Статья. «Анализ законодательств государств — членов Евразийского экономического сообщества в области обеспечения населения медицинской помощью надлежащего качества»

(И. В. Тимофеев, В. Ф. Чавпецов, О. В. Грицак, О. И. Петрук, Г. Б. Еремин, А. А. Козлов)

(«Менеджер здравоохранения», 2009, № 12)

АНАЛИЗ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВ ГОСУДАРСТВ — ЧЛЕНОВ ЕВРАЗИЙСКОГО ЭКОНОМИЧЕСКОГО СООБЩЕСТВА В ОБЛАСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ

Конституциями всех государств-членов ЕврАзЭС признается право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь в соответствии со ст. 25 Всеобщей декларации прав человека и ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, а также ст. 2 Протокола № 1 от 20 марта 1952 г. к Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод.

Статья 45Конституции Республики Беларусь от 15 марта 1994 года гарантирует право на охрану здоровья, включая бесплатное лечение в государственных учреждениях здравоохранения гражданам Республики Беларусь. Кроме создания государством условий доступного для всех граждан медицинского обслуживания, право на охрану здоровья обеспечивается также развитием физической культуры и спорта, мерами по оздоровлению окружающей среды, возможностью пользования оздоровительными учреждениями, совершенствованием охраны труда.

Конституция Республики Казахстан от 30 августа 1995 года в статье 29 предусматривает, что граждане Республики Казахстан имеют право на охрану здоровья. Граждане Республики вправе получать бесплатно гарантированный объем медицинской помощи, установленный законом.

Согласно статье 34 Конституции Кыргызской Республики от 21 октября 2007 года, граждане Кыргызской Республики имеют право на охрану здоровья. Первая медицинская помощь и медицинская помощь по некоторым видам заболеваний, определенным законом, а также медицинская помощь социально уязвимым слоям населения бесплатна; каждый вправе получить ее в государственных и частных медицинских учреждениях.

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

Положения статьи 38 Конституции Республики Таджикистан от 6 ноября 1994 года предусматривают, что каждый имеет право на охрану здоровья. Каждый в рамках, определенных законом, пользуется бесплатной медицинской помощью в государственных учреждениях здравоохранения. Государство принимает меры по оздоровлению окружающей среды, развитию массового спорта, физической культуры и туризма.

В соответствии со статьей 40 Конституции Республики Узбекистан от 8 декабря 1992 года каждый имеет право на квалифицированное медицинское обслуживание.

Целью государственной политики, определенной этими нормативными правовыми актами, является регулирование отношений в области охраны здоровья граждан. Одним из принципов государственной политики в области охраны здоровья граждан является принцип доступности и качества медицинской помощи (ст. 3 Закона Республики Казахстан от 07.07.2006 № 170-III ЗРК «Об охране здоровья граждан»), ответственности лиц за качество медицинской помощи (ст. 4 Закона Кыргызской Республики от 09.01.2005 № 6 «Об охране здоровья граждан в Кыргызской Республике»).

Анализ законодательства в сфере контроля качества медицинской помощи Республики Беларусь

Государственное регулирование правовых, организационных, экономических и социальных основ в области здравоохранения в Республике Беларусь осуществляется фактически одним специальным нормативным правовым актом — Законом Республики Беларусь от 18.06.1993 № 2435-XII «О здравоохранении».

В указанном законе не применяется понятие «качества медицинской помощи». И, в отличие от законодательства Казахстана и Кыргызстана, одним из принципов государственной политики Республики Беларусь является обеспечение доступности медицинской помощи, но не говорится о качестве медицинской помощи.

Оказание медицинской помощи пациентам осуществляется на основании клинических протоколов или методов оказания медицинской помощи в соответствии с лечебно-диагностическими возможностями организаций здравоохранения (ст. 14 Закона Республики Беларусь от 18.06.1993 № 2435-XII «О здравоохранении»).

Законом урегулированы права граждан на доступность медицинской помощи, установлены виды, формы и условия оказания медицинской помощи, полномочия органов власти в сфере здравоохранения. В законе нет нормы о том, что пациент вправе получать медицинскую помощь надлежащего качества, как и нет понятия «медицинской помощи надлежащего качества», однако установлено, что медицинские работники обязаны квалифицированно выполнять свои должностные обязанности (ст. 51 Закона Республики Беларусь от 18.06.1993 № 2435-ХII «О здравоохранении»).

