л. А. Бокерия и Н. В. Белобородовой «Инфекция в кардиохирургии» (Издательство Научного центра сердечно-сосудистой хирургии, 2007 г.);

4. руководство Л. А. Бокерия и Н. В. Белобородовой «Инфекция в кардиохирургии» на стр. 234 устанавливает правило: «при протезном эндокардите применяется комбинация трех внутривенных антибиотиков в максимальных дозах: ванкомицин, 2 г/сутки плюс рифампицин, 900 мг/сутки плюс гентамицин, 3/кг массы/сутки». Далее на стр. 236 уточняется: «Сегодня не вызывает сомнений, на стадии хирургического лечения в периоперационном периоде наиболее целесообразны антибактериальные режимы на основе ванкомицина». При высоком риске полиорганной недостаточности вместо гентамицина комбинируют с ципрофлокасацином или цефалоспоринами 3-4-го поколения (цефтазидим, цефпиром) или с тиенамом;

5. вместо выполнения этого правила (назначение схемы: ванкомицин + рифампицин + гентамицин (или цефалоспорин 3-4-го поколения или тиенам) больному назначили только один тиенам;

6. ванкомицин без обязательного сочетания с 2 другими антибиотиками был назначен несвоевременно, только 22.09.09 (вместо 08.09.09), то есть на 5 дней позже, чем был диагностирован в ходе второй операции 17.09.09 № 2265, морфологический субстрат (питательная среда) для нагноения — гематома и гемоперикард;

7. невыполнение п. 11 Технологии лечения эндокардита в НЦССХ (стр. 238) о необходимости участия клинического микробиолога при решении вопросов о назначении, смене, схеме и дозах антибиотиков.

Результатом такого грубого нарушения явилось фактическое нагноение гематомы с расплавлением подкожной клетчатки, гной в перикарде, гнойное расплавление стенки аорты.

В действиях медперсонала по ненадлежащему качеству антибактериальной терапии протезного эндокардита усматривается нарушение требований Приказа Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. № 110, Инструкции о порядке назначения лекарственных средств:

«1.5. Разовые, суточные и курсовые дозы при назначении лекарственных средств определяются лечащим врачом, исходя из возраста больного, тяжести и характера заболевания, согласно медицинской помощи.»

1.6. Назначение лекарственных средств (наименование препаратов, разовая доза, способ и кратность приема или введения, ориентировочная длительность курса, обоснование назначения лекарственных средств) фиксируется в медицинских документах больного (истории болезни, амбулаторной карте, листе записи консультационного осмотра и пр.)».

Таким образом, вывод № 16 экспертов СМЭ об отсутствии причинно-следственной связи между дефектами лечения в ГУЗ «Пермская краевая клиническая больница № 2, „Институт сердца“ категорически противоречит фактическим данным и правилам оказания медицинской помощи при инфекционном эндокардите, внедренным в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, филиалом которого является ГУЗ „Пермская краевая клиническая больница № 2, „Институт сердца“.»

Качество медицинской помощи признано ненадлежащим по признакам, изложенным в нормативных актах Федерального фонда ОМС:

I. В «классификаторе наиболее часто встречающихся нарушений, которые могут послужить поводом для обращения в суд за защитой», утвержденном Приказом ФФ ОМС от 11 октября 2002 г. № 48:

«2. Некачественное оказание медицинской помощи, повлекшее неблагоприятные последствия для застрахованного:»

«б) неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение, удлинение сроков лечения, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий, смерть» — невыполнение требования о бактериологическом мониторинге;

в) ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или лекарственной терапии, повлекший утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть» — неправильный выбор антибактериальной терапии;

г) ошибки при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и медикаментозной терапии, повлекшие утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть» — технические дефекты выполнения оперативных вмешательств в виде пороков наложения анастомозов и, вследствие этого, развития кровотечения, формирование и нагноение гематом и гемоперикарда;

II. Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования РФ в Письме № 1993/36.1-й от 05.05.1998 о введении в медицинскую практику Методических рекомендаций ФФ ОМС РФ «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках Программы обязательного медицинского страхования» предусмотрел виды нарушений при оказании медицинской и лекарственной помощи застрахованным:

«3. Оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества:»

• невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.)» — невыполнение требования о бактериологическом мониторинге, неправильный выбор антибактериальной терапии, технические дефекты выполнения оперативных вмешательств в виде пороков наложения анастомозов и, вследствие этого, развития кровотечения, формирование и нагноение гематом и гемоперикарда.

III. В соответствии с принятым в настоящее время нормативным актом органа государственного управления — Приказом Федерального Фонда ОМС от 06.09.2000 № 73 (Методические рекомендации «Территориальная система обеспечения защиты прав граждан в условиях ОМС») — на федеральном уровне четко определено понятие медицинской помощи надлежащего качества: «Медицинская помощь надлежащего качества — медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия:»

• затрудняющие стабилизацию или увеличивающие, повышающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса» — невыполнение требования о бактериологическом мониторинге, неправильный выбор антибактериальной терапии, технические дефекты выполнения оперативных вмешательств в виде пороков наложения анастомозов и, вследствие этого, развития кровотечения, формирование и нагноение гематом и гемоперикарда.

