Статья. «Аптечному производству — быть!»

(Е.Мартынюк)

(«Московские аптеки», 2014, NN 11, 12)

«Московские аптеки», 2014, NN 11, 12

АПТЕЧНОМУ ПРОИЗВОДСТВУ — БЫТЬ!

О необходимости для здравоохранения аптечного производства лекарственных препаратов и направлениях его развития говорилось в рамках секции на XVI Всероссийской конференции «Государственное регулирование в сфере обращения лекарственных средств и медицинских изделий — ФармМедОбращение».

Егорова Светлана

Зав. кафедрой фармации ФПКиППС Казанского государственного медицинского университета, д. фарм. н., проф.

Производственные аптеки — необходимое звено лекарственного обеспечения. Но мы исходим не из того, что надо сохранить аптеку, а из того, что надо обеспечить надлежащий лечебный процесс, определить, какие ЛС аптечного изготовления необходимы для эффективного функционирования здравоохранения.

Производственные аптеки, во-первых, позволяют удовлетворить потребности здравоохранения в лекарственных формах, не имеющих промышленных аналогов; во-вторых, обеспечить индивидуальное дозирование лекарственных веществ; в-третьих, изготовить лекарственные формы без консервантов и других неиндифферентных добавок, когда это необходимо для здравоохранения.

Пример. По всей стране необходим стерильный раствор хлоргексидина биглюконата 0,02% и 0,05% стерильный во флаконах (100 мл — 400 мл) для всех отделений хирургического профиля — для промывания полостей во время операций. Без него не работает ни гнойная хирургия, ни ЛОР-практика, без него не должна работать хирургическая стоматология — там, где есть рана. А там, где нет производственной аптеки, что используется вместо стерильного раствора? Нестерильных растворов очень много, есть и с ароматизаторами, и с добавками. Значит, в тех регионах, где нет производственной аптеки, неизбежно могут происходить проблемы с качеством оказания медицинской помощи. Чем там будут промывать полости? Замена нестерильным раствором недопустима, т.к. он не будет выдерживать годового срока хранения по своим физико-химическим свойствам.

Также необходимы растворы для поения новорожденных стерильные во флаконах по 10 мл или 5 мл (вода очищенная стерильная, немного раствора глюкозы 5%-ный стерильный и др.). Мы знаем позицию ВОЗ, что дети должны получать стерильное молоко, но нужно допаивать в родильных отделениях — не массово, только по медицинским показаниям именно такими растворами. Вот и ссылка на документ, утвержденный постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18.05.10 № 58 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», а также «Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы» — СанПиН 2.1.3.2630-10, в котором подчеркивается, что «для профилактики внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах (отделениях) и организации противоэпидемического режима вода и растворы для питья должны быть стерильными в индивидуальной разовой расфасовке». А если в роддоме нет производственной аптеки, чем поят новорожденного? Кто стерилизует пенициллиновые флакончики, в которые медсестры разливают раствор? Где берут 5%-ную глюкозу, не содержащую стабилизаторов? То есть, избегая проблем с производственной аптекой, получают другие — более страшные.

В указанном документе сказано:

• Запрещается кормление нескольких детей из одной бутылочки. Недопустимо использование любых лекарственных средств из ампул — во избежание травмирования осколками стекла!
• Недопустимо использование растворов для инъекций заводского производства вследствие содержания стабилизаторов!
• Недопустим розлив растворов для поения новорожденных в пенициллиновые флаконы медицинским персоналом!

Там, где нет производственных аптек, где берут стерильное масло вазелиновое для обработки кожи новорожденных?

Как работает гнойная хирургия, где нет производственных аптек? Почему они не используют стерильный гипертонический раствор натрия хлорида 10% во флаконах (100 мл — 400 мл) — для местного применения в гнойной хирургии (травматологии, гинекологии). Ничего еще пока не придумали лучше этого раствора, а больные его с собой не приносят.

Так, порошки глюкозы (20 г — 70 г) для проведения исследования «сахарной кривой» назначают индивидуально, от особенностей пациента. В тех стационарах, где нет производственных аптек, как определяют «сахарную кривую»? По количеству кусочков сахара? Это же неправильно! Точности исследования не достигнуть, на основании которого ставятся очень серьезные диагнозы!