На уровне закона не установлены полномочия органов государственной власти, организаций здравоохранения, а также иных субъектов в сфере здравоохранения по осуществлению контроля за соответствием качества медицинской помощи стандартам медицинской помощи.

Анализ законодательства в сфере контроля качества медицинской помощи Республики Казахстан

Сфера контроля качества медицинской помощи в Республике Казахстан имеет наиболее полное регулирование из всех государств-членов ЕврАзЭС. Законодательство в Республике Казахстан в этой сфере действует как на уровне законов, являющихся наиболее сильным юридическим инструментом, так и на уровне подзаконных актов — постановлений Правительства, приказов Министра здравоохранения.

Само понятие качества медицинской помощи установлено в статье 1 Закона Республики Казахстан от 04.06.2003 № 430-II «О системе здравоохранения» (далее — Закон о системе здравоохранения). Под качеством медицинской помощи понимается мера соответствия оказываемой медицинской помощи стандартам, утвержденным уполномоченным органом в области здравоохранения и установленным на основе современного уровня развития медицинской науки и технологий.

Качество оказания медицинской помощи является одним из принципов государственной политики Республики (ст. 3 Закона Республики Казахстан от 07.07.2006 № 170-III ЗРК «Об охране здоровья граждан» (далее — Закон об охране здоровья)), а контроль за качеством медицинской помощи — одной из основных задач государственной политики (ст. 3 Закона о системе здравоохранения). Государство провозглашает себя гарантом получения гражданами медицинской помощи, соответствующей качеству, установленному едиными стандартами здравоохранения (ст. 5 Закона о системе здравоохранения).

Получение качественной медицинской помощи является правом пациента, которому корреспондирует обязанность субъект здравоохранения обеспечивать оказание качественной медицинской помощи в соответствии с лицензией (ст. 34-2 Закона о системе здравоохранения). Медицинские работники оказывают медицинскую помощь в соответствии со своими служебными обязанностями. При этом медицинские работники имеют право на поощрение за выполнение своих профессиональных обязанностей на высоком качественном уровне (ст. 51 Закона о системе здравоохранения). Граждане, не удовлетворенные качеством оказания медицинской помощи, имеют право на обжалование действий (бездействия) медицинских работников и должностных лиц организаций здравоохранения в уполномоченном органе либо в судебном порядке (ст. 11, 15, 28 Закона об охране здоровья).

Государственное регулирование в области контроля за качеством медицинских услуг осуществляет уполномоченный орган в сфере здравоохранения (ст. 1 Закона об охране здоровья, ст. 1 Закона о системе здравоохранения). Уполномоченный орган осуществляет контрольные и надзорные функции, а также руководство по качеству медицинских услуг в соответствии с порядком, установленным Правительством Республики Казахстан, определяет степень удовлетворенности уровнем и качеством оказываемой медицинской помощи и медицинских услуг, рассматривает жалобы граждан по вопросам качества оказанной медицинской помощи.

Результаты контроля качества медицинской помощи учитываются при возмещении затрат медицинских организаций по оказанию гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ст. 18 Закона о системе здравоохранения).

Статьей 34 Закона о системе здравоохранения установлено, что организация здравоохранения несет ответственность за своевременное и качественное оказание платных медицинских услуг гражданам.

В отличие от законодательств других государств-членов ЕврАзЭС, в Республике Казахстан на уровне закона установлена возможность осуществления экспертизы качества медицинских услуг, под которой понимается совокупность организационных, аналитических и практических мероприятий, осуществляемых для вынесения заключения по уровню качества медицинских услуг, предоставляемых физическими и юридическими лицами. Определены субъекты осуществления экспертизы медицинских услуг — это государственный орган в сфере оказания медицинских услуг, а также независимые медицинские эксперты. Объектами такой экспертизы являются:

1. объем и качество оказываемой медицинской помощи, обоснованность размеров финансирования медицинских организаций;

2. уровень квалификации медицинских работников требованиям отраслевых нормативов;

3. укомплектованность медицинским оборудованием, установленным нормативам;

4. защита прав граждан в области охраны здоровья;

5. степень удовлетворенности граждан уровнем и качеством оказываемых медицинской помощи и медицинских услуг;

6. причины оказания некачественных медицинских услуг.

По итогам экспертизы принимаются меры по устранению причин оказания некачественных медицинских услуг и совершенствованию оказания медицинской помощи.

