Статья. «Аптечное производство: лекарственная немощь»

(Р.Шевченко)

(«Фармацевтическое обозрение», 2007, № 5)

Для многих лечебных учреждений стационарного типа, а также для некоторых категорий населения (особенно для социально уязвимых, в том числе пенсионеров, инвалидов, детей) до сих пор сохраняется необходимость пользоваться ЛС индивидуального изготовления. Традиционно к преимуществам аптечного производства лекарств относят: возможность изготовить препарат, когда отсутствует необходимая лекарственная форма, дозировка либо аналог среди ЛС промышленного производства; более низкую стоимость экстемпоральных лекарств по сравнению с готовыми ЛС; сокращение времени между изготовлением и использованием лекарств; отсутствие консервантов и других вспомогательных веществ, которые могут вызвать нежелательное действие, аллергическую реакцию; возможность быстрого обеспечения ЛС при каких-либо чрезвычайных ситуациях. Однако при всех этих преимуществах практика обнаруживает слабые стороны современного аптечного производства...

ВЫЯВЛЕНЫ НАРУШЕНИЯ

Заместитель начальника Управления организации государственного контроля обращения медицинской продукции и средств реабилитации инвалидов Росздравнадзора Дмитрий Пархоменко рассказал, что в ходе проводимых Росздравнадзором проверок в 2006 году были выявлены нарушения аптечными учреждениями требований ст. 13 закона «О лекарственных средствах».

В частности, он отметил, что в аптеках отсутствуют лицензии на производство ЛС, планировка и состав помещений не соответствуют предъявляемым требованиям, в ход идут незарегистрированные субстанции, многократно используется стеклянная посуда для получения стерильных ЛС.

Кроме того, в помещениях нет системы вентиляции и кондиционирования воздуха, обеспечивающих требуемый при производстве класс чистоты, а также необходимого технологического оборудования для серийного выпуска ЛС, в том числе инфузионных растворов. Отсутствует посерийный контроль готовых растворов, не сформирована система управления качеством.

Среди недоброкачественных ЛС аптечного изготовления для парентерального введения, выявленных в 2006 году, лидерство удерживают натрия хлорид (35 процентов), глюкоза (26 процентов), новокаин (16 процентов).

Дмитрий Пархоменко сообщил, что в несоответствии качества ЛС аптечного изготовления 73 процента приходится на критические показатели (которые влияют на качество ЛС и представляют угрозу здоровью и жизни потребителя), 27 процентов — на некритические показатели.

К первым относят нарушения, связанные с токсичностью, пирогенностью, стерильностью, микробиологической чистотой, бактериальными эндотоксинами и так далее. Некритические показатели хотя и не влияют на качество ЛС, но по-своему формируют представление об аптечном учреждении, — это упаковка и маркировка.

РЕЦЕПТУРА ТРЕБУЕТ ПЕРЕСМОТРА

Заведующая кафедрой управления и экономики фармации Пермской государственной фармацевтической академии Росздрава, доктор фармацевтических наук, профессор Галина Олейник заметила, что рецептура аптечного производства упростилась, 80 процентов прописей приходится на одно-двухкомпонентные лекарственные формы, а в большинстве случаев аптеками ЛПУ изготавливается стандартный набор препаратов. Это главным образом инфузионные растворы и растворы для инъекций (новокаина, физраствора, раствор Рингера, глюкозы, натрия гидрокарбоната 2-5-процентный, цитрата натрия и так далее) — от 5 до 20 наименований; жидкие лекарственные формы для наружного применения (растворы перекиси водорода, калия перманганата, фурацилина, аммиака, протаргола, колларгола и другие) — от 20 до 50 наименований; жидкие лекарственные формы для внутреннего употребления (растворы хлористого кальция, димедрола, магния сульфата, дибазола, калия иодида, микстуры Кватера, Павлова, Михеева, микстуры от кашля с темопсисом и алтеем) — до 25 наименований.

Также Галина Олейник отметила, что рецепты по индивидуальным прописям выписывают в основном врачи пожилого возраста с большим стажем работы и многолетним опытом. Новое поколение медиков не ориентировано на экстемпоральную пропись. Ситуация такова, что никто в настоящее время не анализировал актуальность и эффективность составов, разработанных не один десяток лет назад. И никто не занимается сейчас созданием новых прописей с использованием современных ингредиентов и с новыми дозировками.

КОГДА ЛЕКАРСТВЕННАЯ «ПОМОЩЬ» ОПАСНА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ

По словам проректора Пермской государственной фармацевтической академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, заведующей кафедрой УЭФ ФДПО и ФЗО, доктора фармацевтических наук, профессора Анны Солонининой, проблемы организации лекарственного обеспечения и фармацевтического обслуживания особенно актуальны для лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), поскольку в терапии стационарных больных основным видом лечения остаются стерильные растворы для инъекций и инфузий внутриаптечного изготовления.

Аптечные организации имеют право изготовлять лекарства на основании лицензии на фармацевтическую деятельность (с правом изготовления ЛС). Статьей 17 ФЗ «О лекарственных средствах» также предусмотрено право аптек на изготовление препаратов по рецептам врачей, которое должно осуществляться «по правилам изготовления ЛС, утвержденным федеральным органом исполнительной власти, в компетенцию которого входит осуществление функций по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере обращения ЛС». Между тем, такие утвержденные правила отсутствуют, и при изготовлении и контроле качества ЛС аптеки пользуются ГФ и отраслевой нормативной документацией (НД). Зачастую требования отраслевых регламентирующих документов не согласуются с современным законодательством, экономической и правовой ситуацией и не всегда позволяют оценить качество ЛС.

