Статья. «Атопический дерматит у детей. От понимания проблемы до успешного лечения»

(В. А. Ревякина)

(«Аптечный бизнес», 2006, № 2)

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ У ДЕТЕЙ.

Высокая распространенность атопического дерматита, особенно у детей первых лет жизни, представляет собой серьезный проблемы для современного здравоохранения. Существующие многочисленные методы лечения данного заболевания не всегда приводят к терапевтическому эффекту, в связи, с чем оно приобретает хроническое течение и может рецидивировать у взрослых, тяжелые формы заболевания наносят психологический, социальный и экономический ущерб семье больного ребенка.

Атопический дерматит относится к генетически детерминированным аллергическим заболеваниям и часто ассоциируется с пищевой аллергией, бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, гастроинтестинальными проявлениями аллергии. Ранний дебют заболевания, его сочетание с другими аллергическими болезнями являются неблагоприятными прогностическими признаками. Существенный прогресс в понимании атопического дерматита, одного из сложнейших заболеваний детского возраста, внесли Национальные и Международные программы, посвященные этой проблеме. Благодаря ним практические врачи получили руководство для своевременной диагностики и назначения рационального и адекватного лечения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Атопический дерматит встречается во всех регионах мира, у лиц обоего пола, в разных возрастных группах. Заболеваемость, по сведениям различных авторов, колеблется от 6 до 15 человек на 1000 населения. В России по данным ISAAC распространенность атопического дерматита среди детей составляет 6,7%-12,3% случаев. Чаще болеют девочки (65%), реже — мальчики (35%). Заболеваемость атопическим дерматитом в городах выше, чем в сельской местности.

Ежегодно во всех регионах страны возрастет число больных не только с впервые установленным диагнозом, но и более тяжелым течением заболевания, особенно в раннем детском возрасте. Дети с атопическим дерматитом склонны к последующему развитию бронхиальной астмы и аллергического ринита.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В большинстве стран, включая Россию, принят единый термин в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10) — атопический дерматит (L20).

В 2001 году Европейской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов (EACCI) для обозначения этого заболевания предложено название «Синдром атопической экземы/ дерматита» (САЭД). Он может быть аллергическим и неаллергическим. Аллергический САЭД в свою очередь подразделяется на IgE-опосредованный и IgE-неопосредованный. Однако данный термин не нашел широкого признания.

ЭТИОЛОГИЯ

Атопический дерматит имеет мультифакториальную природу возникновения (аллергены, микроорганизмы, стресс, ирританты). У детей раннего возраста ведущими аллергенами являются пищевые продукты животного и растительного происхождения: коровье и козье молоко, куриное яйцо, рыба и морепродукты, бобовые (арахис, соя, горошек, бобы, чечевица), зерновые (пшеница, рожь, ячмень, кукуруза), фрукты и овощи, в основном красной и оранжевой окраски (авокадо, дыня, виноград, клубника, земляника, персик, каштан, хурма, гранаты, цитрусовые, киви, свекла, морковь).

Один из первых аллергенов, вызывающих пищевую аллергию у детей первого года жизни является белок коровьего молока. В последние годы увеличилось число серьезных аллергических реакций (вплоть до анафилактического шока) на прием арахиса. Он часто применяется при изготовлении печеных изделий, конфет, в блюдах китайской и тайской кухни, причем его добавление в продукты не всегда бывает заметным.

У детей старшего возраста доминирующую роль в обострение атопического дерматита приобретают клещевые, пыльцевые и грибковые аллергены. Химические вещества, обладающие раздражающим действием, моющие средства, инфекции, эмоциональные перегрузки, ношение тесной одежды могут вызывать обострение атопического дерматита.

Особенности кожи детей, страдающих атоническим дерматитом

Кожа выполняет защитную, терморегуляторную, выделительную, дыхательную, газообменную и рецепторную функции. Она состоит из трех основных слоев: эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки.

Эпидермис — наружный слой, состоящий из кератиноцитов, или эпителиальных клеток. Эпидермис состоит из 4-х слоев: рогового, зернистого, шиповатого и базального. Роговой слой эпидермиса очень прочный, упругий и относительно непроницаемый. Он представлен ороговевшими клетками, которые превращаются в роговые чешуйки и слущиваются с поверхности кожи, а затем замещаются клетками глубоких слоев эпидермиса, которые постоянно делятся, дифференцируются и созревают по мере своего перемещения к наружной поверхности кожи. В роговом слое кератиноциты не содержат ядер и органелл. Они превращаются в корнеоциты и связаны друг с другом за счет десмосом и «цементирующей субстанции», чем и обеспечивается целостность эпидермиса. Все это позволяет выполнять эпидермису основную функцию — барьерную, а именно — защиту кожи.