Анализ законодательства в сфере контроля качества медицинской помощи Кыргызской Республики

Основополагающим специальным нормативным правовым актом в сфере здравоохранения в Кыргызской Республике является Закон Кыргызской Республики от 09.01.2005 № 6 «Об охране здоровья граждан в Кыргызской Республике» (далее — Закон об охране здоровья граждан).

Понятия «качества медицинской помощи» и «контроля качества медицинской помощи» в законе не раскрыты, однако многие его статьи фактически направлены на регулирование данной сферы здравоохранения.

Одним из принципов государственной политики Кыргызской Республики в области охраны здоровья граждан является принцип ответственности лиц, оказывающих медико-санитарную помощь, за необеспечение ее безопасности и качества (ст. 4 Закона об охране здоровья граждан).

Субъекты независимо от формы собственности, осуществляющие медицинскую деятельность, в обязательном порядке проходят аккредитацию в целях улучшения качества медицинской помощи в уполномоченном государственном органе Кыргызской Республики в области здравоохранения, задачей которого также является управление качеством медико-санитарной и санитарно-профилактической помощи (ст. 6, 10, 29 Закона об охране здоровья граждан). Контроль качества медико-санитарной помощи, оказываемой субъектами частной медицинской деятельности, осуществляется уполномоченным государственным органом Кыргызской Республики в области здравоохранения, а также организациями по защите прав пациентов в соответствии с их уставной деятельностью.

Как и в Республике Казахстан, в Кыргызской Республике также на уровне закона установлен такой вид экспертизы, как экспертиза качества оказания медико-санитарной помощи.

Статьей 72 Закона об охране здоровья граждан установлено право пациента при обращении за медицинской помощью на получение доступной качественной медико-санитарной помощи в организациях здравоохранения, а также у лиц, занимающихся частной медицинской практикой. При этом организации здравоохранения, оказывающие медико-санитарную помощь, обязаны обеспечить доступную, своевременную, качественную, квалифицированную медико-санитарную помощь необходимого объема, установленного для определенных уровней здравоохранения (ст. 23 Закона Кыргызской Республики от 13.08.2004 № 116 «Об организациях здравоохранения в Кыргызской Республике»).

Организации здравоохранения в пределах средств на оплату труда в зависимости от объема и качества оказываемых такими организациями медицинских услуг могут самостоятельно устанавливать для медицинских и фармацевтических работников дифференцированные надбавки к должностным окладам, применять различные прогрессивные формы оплаты труда и его стимулирования (ст. 85 Закона об охране здоровья граждан).

Определенная роль в сфере защиты граждан в Кыргызской Республике отведена медицинскому страхованию как системе мероприятий, обеспечивающей получение качественных медицинских услуг (Закон Кыргызской Республики от 18.10.1999 № 112 «О медицинском страховании граждан в Кыргызской Республике» (далее — Закон о медицинском страховании). Управление качеством предоставляемых медицинских, профилактических услуг, лекарственного обеспечения в системе обязательного медицинского страхования является задачей обязательного медицинской страхования (ст. 5 Закона о медицинском страховании). Застрахованные лица имеют право на обращение к страховщику, если они не удовлетворены качеством оказанных медицинских услуг (ст. 13 Закона о медицинском страховании). Лицами, осуществляющими контроль качества медицинской помощи в Кыргызской Республике, являются территориальные органы управления Фонда медицинского страхования, а также организации добровольного медицинского страхования.

Анализ законодательства в сфере контроля качества медицинской помощи Российской Федерации

Большое значение для охраны здоровья граждан Российской Федерации имеет предусмотренная Конституцией возможность бесплатно получать медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Реализация права граждан на бесплатное медицинское обслуживание происходит в соответствии с Основами законодательства об охране здоровья граждан, Законом РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», иными нормативными правовыми актами.

Гражданам Российской Федерации, находящимся за ее пределами, и иностранным гражданам, находящимся на территории РФ, гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с международными договорами РФ.

Правовые, организационные и экономические принципы в области охраны здоровья граждан в Российской Федерации установлены Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1. В них содержатся правовые основы организации охраны здоровья, определяются права граждан и их гарантии, обязанности и ответственность медико-социальных учреждений.