Далее идет отдельная статья «Растворы для лекарственного электрофореза во флаконах (100 мл — 400 мл) новокаина 1% — 5%, кислоты аскорбиновой 5%, кислоты никотиновой 0,5%, 1%, калия йодида 1%, 3%, 5%, натрия бромида 3%, 5%, цинка сульфата 1-3%, эуфиллина 0,5-2%». Если эти растворы готовить правильно, то все аптеки должны быть завалены рецептами и требованиями, потому что растворы для лекарственного электрофореза не должны содержать так называемых паразитарных ионов. Это способ введения лекарственных веществ через кожу под действием электрического тока. Самый сейчас распространенный электрофорез новокаина, по Щербакову. Да еще была защищена диссертация по мощному омолаживающему действию благодаря этому раствору новокаина. Он и седину уменьшает. Получается целый комплекс причин для использования. А где берут этот раствор, если нет производственных аптек? А он еще и стерильный (значит, думают, лучше, чем нестерильный), но он готовится по другой технологии и содержит стабилизатор, кислоту хлористоводородную, низкомолекулярную.

Инструкция по применению раствора новокаина стерильного инъекционного не говорит, что он для электрофореза! Там этого нет! На основании чего этот раствор новокаина применяется off-lable, т.е. за пределами зарегистрированных показаний? Такого основания нет. Этот раствор должен быть только аптечного изготовления.

Таким образом, недопустима замена растворов для лекарственного электрофореза аптечного изготовления заводскими инъекционными растворами новокаина, эуфиллина, кислоты аскорбиновой, кислоты никотиновой и глазными каплями цинка сульфата вследствие содержания в них вспомогательных веществ (стабилизаторов, антиоксидантов).

Мази, растворы протаргола, колларгола для ЛОР-практики также эффективнее, когда они аптечного производства.

Вот как мы видим направления развития аптечного изготовления. Что касается номенклатуры ЛС аптечного изготовления, то необходимо использование в аптечной практике современных эффективных лекарственных субстанций, особенно для детских лекарственных форм. И когда мы рассматриваем ассортимент современной производственной аптеки, то стоит отметить и тот факт, что наличествующие субстанции уже давно морально устарели. Пока в аптеке не будет современных субстанций, она не будет конкурентоспособна. В частности, необходима субстанция эльтероксина, т.к. назначаются его микроколичества по жизненным показаниям. Этот вопрос сейчас решается. Но если новорожденным сразу не начать давать лекарственное средство, то все их развитие пойдет с нарушениями.

Также для номенклатуры лекарственных форм нужны современные вспомогательные вещества, такие как антиоксиданты (они перечислены в Фармакопее), стабилизаторы, в особых случаях консерванты.

Необходим коренной пересмотр приказа Минздрава России от 16.07.97 № 214 «О контроле качества лекарственных средств, изготовляемых в аптеках». Там много проблем. Для нас очень важна проблема оснащения аптек современным аналитическим оборудованием.

Как за последнее время изменилось оснащение, например, клинических лабораторий? Если не будет современного оборудования, то можно осуществлять контроль по договору в аккредитованных организациях. Провизор-аналитик с пипеткой не соответствует современному уровню развития фармации, нужное качество трудно будет обеспечить.

По нашему мнению, в современных педиатрических центрах, где особенно остро стоит не решенная в настоящее время проблема индивидуального дозирования для детей взрослых лекарственных форм, обязательным условием лицензирования должно быть наличие производственной аптеки, обеспеченной необходимыми субстанциями.

В этом приказе проблемы сроков годности внутриаптечной заготовки (ведь приказ создавался тогда, когда при каждом стационаре была производственная аптека), а также фасовки готовых лекарственных средств в индивидуальные упаковки для стационарных больных. За рубежом больной в стационаре получает упаковку на каждый день, где написано: какие ЛС в этот день принимать, серии и режим приема. В этом случае реально осуществить контроль за правильностью приема. У нас есть разные способы раздачи лекарств на медицинских постах. Кому дают на неделю, кому на три дня, а часто, особенно лежачим больным, медперсонал расфасовывает в трубочки, пакетики и выдает на длительный срок. Во всем же мире это функция аптеки. Если мы стремимся к международным стандартам, то и действовать должны так, чтобы медперсонал выполнял медицинские функции, а аптечный — свои, т.е. обеспечивал лекарствами. А сейчас в стационарах фармацевтической деятельностью — замечу, без лицензии — повсеместно занимаются медицинские сестры. Так быть не должно. Контроль качества этих лекарственных средств после нарушения первичной, а часто и вторичной упаковки не проводится.