Кератиноциты принимают участие в процессах аллергического иммунного воспаления, наблюдаемого при атопическом дерматите. На них можно выявить молекулы адгезии (ICAM-1), экспрессия которых почти всегда наблюдается в отсутствие HLA-DR. На кератиноцитах у больных атопическим дерматитом можно также выявить экспрессию CD36, CD1a и даже рецепторов к IgE, что свидетельствует о нарушенной продукции цитокинов.

Помимо кератиноцитов в эпидермисе присутствуют меланиноциты, клетки Лангерганса и клетки Меркеля. Меланиноциты располагаются в базальном слое эпидермиса и продуцируют пигмент меланин, защищающий кожу от ультрафиолетового облучения.

Клетки Лангерганса имеют костномозговое происхождение, обладают антигенпрезентирующей функцией и осуществляют иммунный надзор. При атопическом дерматите они несут на своей поверхности высокоаффинный рецептор к IgE, что является сугубо специфичным феноменом, характерным для этого заболевания. Клетки Лангерганса считаются основными клетками, ответственными за lgE-опосредованное накопление аллергенов в коже и их презентацию Т-клеткам. Их количество у больных с атопическим дерматитом выше, чем у здоровых. При этом эти клетки имеют одинаковый патологический фенотип и повышенную антигенпрезентирующую активность. В повышенной экспрессии рецепторов для IgE на клетках Лангерганса видят одну из главных причин поражения кожи при атопическом дерматите.

Клетки Меркеля контактируют с нервными окончаниями, однако, функция их до конца не выяснена.

Поверхность эпидермиса, кроме роговых чешуек, покрыта водно-жировой мантией, которая делает его практически непроницаемым для воды и водных растворов. Через эпидермис лучше проникают жирорастворимые вещества. Это происходит за счет большого содержания жиров в клеточных мембранах, в связи с чем жирорастворимые вещества растворяются в этих мембранах. Около 60% липидов, синтезирующихся в нормальном эпидермисе, представлены фосфолипидами. Они состоят из сфинголипидов, свободных и эстерифицированных стеролов, свободных жирных кислот и триглицеридов. У больных атопическим дерматитом наблюдается также пониженный уровень филагрина — предшественника природного фактора увлажнения кожи. Патологические изменения в коже при атопическом дерматите нарушают ее барьерную функцию и приводят к трансэпидермальной потере жидкости.

Дерма — собственно кожа — состоит из придатков кожи (волосяных фолликулов), сальных и потовых желез, кровеносных сосудов, нервов и коллагена. В дерме выделяют две части: сосочковую и ретикулярную. Сосочковая часть состоит из нежных волокон и большого количества кровеносных сосудов. Ретикулярная (основная) часть содержит в большом количестве коллагеновые волокна и немного кровеносных сосудов. Основные клетки дермы — фибробласты, которые синтезируют внеклеточный матрикс, состоящий из коллагена (70-80%), эластина (1-3%), протеогликанов и воды.

Коллаген придает упругость дерме, эластин — эластичность, протеогликаны удерживают воду и формируют основное аморфное вещество, напоминающее гель, вокруг коллагеновых и эластических волокон, т.е. заполняют все промежутки между соединительнотканными волокнами и клетками. С их помощью происходит внутритканевой транспорт всех веществ.

Среди основных функций дермы выделяют терморегуляторную (осуществляется за счет изменения величины кровотока в сосудах дермы и потоотделения); механическую (защита подлежащих структур, обусловленная коллагеновыми волокнами и гиалуроновой кислотой) и рецепторную (за счет нервных окончаний, присутствующих в дерме).

Подкожная жировая клетчатка состоит из жировых долек, разделенных фиброзными перегородками. В состав последних входит коллаген, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. В этом слое кожи сосредоточен энергетический резерв организма. Дерма также поглощает энергию механических воздействий.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенетическую основу заболевания составляет аллергическое воспаление и гиперреактивность кожи, а также нарушение барьерной функции эпидермиса за счет генетически детерминированного дефекта липидного метаболизма кератиноцитов.