В данном нормативно-правовом акте не установлено, что направленность на обеспечение качества медицинской помощи является принципом государственной политики Российской Федерации. Также не определены и понятия «качества медицинской помощи» и «контроль качества медицинской помощи».

Организация и осуществление контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи возложены на федеральные органы государственной власти и часть полномочий передана органам государственной власти субъектов Российской Федерации.

Статьей 20.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан определено, что критерии качества и доступности медицинской помощи предусматриваются в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, которая утверждается Правительством Российской Федерации.

Гарантом получения качественной медицинской помощи пациентом является договор медицинского страхования — соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования (ст. 4 Закона РФ от 28.06.2001 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее — Закон о медицинском страховании). Граждане Российской Федерации имеют право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса (ст. 6 Закона о медицинском страховании). Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора и защищать интересы застрахованных обязана страховая медицинская организация.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг (ст. 27 Закона о медицинском страховании).

Анализ законодательства в сфере контроля качества медицинской помощи Республики Таджикистан

Базовым специальным законом в области охраны здоровья граждан в Республике Таджикистан является Закон Республики Таджикистан от 15.05.1997 № 419 «Об охране здоровья населения» (далее — Закон об охране здоровья населения).

Установление стандартов качества медицинской помощи и контроль за их соблюдением закон относит к компетенции Правительства Республики Таджикистан. Статьями 5 и 6 Закона об охране здоровья населения, а также статьей 20 Закона Республики Таджикистан от 02.12.2002 № 60 «О частной медицинской деятельности» установлено, что Министерство здравоохранения Республики Таджикистан совместно с органами исполнительной власти на местах осуществляют координацию и контроль деятельности органов и учреждений государственной системы здравоохранения за качеством оказания медико-санитарной, лекарственной помощи ведомственными учреждениями, учреждениями частной системы здравоохранения и несут ответственность за состояние и развитие здравоохранения. Согласно Постановлению Правительства Республики Таджикистан от 01.10.2008 № 484 «О Службе по государственному надзору за медицинской деятельностью» органом государственной исполнительной власти, осуществляющим государственный надзор за медицинской деятельностью, является Служба государственного надзора за медицинской деятельностью.

Законом об охране здоровья населения не определены понятия «качества медицинской помощи» и «контроля качества медицинской помощи». Однако статья 56 Закона устанавливает процедуру оценки качества медицинской помощи населению. Оценка качества медицинской помощи населению в учреждениях здравоохранения осуществляется на основе стандартов качества, устанавливаемых Министерством здравоохранения Республики Таджикистан конкретно для каждого этапа организации медицинской помощи населению.

Определенное внимание в нормативно-правой базе Республики Таджикистан уделено участию частных медицинских организаций в осуществлении целенаправленных программ обязательного медицинского страхования, государственного обеспечения и здравоохранения. Одним из обязательных условий участия является заключение соответствующих договоров о государственном обеспечении частных медицинских организаций, в которых обязательно устанавливаются требования к качеству медицинской помощи, правила контроля за качеством медицинской помощи (ст. 19 Закона Республики Таджикистан от 02.12.2002 № 60 «О частной медицинской деятельности»).

Анализ законодательства в сфере контроля качества медицинской помощи Республики Узбекистан

Нормативным правовым документом, непосредственно регулирующим общественные отношения в области охраны здоровья граждан, является Закон Республики Узбекистан от 29.08.1996 № 265-1 «Об охране здоровья граждан» (далее — Закон об охране здоровья граждан). Как и в законодательстве Республики Беларусь, в Республике Узбекистан отсутствует целостная регламентация отношений в сфере контроля качества медицинской помощи. Законом урегулированы права граждан на доступность медицинской помощи, установлены виды, формы и условия оказания медицинской помощи, полномочия органов власти в сфере здравоохранения, однако не определены понятия «качества медицинской помощи» и «контроль качества медицинской помощи».

Как и в других государствах-участницах ЕврАзЭС, уполномоченный орган государственной власти — Министерство здравоохранения Республики Узбекистан участвует в разработке государственных стандартов качества и объема медицинской помощи (ст. 5 Закона об охране здоровья граждан). Координация и контроль деятельности органов, учреждений и предприятий системы здравоохранения, контроль за качеством оказываемой медико-социальной помощи учреждениями здравоохранения относятся к ведению органов государственной власти на местах.

