Статья. «Анализ основных прав пациентов в отношениях по оказанию медицинских услуг»

(Ю. А. Дронова)

(«Медицинское право», 2003, № 3)

АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ В ОТНОШЕНИЯХ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Автором проанализированы положения основных законов, регулирующих правоотношения в здравоохранении и касающихся прав пациентов. Положения законодательства сопоставлены с возможностью их реализации в современной отечественной медицине. Особое внимание уделено праву на информацию о состоянии здоровья, на соблюдение врачебной тайны, на выбор лечащего врача.

Жизнь и здоровье являются первостепенными и неотчуждаемыми благами, что обусловливает необходимость их всемерной охраны, в том числе и правовой, и актуальность исследования правоотношений в сфере здравоохранения. Одним из наиболее важных направлений такого исследования является анализ прав пациентов как одной из сторон данных правоотношений. Знание гражданами своих прав и умение ими пользоваться, во-первых, являются составными элементами правовой культуры, а во-вторых, необходимы в целях оптимизации складывающихся правоотношений, тем более столь распространенных, как отношения по оказанию медицинских услуг. Однако приходится констатировать, что в сфере здравоохранения со стороны граждан все еще имеет место складывавшаяся десятилетиями инертность мышления, которая не позволяет установить новые принципы взаимоотношений медицинских работников и пациентов, а это, в свою очередь, отрицательно сказывается на качестве оказания медицинских услуг. Еще одна причина, в связи с которой анализ прав пациентов имеет первостепенное значение, — это автоматическое установление корреспондирующих этим правам обязанностей медицинских учреждений и их работников. Таким образом, оказывается исследованным основное содержание правоотношений по оказанию медицинских услуг.

Прежде всего следует помнить, что пациент обладает всеми правами субъекта гражданско-правовых отношений. Но, исходя из целевого характера анализа, представляется целесообразным остановиться именно на тех правах, которые в юридической литературе были охарактеризованы как «права физических лиц при получении медицинской помощи».

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» устанавливает, что граждане имеют право на медицинские услуги определенного качества в рамках Программ обязательного и добровольного медицинского страхования (ст. 6, 23, 27). Очевидно, и вне системы медицинского страхования медицинская помощь должна оказываться квалифицированно, в соответствии с условиями договора. Согласно Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента (ст. 58). Из этих положений закона следует, что у гражданина есть право на квалифицированную медицинскую помощь, которому корреспондирует соответствующая обязанность лечебного учреждения. В связи с этим возникает необходимость в рассмотрении самого понятия «квалифицированная медицинская помощь».

Понятие «квалификация» определяется как степень и вид профессиональной обученности работника, наличие у него знаний, умения, навыков, необходимых для выполнения определенной работы, и как характеристика определенной работы в зависимости от ее сложности, точности, ответственности. Таким образом, понятие «квалификация» характеризует и работника, и его работу. Признаки понятия «квалификация» применимы и к медицинской деятельности. В отношении квалификации медицинских работников закон устанавливает вполне определенные и четкие требования: к медицинской и фармацевтической деятельности допускаются лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в РФ, имеющие диплом и специальное звание. Для занятия определенными видами деятельности, перечень которых устанавливается Министерством здравоохранения и медицинской промышленности РФ, необходимы также сертификат специалиста и лицензия.

Другой показатель квалифицированности медицинской помощи характеризует саму деятельность медицинского персонала, ее эффективность, качество. Качество медицинской помощи часто определяют через совокупность определенных критериев процесса взаимодействия врача и пациента. Так, профессор Чавпецов В.Ф. относит к числу таковых: снижение вероятности прогрессирования имеющегося заболевания; снижение вероятности возникновения нового патологического процесса; оптимальное использование ресурсов медицины; обеспечение удовлетворенности пациента от взаимодействия с медицинской средой.

Вместе с тем, уровень медицинского обслуживания зависит от целого ряда условий экономического, организационного, территориального и иного характера. Не в каждом населенном пункте есть (и может быть) лечебный центр, способный немедленно оказать любую специализированную медицинскую помощь, но каждое медицинское учреждение обязано оказать первичную медико-санитарную и скорую медицинскую помощь и организовать необходимое лечение: вызвать специалиста, направить пациента в специализированный центр и т.д. Сложности с реализацией права граждан на охрану здоровья часто отмечаются в юридической литературе. Так, авторы комментария к гл. 2 Конституции РФ пишут: «Как может быть реализовано право на медицинскую помощь, если физически отсутствуют медикаменты, перевязочный материал, техническое оснащение и многое другое?».