Далее стоит проблема правил аптечной технологии, сроков годности. Приказ Минздрава России от 21.10.1997 № 308 «Об утверждении Инструкции по изготовлению в аптеках жидких лекарственных форм» также нуждается в пересмотре в соответствии с современной рецептурой, потому что продукт самый ходовой, в аптеках изготавливается больше всего ЛС жидких форм. А в Фармакопее есть самые разные статьи — «суспензии», «эмульсии», «порошки» и т.д., но нет статей... «растворы», «микстуры». Этот ведомственный приказ, которым мы при изготовлении лекарственной формы руководствуемся, нуждается в пересмотре в соответствии с современной рецептурой.

Очень дискуссионно требование учета для каждого лекарственного вещества при изготовлении растворов, содержащих один ингредиент учета максимальной концентрации процентов, при которой изменение общего объема укладывается в норму допустимого отклонения. Мы предлагаем возврат к установленным ранее нормам — не более 2-3% — для облегчения работы аптек, что не приводит ни к каким существенным изменениям в качестве изготавливаемых лекарственных форм — только к трудозатратам и возможным допускам ошибок.

Также в преамбуле этого приказа указывается, что вся внутриаптечная заготовка должна быть изготовлена в асептических условиях. А асептический блок — это отдельно выделенная территория аптеки. Эти положения совершенно никак не согласуются с реальностью.

Не имеет правового решения вопрос внутриаптечной заготовки экстемпоральных лекарственных форм по часто повторяющимся прописям. Рассматривать ли это как серийное производство?

Сроки годности лекарственных средств, изготовляемых в аптеках, требуют экспериментального обоснования и пересмотра с учетом современной рецептуры (приказ Минздрава России от 16.07.97 № 214 «О контроле качества лекарственных средств, изготовляемых в аптеках»).

Десятилетиями не меняется тара и упаковка лекарственных форм аптечного изготовления. За рубежом в аптеках широко применяются крахмальные облатки — по форме, как шашки, и консистенции, как кукурузные палочки.

Необходимо правовое решение возможности применения полимерной тары в аптечном изготовлении жидких и мягких лекарственных форм.

Требования к санитарному режиму в аптечных организациях не менялись с 1997 г., и первоочередной задачей считаем пересмотр приказа Минздрава России от 21.10.97 № 309 (ред. от 24.04.03) «Об утверждении Инструкции по санитарному режиму аптечных организаций (аптек)» в отношении помещений и оборудования, и, по нашему мнению, смягчение требований к изготовлению нестерильных лекарственных форм.

Требования к планировке помещений для изготовления лекарственных средств в асептических условиях повсеместно не соблюдаются, за редким исключением аптек, имеющих «чистые помещения».

Нужна также современная концепция производственной аптеки в отношении планировки и санитарных требований к стерильному и нестерильному изготовлению.

Говоря о фармацевтическом персонале, следует сказать, что современная программа по фармацевтической технологии (аптечная технология) для подготовки как фармацевтов, так и провизоров, содержит разделы, противоречащие изменившимся требованиям к аптечному изготовлению. Например, возьмем раздел «Лекарственные формы для инъекций»:

• получение воды для инъекций в аптеке;
• технология инъекционных, в т.ч. инфузионных, растворов;
• технология эмульсий и суспензий.

Примеры прописей, приведенные в учебниках, часто дублируют номенклатуру готовых лекарственных средств и содержат незарегистрированные фармацевтические субстанции. Нужно внедрять новые прописи, в т.ч. для детей, использовать современные субстанции, современное оборудование для внутриаптечного контроля качества.

Резюме: производственная аптека — необходимое звено в системе здравоохранения!