К настоящему времени накоплено достаточно много данных о патогенезе иммунного воспаления кожи при атопическом дерматите. В его основе лежат Th2-зависимые механизмы. При этом, Т-хелперы 2-го типа посредством выработки интерлейкинов (IL)-4, 5 и 13 стимулируют синтез иммуноглобулинов Е, с которыми связаны основные проявления ранней фазы аллергических реакций немедленного типа. Активация тучных клеток и базофилов при экспозиции аллергенов ведет к выделению биологически активных веществ (гистамина, серотонина, триптазы и др.), вызывающих развитие ранней фазы аллергического ответа с возникновением острых проявлений атопического дерматита. IL-4, IL-13, IL-9 поддерживают пролиферацию тучных клеток. Последующее развитие аллергического воспаления в коже при атопическом дерматите связано с развитием поздней фазы аллергического ответа, во время которой наблюдаются синтез и секреция противовоспалительных цитокинов IL-1, IL-6, IL-8, IL-5, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF), фактора некроза опухоли, а также гиперпродукция простагландинов, лейкотриенов, адгезивных молекул, эозинофильных белков. Воздействие указанных цитокинов, медиаторов и молекул адгезии приводит к инфильтрации кожи нейтрофилами, эозинофилами, тучными клетками.

Имеется ряд доказательств, указывающих на ведущую роль Т-лимфоцитов в развитии атопического дерматита.

Клиника и стадии атонического дерматита

Выделяют две стадии (фазы) развития атопического дерматита. Острая стадия характеризуется эритемой, шелушением, эрозиями, мокнутием. Для хронической стадии характерны лихенификация, шелушение, гипер- и гипопигментация. У грудных детей кожные поражения локализуются на лице, шее, туловище и разгибательных поверхностей конечностей. У детей старшего возраста высыпания отмечаются на сгибательных поверхностях (локтевых и коленных ямках) конечностях, шее, кистях и стопах.

Диагностика

Диагностика атопического дерматита основывается на клинических данных. Обследование включает тщательный сбор анамнеза, оценку клинических симптомов и оценку степени тяжести кожного процесса, а также оценку степени социальной и психологической дезадаптации ребенка и влияния заболевания на семью пациента.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Терапия атопического дерматита является комплексной и включает в себя:

• элиминационные мероприятия и диету;
• фармакологические средства, воздействующие на острые проявления заболевания (симптоматические) и препараты, предупреждающие рецидивы заболевания (противорецидивные);
• медикаментозные средства, нормализующие обмен веществ и уменьшающие или устраняющие дефицит витаминов и микроэлементов;
• наружную терапию;
• лечение сопутствующей патологии;
• образовательные программы для пациентов и родителей пациентов;
• санаторно-курортное лечение;
• реабилитационное лечение.

Элиминационные мероприятия и диета

Направлены на исключение или уменьшение воздействия факторов, провоцирующих обострение атопического дерматита. Диета подбирается индивидуально, в зависимости от данных анамнеза и результатов аллергологического обследования. Помимо причиннозначимых пищевых аллергенов из рациона питания исключаются мясные, рыбные, грибные бульоны, острые, жареные, консервированные блюда, а также орехи, шоколад, цитрусовые.

Антигистаминные препараты, стабилизаторы тучных клеток

Они применяются при обострении заболевания и в качестве противорецидивного лечения. Используются антигистаминные препараты «старого» и «нового» поколений. При этом антигистаминные препараты с седативным эффектом рекомендуются детям со значительными нарушениями сна, вызванном зудом. Длительность курсового лечения H1-блокаторов «старого» поколения составляет 10-14 дней, в то время как антигистаминные препараты «нового» поколения можно использовать в течение 2-3 месяцев.

Наружная терапия

Наружная терапия направлена на устранение воспалительного процесса в коже, восстановление поврежденного эпидермиса и улучшение его барьерной функции; улучшение микроциркуляции и метаболизма в очагах поражения, уменьшение сухости кожных покровов; профилактику и устранение вторичной бактериальной или грибковой инфекции.

Выбор средств наружной терапии осуществляется дифференцированно в зависимости от возраста ребенка, фазы болезни (острая или хроническая), степени тяжести заболевания (легкая, среднетяжелая и тяжелая), его периода (острый, подострый и ремиссия).

В периоде обострения (в острой или хронической фазе) атопического дерматита применяются наружные противовоспалительные средства. Среди них традиционно выделяют стероидные (топические глюкокортикостероиды — ТГКС) и нестероидные противовоспалительные средства (цинк, нафталан, деготь, уголь, пимекролимус).

Топические стероиды являются препаратами первой линии для лечения атопического дерматита, особенно в период обострения заболевания.

Основными показаниями к их применению являются развитие тяжелых обострений атопического дерматита и неэффективность других видов наружной терапии. Местное применение кортикостероидных препаратов в течение 3-7 дней позволяет купировать воспалительный процесс в коже и улучшить общее состояние ребенка.

