---
title: "Статья. \"Анализ обоснованности экстренной госпитализации\""
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-analiz-obosnovannosti-ekstrennoy"
---

## Статья. "Анализ обоснованности экстренной госпитализации"

# Статья. "Анализ обоснованности экстренной госпитализации"

(Е.С.Железняк, К.П.Жидков, В.П.Колпаков)

("Менеджер здравоохранения", 2005, N 2)


<div align="center">

<a id="p100001"></a>"Менеджер здравоохранения", 2005, N 2

</div>


<a id="p100002"></a>**АНАЛИЗ ОБОСНОВАННОСТИ ЭКСТРЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ**

<a id="p100003"></a>За пределами обязательных методов анализа деятельности лечебных учреждений, зафиксированных в формах статистической отчетности, остается множество проблем. Одной из них является оценка тяжести состояния госпитализированных больных, что, в конечном счете, определяет объемы госпитализации, эффективность использования коек и позволяет оценить надежность связей в системе поликлиника, скорая помощь, стационар.
<a id="p100004"></a>Существует устойчивое убеждение, что в условиях финансовых отношений, сложившихся между ТФОМС, страховыми компаниями и стационарами, процесс госпитализации носит искусственный характер, суть которого заключается в удержании в стационаре так называемых "легких" больных, не имеющих истинных показаний для госпитализации.
<a id="p100005"></a>При этом совершенно упускается из вида, что практически все экстренные больные, поступающие в стационар, доставляются бригадами скорой и неотложной помощи (СП). Иными словами, именно врачи поликлиники и СП, оценивая состояние пациента как неотложное, принимают решение о необходимости экстренной госпитализации больного в стационар.
<a id="p100006"></a>Нами была поставлена задача определить обоснованность госпитализации, у больных, поступающих по экстренным показаниям в Городскую больницу N 26. ГУЗ "Городская больница N 26" - многопрофильный стационар, рассчитанный на 986 коек. Структура больницы представлена 23 лечебными и 13 диагностическими и вспомогательными отделениями. Ежегодно в больницу госпитализируют 45000-47000 больных с мультидисциплинарной патологией. Об интенсивности круглосуточной работы больницы, функционирующей в режиме скорой и неотложной помощи, свидетельствуют такие показатели, как число дней работы койки, которое достигло в 2003 г. 435,5 (среднегородской показатель - 327,2), и коэффициент использования койки, составивший в 2003 г. 119,3 (среднегородской показатель - 86,3).
<a id="p100007"></a>Для выполнения поставленной задачи был произведен одномоментный скрининг больных, находящихся в стационаре. Всего переписью было охвачено 867 больных. Следует подчеркнуть, что, несмотря на ограниченное число наблюдений, данная выборка является случайной и репрезентативно представляет всю совокупность.
<a id="p100008"></a>Весь массив собранных данных был обобщен по классам болезней с учетом профилей отделений, в которых находились больные. Учитывались заболевание, возраст, осложнения, сопутствующая патология.
<a id="p100009"></a>С заболеваниями органов кровообращения зарегистрирован 281 больной. Из них 97 больных находились на "некардиологических" терапевтических койках (аллергологических, гастроэнтерологических, пульмонологических, нефрологических), что составило 34,6% от числа всех пациентов, лечившихся на этих отделениях.
<a id="p100010"></a>Суть этого явления сводится к тому, что наличное число кардиологических коек меньше реальной потребности в них, что неизбежно привело к госпитализации больных с болезнями кровообращения на так называемые "непрофильные" терапевтические койки. Эти отношения не случайны. Это повторение сложившейся в городе практики. Так, в 2002 году в больницах города из 175,6 тыс. кардиологических больных только половина - 83,4 тыс. находилась на кардиологических, неврологических и кардиохирургических койках [[1]](#p100026).
<a id="p100011"></a>Среди кардиологических больных, охваченных переписью, преобладали лица пожилого и старческого возраста (69,7%), тогда как среди больных с болезнями органов дыхания, пищеварения и мочеполовой системы доля больных такого возраста составила лишь 33,3% (табл. 1).