Отраслевыми регламентирующими документами не урегулированы: порядок изготовления и обеспечения производственных аптек реактивами для контроля; утверждение перечня концентратов и полуфабрикатов, внутриаптечной заготовки; порядок проведения выборочного контроля ЛС аптечного изготовления и так далее. Изготовление и отпуск экстемпоральных ЛС для ЛПУ осуществляется не только аптеками ЛПУ, но и аптеками, обслуживающими население, что противоречит требованиям отраслевого стандарта, согласно которому ЛС аптечного изготовления могут распространяться в пределах юридического лица.

Проведенное изучение ситуации показало, что изготовление ЛС в условиях аптек (особенно стерильных растворов для инъекций и инфузий) в настоящее время является проблематичным и имеет ряд недостатков.

Зачастую применяются обычные дистилляторы для получения воды очищенной, а не апирогенной (воды для инъекций); флаконы для стерильных растворов используются многократно (как оборотная тара), что приводит к выщелачиванию стекла, изменению PH раствора, нежелательным химическим реакциям и, как следствие, разрушению действующего вещества, изменению фармакологической активности препарата, появлению у больного нежелательных побочных реакций. Используются пробки с проколами, в результате чего не исключены: миграция веществ, контакт С колпачком и кислородом воздуха, а также нежелательные химические процессы.

Согласно действующей НД, стерильные растворы для инъекций и инфузий (стерильные ЛФ) должны соответствовать определенным показателям качества, в числе которых: PH раствора, подлинность, количественное содержание лекарственных веществ, прозрачность, отсутствие механических включений, а также апирогенность, стерильность, нетоксичность. Достижение данных показателей качества зависит от многих факторов, в числе которых: качество исходного сырья (субстанций, вспомогательных веществ и воды), качество посуды и укупорочных материалов, соблюдение технологического процесса и режима стерилизации, корректность НД, материально-техническое обеспечение, квалификация и добросовестность персонала и другое.

Гарантией подтверждения качества изготовленных в аптеке лекарственных форм является внутриаптечный контроль, но, как показало изучение, проверяются не все показатели качества (испытание на пирогенность, нетоксичность, контроль на стерильность).

Основным документом, регламентирующим виды и порядок проведения внутриаптечного контроля, является приказ МЗ РФ № 214, согласно которому микробиологический контроль растворов на стерильность и испытания на пирогенность проводятся в соответствии с требованиями действующей фармакопеи. Эти показатели качества стерильных лекарственных форм являются обязательными, согласно НД, и проведение данных видов контроля требует специфических условий (лабораторные животные, оборудование и так далее), что практически недостижимо в условиях аптек. На практике эти испытания проводятся выборочно, в лучшем случае один раз в месяц, а чаще — раз в квартал, поэтому нельзя говорить о полном соответствии качества изготовленных в аптеке стерильных лекарственных форм требованиям НД (в отличие от ЛС промышленного производства). Соблюдение всех необходимых условий по контролю качества изготовленных ЛС приведет к значительному повышению их стоимости, что сделает экономически нецелесообразным изготовление стерильных лекарственных форм в условиях аптек.

Наряду с этим применяемые сегодня в аптеках методики химического контроля не всегда позволяют достоверно оценить сохранение фармакологической активности и стабильности действующего вещества. Так, при малейших отклонениях технологического процесса, режима стерилизации (повышение температуры), чистоты посуды (щелочная или кислая среда), качества стекла флаконов (вместо нейтрального стекла — щелочное), качества пробок (использование пробок с проколами, резины другой марки) и ряда других «мелочей», больной может получить в лучшем случае бесполезную, а иногда и опасную для здоровья и жизни лекарственную «помощь».

ПРОФЕССИОНАЛИЗМ — ЭТО ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

Анна Солонинина отметила, что постановлением Правительства РФ от 06.07.2005 № 416 «Об утверждении положения о лицензировании фармацевтической деятельности», несоблюдение лицензиатом правил изготовления лекарственных средств, утвержденных в соответствии со статьей 17 ФЗ «О лекарственных средствах», и требований к контролю качества лекарственных средств, изготовленных в аптечных учреждениях, квалифицируется как грубое нарушение лицензионных требований и условий. Это влечет за собой ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Согласно статье 18 ФЗ «О лекарственных средствах» «аптечное учреждение несет ответственность за несоблюдение правил изготовления ЛС, а также за оформление, упаковку и качество ЛС, изготовленных в аптечном учреждении», а «физические лица, ответственные за изготовление и качество ЛС, несут дисциплинарную, административную и уголовную ответственность за нарушение положений настоящего ФЗ».

Она напомнила, что аптечное учреждение на пути от производителя до потребителя является последним звеном, где качество ЛС оценивается квалифицированными специалистами. На работников аптек возлагается особая ответственность за предоставление потребителю качественной лекарственной помощи, защиты жизненно важных интересов личности, общества и государства и соответственно обеспечения национальной безопасности в сфере охраны здоровья.

---