Основные требования, предъявляемые к топическим препаратам: высокая противовоспалительная активность, быстрое облегчение субъективных симптомов заболевания, удобство применения, не ограничивающее социальную и профессиональную активность, максимальная безопасность. В случае, когда традиционная наружная терапия не приносит должного эффекта, достойной альтернативой является назначение топических стероидов, при условии правильного выбора и технологии применения, особенно у маленьких детей. Так, при тяжелом течении атопического дерматита более целесообразно назначить топические глюкокортикостероиды, чем системные. Многообразие форм топических препаратов (крем, мазь, аэрозоль, лосьон, эмульсия) позволяет выбрать: наиболее эффективное наружное средство в каждом конкретном случае. При обработке кожи лица и волосистой области головы лучше использовать лекарственные формы в виде лосьонов и аэрозолей без традиционного жирового содержания. Они хуже проникают в глубь дермы, что существенно уменьшает возможность возникновения побочных эффектов. Увеличение концентрации кортикостероида в препарате также влияет на проникновение его в глубь кожи, что играет особо важную роль при применении окклюзионных повязок. У детей до 6 месяцев жизни используются короткие курсы препаратами только слабой активности (гидрокортизона ацетат, гидрокортизона бутират), а у детей старше 6 месяцев используют нефторированные топические средства нового поколения — метил-преднизолона ацепонат, мометазона фуорат, гидрокортизона бутират. Каждый из этих препаратов имеет свои конкретные показания к применению в зависимости от возраста ребенка, периода, тяжести, локализации и остроты воспалительного процесса.

Абсолютным противопоказанием для назначения глюкокортикостероидов является поражение кожи, вызванное туберкулезной или сифилитической инфекцией, а также кожные высыпания вирусной этиологии (ветряная оспа, опоясывающий лишай и др.). При некоторых поражениях (угри, розацеа, ряд грибковых заболеваний) эти лекарственные средства могут вызывать ухудшение. Выбор глюкокортикостероидного препарата должен определяться лучшим индексом «риск — безопасность», т.е. способностью оказывать сильное и быстрое противовоспалительное действие, обладать низкой системной биодоступностью и минимальными побочными эффектами. Решить проблему выбора может помочь применение рациональной классификации топических стероидов. Максимально допустимая площадь кожного покрова, обрабатываемого ТГКС, не должна превышать 20% поверхности тела. У детей, особенно раннего возраста, желательно использовать топических препаратов с минимальной проникающей способностью в кожу (эмульсия, лосьон, крем).

При длительном и нерациональном использовании ТГКС, особенно фторсодержащих препаратов, могут развиться побочные эффекты: атрофия кожи в виде диффузного истончения эпидермиса и дермы, стрий; сухость, шелушение; акне, фолликулиты, угри; периоральный дерматит; телеангиэктазии; пурпура; гипопигментация; гипертрихоз; замедление репаративных процессов кожи; присоединение или обострение инфекционных заболеваний кожи бактериальной, вирусной, грибковой; контактный дерматит аллергический или ирритантный. Реакция раздражения кожи (покраснение, жжение, боль) в большинстве случаев обусловлена наличием в препарате этиленгликоля, а контактный аллергический дерматит может быть вызван наполнителем, консервантом, ароматизатором или самим стероидом. Выраженность системного эффекта местных глюкокортикостероидов зависит от степени связывания их в сыворотке крови с транспортным белком — транскортином и скорости метаболизма.

ТГКС четвертого поколения, не содержащие в своей структуре атомов фтора, имеют незначительный процент всасывания, поэтому при кратковременном их использовании системные побочные эффекты отсутствуют.

Следует помнить, что у детей раннего возраста нежелательно использовать глюкокортикостероиды под окклюзионные повязки и назначать фторированные ТГКС!

Смягчающие вещества, применяемые в промежутках между лечением КС, способствуют увлажнению кожи, что повышает эффективность терапии.

Если стероидные средства местного действия становятся неэффективными, следует прервать курс лечения на неделю или более, заменив их на это время простыми смягчающими средствами, после чего эффективность стероидов восстанавливается. ТГКС и смягчающие мази нужно применять не позднее, чем через 3 минуты после ванны, пока кожа еще не высохла — это усиливает смягчающее воздействие.

Для преодоления «стероидофобии» большое значение имеет обучение пациентов и их родителей в аллергошколах.

Правильная тактика назначения местной глюкокортикостероидной терапии позволяет свести к минимуму нежелательные побочные эффекты и успешно контролировать симптомы болезни.