IV. В соответствии с требованием п. 24 Приказа ФОМС от 26.05.08 № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» качество медицинской помощи признано ненадлежащим по следующим признакам:

24. В результате осуществления контроля объемов и качества медицинской помощи выявлены действия (бездействие) медицинского персонала (дефекты оказания медицинской помощи), являющиеся:

• нарушением требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти;
• нарушением обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения;
• нарушением требований безопасности медицинской услуги;
• неоптимальным выбором технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; создание условий повышения риска для возникновения нового патологического процесса; нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения).

Вывод НМП: Качество медицинской помощи признано ненадлежащим, так как в силу квалификационных характеристик (утвержденных Приказом МЗ СССР от 21 июля 1988 г. № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» (с изм. от 25 декабря 1997 г.) врачи-специалисты, оказывающие помощь, должны были знать, что невыполнение обязательных требований по соблюдению бактериологического выбора антибактериальных препаратов и проведению антибактериальной терапии, правильному выполнению технологии хирургического вмешательства (без дефектов анастомоза), должны были предвидеть опасные последствия неисполнения этих обязательных требований, но без достаточных к тому оснований легкомысленно пренебрегли этими требованиями, самонадеянно рассчитывая на предотвращение опасных последствий (смерти от геморрагического шока вследствие неостановленного кровотечения, возникшего из гнойно-расплавленной стенки аорты, причинно связанной с ненадлежащим качеством антибактериальной терапии и техническими дефектами хирургической операции по формированию анастомоза).

7 апреля 2011 года Судебная коллегия по уголовным делам Пермского краевого суда рассмотрела в открытом судебном заседании кассационное представление государственного обвинителя, кассационные жалобы осужденных Р.Н. и Р.О. на приговор О-го районного суда Пермского края от 21 февраля 2011 г. и установила: подлежит отмене приговор суда в части осуждения Р.Н. и Р.О. по ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Судебная коллегия считает, что доводы кассационных жалоб осужденных заслуживают внимание, а выводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, содержат существенные противоречия, кроме того, при наличии противоречивых доказательств, имеющих существенное значение для выводов суда, в приговоре не указано, по каким основаниям суд принял одни из этих их доказательств и отверг другие.

Суд первой инстанции не оценил противоречия между выводами заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы и данными опроса судебно-медицинских экспертов Л. и К. в судебном заседании.

Оба эксперта, уточняя выводы комиссионной судебно-медицинской экспертизы, указали, что причиной смерти ребенка явилось заболевание, а дефекты лечения послужили лишь условиями, которые не позволили предотвратить наступление смерти, при этом, ссылаясь на необходимость правильного лечения, также пояснили, что анамнез заболевания и контроль за лечением — это обязанность врача, однако, как это должно осуществляться, нигде не прописано. Несмотря на существенное значение для разрешения спора, данные показания экспертов К. и Л. в приговоре не приведены и не получили никакой оценки, анализ противоречий между указанными показаниями и заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы, в части вопроса правильности лечения врачами Р.Н. и Р.О., а именно, применения препаратов, используемых и для профилактики инфекционного эндокардита, времени развития заболевания, в том числе исключения вероятности возникновения заболевания, повлекшего смерть А., в период с 8 по 25 сентября 2009 года (лечение в ГУЗ Пермской краевой клинической больнице № 2, «Институт сердца»), а также причинно-следственной связи между действиями осужденных и наступлением смерти потерпевшего, несмотря на значимость указанных вопросов, проведен не был. Ссылаясь на ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей, суд указал на то, что Р.Н. и Р.О. не установили полный и правильный диагноз и не приняли меры к проведению необходимого лечения, однако, судом не установлено и в приговоре не приведено, какие именно методики лечения не соблюдены и чем они предусмотрены. При наличии существенных противоречий в выводах экспертизы и показаниях экспертов, проводивших ее, суду следовало в соответствии со ст. 207 УПК РФ рассмотреть вопрос о целесообразности назначения повторной экспертизы, проведение которой определить в ином экспертном учреждении с привлечением необходимых врачей-специалистов. Указанное свидетельствует о том, что суд без надлежащей проверки всех существенных по делу доказательств пришел к выводу, что вина Р.Н. и Р.О. в неосторожном причинении смерти А. вследствие ненадлежащего исполнения ими своих профессиональных обязанностей нашла подтверждение. При таких обстоятельствах судебная коллегия считает, что выводы суда, изложенные и приговоре, не соответствуют фактическим обстоятельствам уголовного дела, судом не учтены обстоятельства, которые могли существенно повлиять на выводы суда, и связи с чем приговор в отношении Р.Н. и Р.О. нельзя признать законным и обоснованным, он подлежит отмене. При новом рассмотрении уголовного дела суду надлежит исследовать все собранные по делу доказательства, дать им надлежащую оценку и принять законное и обоснованное решение.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 377, 378, 388 УПК РФ, судебная коллегия ОПРЕДЕЛИЛА: приговор О-го районного суда Пермского края от 21 февраля 2011 года в отношении Р.О. и Р.Н. по ч. 2 ст. 109 УК РФ отменить, дело направить на новое судебное рассмотрение в тот же суд в ином составе суда.

Дело не закончено, направлено на очередную судебно-медицинскую экспертизу, предстоят судебные исследования доказательств и прения. Какой приговор будет вынесен и кому? На эти вопросы ответит судебный вердикт, а прогноз каждый читатель вправе сделать сам.

---