<div align="right">

<a id="p100012"></a>Таблица 1

</div>


<div align="center">

<a id="p100013"></a>Возрастной состав кардиологических больных

</div>



<table>
<colgroup><col width="25%"><col width="17%"><col width="9%"><col width="9%"><col width="11%"><col width="9%"><col width="9%"><col width="11%"></colgroup>
<tr><td>Болезни и классы</td><td rowspan="2">Количество и %</td><td rowspan="2">Всего</td><td colspan="5">Возрастные группы</td></tr>
<tr><td>болезней</td><td>До 59</td><td>60 лет и старше</td><td>60-69 лет</td><td>70-79 лет</td><td>80 лет и старше</td></tr>
<tr><td rowspan="2">Болезни органов кровообращения</td><td>Количество</td><td>330</td><td>100</td><td>230</td><td>73</td><td>115</td><td>42</td></tr>
<tr><td>%</td><td></td><td>30,3</td><td>69,7</td><td>22,1</td><td>34,8</td><td>12,7</td></tr>
<tr><td rowspan="2">ОИМ</td><td>Количество</td><td>24</td><td>8</td><td>16</td><td>5</td><td>6</td><td>5</td></tr>
<tr><td>%</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2">Стенокардия</td><td>Количество</td><td>69</td><td>10</td><td>59</td><td>23</td><td>27</td><td>9</td></tr>
<tr><td>%</td><td></td><td>14,5</td><td>85,5</td><td>33,3</td><td>39,1</td><td>13,0</td></tr>
<tr><td rowspan="2">ХИБС</td><td>Количество</td><td>59</td><td>8</td><td>51</td><td>11</td><td>31</td><td>9</td></tr>
<tr><td>%</td><td>-</td><td>13,6</td><td>86,4</td><td>18,6</td><td>55,4</td><td>15,3</td></tr>
<tr><td rowspan="2">ОНМК</td><td>Количество</td><td>80</td><td>25</td><td>55</td><td>22</td><td>26</td><td>7</td></tr>
<tr><td>%</td><td>-</td><td>31,3</td><td>68,7</td><td>27,5</td><td>32,5</td><td>8,8</td></tr>
<tr><td rowspan="2">Нарушения ритма и проводимости</td><td>Количество</td><td>54</td><td>14</td><td>40</td><td>11</td><td>18</td><td>11</td></tr>
<tr><td>%</td><td></td><td>25,9</td><td>74,1</td><td>20,4</td><td>33,3</td><td>20,4</td></tr>
<tr><td>Болезни органов дыхания,</td><td>Количество</td><td>81</td><td>54</td><td>27</td><td>13</td><td>10</td><td>4</td></tr>
<tr><td>пищеварения, мочеполовой системы</td><td>%</td><td></td><td>66,7</td><td>33,3</td><td>16,0</td><td>12,3</td><td>4,9</td></tr>
</table>