Средства ухода за кожей у детей с атопическим дерматитом

Нужно всегда помнить, что кожа больного атопическим дерматитом требует постоянного ухода. Очень важным элементом ухода за кожей таких пациентов является устранение или уменьшение ее сухости, причиняющей множество неудобств как, больному ребенку, так и его родителям. Для этого необходимо проводить следующие мероприятия:

• обеспечить оптимальную влажность в помещении, где находится больной ребенок (не менее 50%);
• не запрещать купание (для купания необходимо пользоваться нехлорированной прохладной водой, желательно прошедшей очистку с помощью специальных фильтров);
• в качестве очищающих средств использовать специально разработанные для сухой раздраженной кожи продукты, обогащенные растительными и/или животными жирными кислотами, аминокислотами (они восстанавливают физиологическое значение рН кожи и при этом не нарушают целостность липидного слоя эпидермиса).

В настоящее время разработаны программы ухода за кожей, склонной к атопическим проявлениям, а так же за очень сухой кожей средствами лечебной косметики.

Осложнения атопического дерматита: бактериальные (везикулопустулез, псевдофурункулез, стафилококковое импетиго, фолликулит, фурункулез, гидраденит, стрептококковое и щелевидное импетиго, эктима, рожистое воспаление, язвы, паронихии); вирусные (простой герпес, опоясывающий лишай, герпетиформная экзема Капоши); грибковые (интертригинозный кандидоз, кандидоз гладкой кожи, слизистых оболочек, углов рта, межпальцевых промежутков, кандидозные онихии и паронихии, вульвовагинит, баланопостит), а также смешанные.

В случае бактериальных осложнений атопического дерматита используют комбинированные препараты местного действия, в состав которых входят глюкокортикостероид и антибиотик или антисептик (таблица 1).

Наименование препарата	Действующие компоненты
Препараты, содержащие кортикостероиды и антибиотики
Целестодерм В с гарамицином	Бетаметазона валерат + гентамицина сульфат
Дипрогент	Бетаметазона дипропионат + гентамицин
Фуцидин Г	Гидрокортизона ацетат + фузидиевая к-та
Фуцикорт	Бетаметазон + фузидиевая к-та
Препараты, содержащие кортикостероиды и антисептики
Дермазолон	Гидрокортизон + хлоргексидин
Сибикорт	Преднизолон + клиохинол

При ограниченных формах — грибковой инфекции кожи используются только топические антимикотические средства (2% крем натсипицин, 1% крем клотримазол). Но монотерапия антимикотическими средствами не позволяет контролировать аллергическое воспаление и способствует сенсибилизации и обострению атопического дерматита. В связи с этим целесообразно применять комбинированные препараты, содержащие противогрибковые средства и топические кортикостероиды (таблица 2).

Наименование препарата	Действующие компоненты
Лотридерм	Бетаметазон + клотримазол
Кандид Б	Беклометазон + клотримазол

При распространенных формах грибковой инфекции и при торпидном течении следует использовать системные противогрибковые средства (флуконазол, итраконазол) и топические антимикотические средства.

Однако нужно учитывать, что большинство осложненных форм атопического дерматита не имеет единственной причины возникновения, а является результатом сочетания различных механизмов: бактериальной инфекции, аллергических процессов и, часто, скрытой грибковой инфекции.

В связи с этим в настоящее время оптимальным средством для купирования инфекционных осложнений при атопическом дерматите является использование комбинированных препаратов, в состав которых входят кортикостероиды, антибактериальные и антимикотические средства, что позволяет воздействовать на все звенья патологического процесса (таблица 3).

Препараты, содержащие кортикостероиды, противомикробные и противогрибковые средства
Наименование препарата	Действующие компоненты
Тридерм	Бетаметазон + гентамицин + клотримазол
Пимафукорт	Гидрокортизон + неомицин + натамицин

Оценка эффективности лечения

Об эффективности терапии судят на основании исчезновения или значительного уменьшения клинических симптомов заболевания, особенно зуда и сухости кожи, а также улучшения физической активности ребенка и его сна.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При несоблюдении правил назначения фармакологических препаратов для системного и наружного применения, длительности курсового лечения, без учета возрастных ограничений возникают нежелательные явления.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Атопический дерматит — хроническое рецидивирующее заболевание, которое резко снижает качество жизни больного ребенка и его семьи. Большое значение имеет обучение и просвещение родителей ребенка, страдающего этим заболеванием. У детей, заболевших атопическим дерматитом на первом году жизни, наблюдается лучший прогноз заболевания. Сочетание атопического дерматита с другой аллергической патологией ухудшает течение болезни. У части больных в последующем может присоединиться бронхиальная астма, которая протекает тяжелее, чем у детей без атопического дерматита.

---