Требования законодательной доработки содержатся и в докладе, подготовленном исполнительным директором НП «Аптечная Гильдия», к. фарм. н. Еленой Неволиной, а озвученном Еленой Гладковой, генеральным директор ООО «Аптека 245» (г. Тольятти) — «Аптечное изготовление лекарственных средств в современных условиях», на правах члена некоммерческого партнерства.

Как регулируется аптечное производство

С 2010 г. аптечное изготовление регулируется Федеральным законом № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (далее — ФЗ-61). В гл. 10 «Фармацевтическая деятельность» ст. 56 «Изготовление и отпуск лекарственных препаратов» говорится о том, что «изготовление лекарственных препаратов аптечными организациями, ветеринарными аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, осуществляется по рецептам на лекарственные препараты, по требованиям медицинских организаций, ветеринарных организаций в соответствии с правилами изготовления и отпуска лекарственных препаратов, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

Специалисты прекрасно понимают, что на данном этапе имеет действие только приказ Минздрава РФ от 21.10.97 № 308 «Об утверждении инструкции по изготовлению в аптеках жидких лекарственных форм». Сегодня у нас нет документов, прописывающих порядок и составление других лекарственных форм (ЛФ). В феврале 2014 г. фармсообщество активно вносило много предложений при обсуждении проектов правил изготовления и отпуска лекарственных препаратов для медицинского применениями аптечными организациями. Надеемся, что данный документ в скором времени примут с учетом всех этих пожеланий.

Килограммы фармацевтических субстанций не нужны

А пока ФЗ-61 (гл. 10, ст. 56) предписывает: «При изготовлении лекарственных препаратов аптечными организациями, ветеринарными аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, используются фармацевтические субстанции, включенные, соответственно, в Государственный реестр лекарственных средств для медицинского применения (ГРЛС) и Государственный реестр лекарственных средств для ветеринарного применения в установленном порядке. Не допускается изготовление аптечными организациями, ветеринарными аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, лекарственных препаратов, зарегистрированных в РФ».

В ст. 33 ГРЛС определена полная информация в отношении зарегистрированных фармсубстанций, показывающая, что не имеет значения вес расфасованной субстанции. То есть вес не является основанием считать незарегистрированной субстанцию в фасовке, отличной от заводской.

Остается открытым и вопрос маркировки лекарственного препарата, изготовленного аптечной организацией.

Маркировка и оформление таких препаратов должны соответствовать правилам, указанным в ч. 1 ст. 56 (гл. 10 ФЗ-61). Но опять, к сожалению, на данном этапе мы пользуемся нормативно-законодательным актом «Единые правила оформления лекарств, приготовляемых в аптечных учреждениях (предприятиях) различных форм собственности. Методические указания», утвержденным Минздравом РФ еще в 1997 г.

В 2014 г. многие аптечные учреждения, занимающиеся аптечным производством, были проверены Росздравнадзором на предмет соблюдения правил отпуска лекарственных препаратов. В соответствии со ст. 14.1 «Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях» от 30.12.01 № 195-ФЗ многие учреждения понесли штрафы. Одно из нарушений — изготовление ЛП и их таблетированных лекарственных форм. Производственная аптека сталкивается с потребностью фармсубстанций, которые имеют небольшую фасовку. Эта проблема никак не решается.

Так, Спиронолактон, Верошпирон (Китай) имеют заводскую упаковку соответственно 1, 5, 10, 20, 25 кг, тогда как потребность аптек в фасовке составляет всего 0,003 кг! Урсодезоксихолевая кислота (Россия) — соответственно 25 и 0,025 кг.

Острым остается вопрос о незарегистрированных фармсубстанциях. Что нам делать, если в аптеку поступают рецепты от врачей всех медицинских организаций на лекарственные формы, содержащие незарегистрированные фармсубстанции? Мы обращались к производителям, но те не заинтересованы в регистрации и получении лицензии на отпуск субстанций, потому что требуемые объемы очень малы, а цена на фармсубстанцию при этом после ее госрегистрации возрастает в 20-30 раз!

Также необходимо правовое решение вопроса о возможности использования в аптечном изготовлении вспомогательных веществ, выпускаемых химической и пищевой промышленностью.