Выводы

Качество медицинской помощи — это вопрос, который касается каждого человека, и от того, насколько профессионально грамотно он решается, зависит завтрашний день не только нуждающегося в медицинской помощи человека, но и его близких. Неудовлетворительное качество медицинской помощи является одной из причин превышения смертности над рождаемостью, инвалидизации населения, социальной напряженности, поскольку существенно затрудняет реализацию права человека на охрану здоровья. Необходимость повторных медицинских услуг для устранения последствий управленческих и врачебных ошибок приводит к невосполнимым экономическим потерям. Существенные финансовые вливания, осуществляемые странами в систему здравоохранения, сами по себе не дают желаемых результатов, если не будет предпринято эффективных мер по созданию и развитию систем управления качеством медицинской помощи.

Проблема улучшения качества медицинской помощи (далее — КМП) является важной социально-экономической проблемой для многих государств мира. Во многих странах руководители признали концепцию непрерывного улучшения качества медицинской помощи (Total Quality Management) своей национальной экономической идеей. Актуальность этой проблемы подчеркивает Всемирный Альянс за безопасность пациентов.

Непрерывное уменьшение негативного влияния медицинской помощи ненадлежащего качества на общественное здоровье граждан будет способствовать повышению эффективности мероприятий государства, направленных на улучшение качества жизни населения, сохранение и увеличение трудового потенциала, необходимого для достижения стратегических целей внутренней и внешней политики.

В конечном итоге те или иные подходы к анализу КМП предусматривают наличие определенных критериев, эталонов структуры, процесса и результатов деятельности организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, то есть наличие стандартов.

Концепции стандартов, или эталонов контроля качества медицинской помощи населению стран Сообщества лежат в основе методов анализа КМП. Стандарты могут быть выражены по-разному и иметь достаточное число модификаций в зависимости от того, какие элементы (компоненты, аспекты, параметры и т.д.) системы измеряются, в какой очередности, каким образом, какова взаимосвязь между тем, что измеряется, и тем, что считается адекватным.

Отправной точкой законодательного обеспечения государств-членов ЕврАзЭС в сфере обеспечения качества медицинской помощи является определение сферы его действия, а также создание целостной концепции контроля качества медицинской помощи как части единой системы управления качеством медицинской помощи.

Важным условием формирования систем непрерывного обеспечения качества медицинской помощи является определение целей, задач, принципов, объектов и субъектов контроля качества медицинской помощи полномочий органов власти, а также разработка норм-дефиниций, определяющих основные понятия. Они должны быть основаны на надежной научной базе и отличаться четкостью формулировок. В систему контроля качества медицинской помощи должны быть вовлечены все государственные органы и медицинские организации независимо от формы собственности.

В соответствующих нормах должны быть регламентированы права, обязанности и ответственность участников контроля качества медицинской помощи. В противном случае их обязанности, надлежащее исполнение которых не обеспечено юридическими санкциями, превращаются в пустую декларацию.

В меньшей мере это относится к контролируемому лицу, но и в отношении него необходимо закрепить положения о том, что в случае, если контролируемое лицо в процессе осуществления контроля качества медицинской помощи своим поведением нарушит права и законные интересы других лиц либо создаст угрозу их нарушения, оно может быть привлечено к ответственности в порядке, предусмотренном законодательством.

Независимость участников контроля качества медицинской помощи возможно обеспечить через закрепление в законодательстве положения о том, что специалист по оценке качества медицинской помощи не только вправе, но и обязан отказаться от участия в проведении оценки качества медицинской помощи, если состоит в родственных либо в личных неприязненных отношениях с контролируемым лицом, либо находится от него в служебной, материальной или иной зависимости.

Необходимо регламентировать процедуру осуществления контроля качества медицинской помощи и определить полномочия субъектов такого контроля. Ясность в подобной регламентации важна как для субъектов контроля, так и для конечного потребителя медицинской услуги — пациента.

Проведенный сравнительно-правовой анализ национальных законодательств государств-членов ЕврАзЭС показал, что в государствах существует правовая база по охране здоровья населения, имеются все предпосылки для выработки единого подхода в области предоставления медицинской помощи надлежащего качества. В государствах Сообщества в целом имеются условия для дальнейшего совершенствования и унификации законодательства в области контроля качества медицинской помощи.

Разработка и принятие законодательного акта «О контроле качества медицинской помощи» будут способствовать унификации национальных законодательств, согласованию и координации политики государств в этой области.

---