Еще одним правом, предоставляемым пациенту современным законодательством в области охраны здоровья и медицинского страхования, является право на выбор лечащего врача и медицинского учреждения. Для гражданина имеет значение, к какому именно врачу он обращается за помощью. При этом учитывается не только уровень профессионализма, но и другие качества. Закон предусматривает право пациента на выбор врача с учетом согласия последнего. Лечащий врач в амбулаторно-поликлиническом учреждении назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациентом замены лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача (ст. 58 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

Часто очередь в стационарное медицинское учреждение объясняется желанием оперироваться у конкретного врача. Согласно одной точке зрения, высказанной уже давно самими врачами, разговоры с больным о выборе врача-хирурга следует исключить (А. В. Гуляев, 1970), согласно другой — за больным надо признать право на выбор хирурга (И. Я. Макшманов, 1970).

Второе мнение в большей степени соответствует медицинской деонтологии и интересам пациентов. Однако безусловному закреплению такого правила в законе и на практике мешает несоответствие между желанием больного и возможностями медицинского учреждения (врача). Кроме этого закон, безусловно, предусматривает и учет мнения самого лечащего врача. Поэтому случаи отказа пациенту в выборе врача по причине «физической невозможности обслуживания» являются юридически обоснованными. Справедливо также отмечается, что право пациента на выбор врача и медицинского учреждения ограничено рамками договоров страховой компании, выдавшей полис обязательного медицинского страхования конкретному гражданину.

Каждый гражданин имеет право на информацию о состоянии своего здоровья, и этому праву корреспондирует соответствующая обязанность лечебного учреждения (ст. 30, 31, 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Представляется, что это законодательное положение должно рассматриваться как одно из существенных условий договора по оказанию медицинских услуг. В течение десятилетий это право в России не гарантировалось законом, и среди медицинских работников сложилось стойкое убеждение, что во всех критических ситуациях от больного следует скрывать правду либо сообщать ее лишь сильным людям (В.Вересаев, 1936). Граждане (несмотря на однозначное решение этого вопроса в законе) до сих пор не знают, как должен поступать врач, если им установлен диагноз неизлечимой болезни. Существенной особенностью отношений врача и пациента является их доверительный характер, который несовместим с обманом. Нельзя основываться на неоправданном предположении, что больной не знает и не узнает о своем диагнозе. Пациент может догадываться о нем или узнать правду из других источников. Дезинформация больных приводит иногда к отказу от необходимой операции или от применения других необходимых методов исследования и лечения, что сводит на нет деонтологические принципы, согласно которым превыше всего ставятся интересы больного. Следовательно, врач должен относиться к пациенту как к своему сознательному союзнику в борьбе с болезнью.

Разъяснение лечебным учреждением (врачом) диагноза связано с согласием пациента на лечение. Однако если гражданин дает согласие на лечение не истинного заболевания, а того, которое врач сочтет для его психики наиболее подходящим, налицо несоответствие воли и волеизъявления пациента, и, следовательно, нарушается закон.

Сообщение диагноза при опасной для жизни болезни дает пациентам возможность совершить определенные действия. Так, многие делают распоряжения по поводу своего имущества; разрешают вопросы, которые ранее откладывались (юридическое оформление фактических брачных отношений, развод, усыновление и др.). С этими интересами пациента нельзя не считаться. С учетом всех этих обстоятельств решение вопроса о сообщении пациенту сведений о состоянии здоровья не оставлено на субъективное усмотрение врача, а регламентировано в законе. Причем акцент сделан не на обязанности врача, а именно на праве пациента. Это значит, что врач не должен немедленно и по собственной инициативе предоставлять соответствующую информацию больному. Тем более запрещается раскрывать сведения о состоянии здоровья гражданина против его воли. Но если гражданин требует информации, то врач обязан сказать правду.

Анализ права пациентов на информацию о состоянии их здоровья предполагает обязательное освещение другого права на сохранение конфиденциальности этой информации или, иначе говоря, вопроса о врачебной тайне. Положение о врачебной тайне закреплено в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 30, 61). Как отмечают многие авторы, медицинская (врачебная) тайна является одной из разновидностей профессиональных тайн (А. А. Фатьянов, 1999). К врачебной тайне относится информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные от пациента или выявленные при его медицинском обследовании либо лечении, не подлежащие разглашению без его согласия. К субъектам, обязанным сохранять медицинскую тайну относятся не только медицинские работники, имеющие высшее медицинское образование (врачи), но и работники, имеющие среднее специальное медицинское образование (медсестры) и не имеющие такового (сиделки, администраторы и т.д.). Как отмечает А. А. Фатьянов, (1999) именно исходя из соображений максимального охвата таких субъектов в одной системе правового регулирования правильнее именовать данный институт не врачебной, а медицинской тайной. В юридической литературе высказывается мнение о необходимости установления ответственности за разглашение медицинской тайны.

Таково в целом содержание основных прав пациентов в правоотношениях по оказанию медицинских услуг. Необходимо еще раз отметить, что каждому из них корреспондирует соответствующая обязанность медицинских учреждений. Поэтому знание и реальное осуществление гражданами своих прав в этой сфере является залогом повышения качества медицинских услуг и оптимизации данных правоотношений в целом.

---