Какие фармсубстанции крайне необходимы

Вот перечень субстанций, необходимых для изготовления лекарственных средств в производственной аптеке:

• аскорбиновая кислота (Россия); заводская упаковка в настоящее время (кг) 6, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 50; потребность аптек в фасовке (кг) — 0,1-0,5.
• глицин (Китай) — 25 кг, необходимо 1,25 кг;
• каптоприл (Китай) 5; 10; 15; 25 кг, необходимо 0,05 кг;
• протаргол (Россия) 0,5; 0,6 кг, необходимо 0,05 кг;
• рибофлавин (Франция) 4; 10, необходимо 0,01; 0,1 кг;
• сера осажденная (Россия) 10; 15; 20; 25; 30 кг и необходимо всего 2 кг;
• эуфиллин (Россия) 10; 15; 20 кг, необходимость в 0,05; 0,1; 0,5 кг.

Годовая совокупная потребность аптек нашей Самарской обл. в фармсубстанциях, регистрация которых в РФ отсутствует:

• укропное масло (потребность, кг) — 1;
• цитраль масляный — 1;
• серебро азотнокислое — 3;
• метиленовый синий — 5;
• квасцы алюмо-калиевые — 10;
• танин — 10;
• уротропин — 10;
• этакридина лактат — 15;
• бензойная кислота — 20; медь сернокислая — 25;
• калий марганцевокислый — 300;
• натрий тетраборнокислый — 300;
• натрий бромистый — 500.

Субстанции, не внесенные в ГРЛС:

• глицерин дистиллированный (производитель ОАО «Нэфис Косметикс»), потребность аптек в фасовке — до 5 кг;
• каолин (ООО НПП «Промышленные минералы», Россия), потребность в фасовке — 0,5-1 кг;
• крахмал картофельный (ООО «Сырятинский крахмал»), потребность в фасовке — 1-2 кг;
• ланолин безводный (ООО «Кубань-М», Россия), потребность в фасовке — до 5 кг;
• меди сульфат (ЗАО «Унихим», Россия), потребность в фасовке — 0-0,5 — 1 кг;
• уксусная кислота ледяная (ПКФ СП ООО ВВВ, Украина), потребность в фасовке — 2 кг;
• эмульгатор Т-2 (ЗАО «Ласкрафт», Россия), потребность в фасовке — 1-2 кг.

Кто осуществляет контроль качества ЛП

В заключение, о контроле качества лекарственных препаратов, изготавливаемых в аптеках, который должен осуществляться на основании приказа Минздрава РФ от 16.96.97 № 214 «О контроле качества лекарственных средств, изготовляемых в аптеках» и приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.04.12 № 429н «О внесении изменений в Порядок разработки общих фармакопейных статей и фармакопейных статей и включениях их в Государственную фармакопею, а также размещения на официальном сайте в сети „Интернет“ данных о государственной фармакопее, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 26 августа 2010 г. № 756н».

Осуществляют контроль контрольно-аналитические лаборатории, которые с 2005 г. входят в состав учреждений здравоохранения особого типа, но с 2013 г. в номенклатуре медицинских организаций Минздрава их уже нет.

Сравним приказ Минздравсоцразвития РФ от 07.10.05 № 627 «Об утверждении Единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения» (учреждения здравоохранения особого типа — контрольно-аналитическая лаборатория) и приказ Минздрава РФ от 06.08.13 № 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций» (медицинские организации особого типа — лаборатории: клинико-диагностическая; бактериологическая, в том числе по диагностике туберкулеза).

Контрольно-аналитические лаборатории лишились государственной поддержки и находятся на самоокупаемости. В силу разных обстоятельств лаборатории не всегда могут себя окупать. И, как мы прогнозируем, намечается тенденция к закрытию в регионах контрольно-аналитических лабораторий. Следовательно, аптеки не смогут проводить должным образом контроль качества лекарственных препаратов, изготавливаемых ими. В свою очередь это может повлечь дальнейшее закрытие производственных отделов в аптеках.

Мы все понимаем, что аптечное изготовление лекарственных средств в настоящий момент продолжает быть востребованным — и населением, и медицинскими организациями. Необходимо совместными усилиями членов фармсообщества сохранить за аптеками классические традиции индивидуального подхода к лекарственному обеспечению населения.

Е.МАРТЫНЮК

24.11.2014

22.12.2014

---