<a id="p100014"></a>Основную массу больных с заболеваниями органов кровообращения составили больные ИБС и ЦВБ - 89,3%. Практически почти у всех больных диагностирована сердечная недостаточность в сочетании с нарушениями сердечного ритма (у 79,1% больных - ОИМ и у 84,7% больных - ХИБС). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III ст. наиболее часто наблюдалась у пациентов с ОИМ (20,8%), то есть у каждого 5-го больного. При ХИБС у каждого 3-го больного диагностирована ХСН IIБ.
<a id="p100015"></a>Основную массу больных с цереброваскулярной патологией (106 чел.) составили больные с инсультами, в том числе с геморрагическим - 13,8% и ишемическим - 86,2% больных. Как и среди больных ИБС, при инсультах преобладали больные пожилого и старческого возраста - 68,8%, в том числе в возрасте 60-69 лет - 27,5%, 70-79 лет - 32,5%, 80 лет и старше - 8,8%. Из 80 больных с инсультами у 69 (86,3%) имелась гипертоническая болезнь, почти во всех случаях III ст. (93%). У половины больных инсульт сочетался с ХИБС (55,0%), в том числе со стенокардией (10,0%), мерцательной аритмией (3,3%) и ХСН (4,7%).
<a id="p100016"></a>Строка "сопутствующие заболевания" заполнена почти у каждого больного. Среди сопутствующих заболеваний отмечены алиментарная дистрофия, ОИМ, ХИБС, бронхиальная астма, язвенная болезнь, сахарный диабет (11%) и анемия (7%).
<a id="p100017"></a>Состояние больных во многом определяется своевременностью и точностью диагностики заболевания на добольничном этапе. Вместе с тем из 21 больного с ОИМ госпитализированы в день заболевания - 12, на 2-е сутки - 6, на 5-е сутки - 2 пациента. В одном случае инфаркт развился в стационаре. То есть практически каждый третий больной первые дни формирования некроза миокарда проводил вне стационара.
<a id="p100018"></a>Сохраняется высокая частота ошибок в распознавании инфаркта на догоспитальном этапе. Так, ОИМ не был распознан у 54% больных: в диагнозах направления фигурировали острая пневмония, ТЭЛА, острый аппендицит, стенокардия (47%), что косвенно указывает на уровень врачебной подготовки участковых врачей.
<a id="p100019"></a>Этим 54% (13 больных из 24) "просмотров" ОИМ соответствовали только 2 случая гипердиагностики.
<a id="p100020"></a>Преобладание "просмотров" инфарктов над "гипердиагнозами" (13 против 2) не случайно. Так, по результатам статистического анализа 1997 года, в Санкт-Петербурге частота "просмотров" инфаркта в диагнозах направлений составляла 50,4% против 12,2% "гипердиагнозов". Между тем в 1974 году эти соотношения были иными: 4% "просмотров" (а не 50%!) против 64% "гипердиагнозов" [[4]](#p100029). Видимо, 30 лет назад диагноз "инфаркт миокарда" выполнял ту же функцию, что диагноз "острый живот" в хирургии, который и сегодня рекомендуется использовать в неясной диагностической ситуации [[2]](#p100027). Не исключено, что изменение диагностической тактики сопровождалось ростом смертности при инфаркте миокарда в Санкт-Петербурге: в 2001 году смертность при инфаркте в Санкт-Петербурге была самой высокой в Российской Федерации - 95,3 на 100 тыс. против 43,2 в среднем по стране [[3]](#p100028). Конечно, и другие факторы определили уровень смертности, но диагностическая тактика внесла свой вклад.
<a id="p100021"></a>Ретроспективная оценка обоснованности госпитализации по данным переписи свидетельствует об отсутствии случаев необоснованной госпитализации. Так, из 330 больных с патологией органов кровообращения, охваченных переписью, не отмечено ни одного случая необоснованной госпитализации. Принимая во внимание диагнозы болезней, возраст пациентов, осложнения и сопутствующую патологию, можно с уверенностью утверждать, что медицинская помощь, в которой нуждались пациенты, могла быть оказана только в стационаре.
<a id="p100022"></a>Не обнаружены случаи необоснованной госпитализации и экспертами СМО: при экспертизе 442 историй болезни, выполненной экспертами 6 страховых компаний, в 138 выявлены те или другие дефекты (в каждой 3-ей истории болезни). Однако ни одного случая необоснованной госпитализации эксперты не обнаружили. Следует помнить, что больные, поступившие в приемное отделение, уже прошли один этап отбора - это добольничный этап, на котором в свою очередь сформировались принципы отбора больных для госпитализации. Эти принципы отбора на момент проверки обеспечивают 87,5% экстренной госпитализации на койки терапевтического профиля.
<a id="p100023"></a>Из них треть госпитализированных больных - больные с грозными острыми формами сердечно-сосудистой патологии (острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения), высока среди кардиологических больных и доля больных с хронической сердечной недостаточностью крайней степени выраженности. О тяжести пациентов, поступающих в стационары по экстренным показаниям, свидетельствует и тот факт, что при сложившейся тактике отбора больных для госпитализации в 2001 г. из 76,2 тыс. умерших в Санкт-Петербурге в больницах умерло 25,6 тыс.
<a id="p100024"></a>Представленные данные свидетельствуют, что в Городской больнице N 26 сформирована рациональная тактика относительно необходимости госпитализации в каждом индивидуальном случае. Полагаем, что, несмотря на крайне сложную финансовую обстановку, врачи, принимая решение о госпитализации пациента, в первую очередь руководствуются тяжестью течения заболевания, возрастом пациента, возможностью развития осложнений и прогнозом для жизни.

<div align="center">

<a id="p100025"></a>**ЛИТЕРАТУРА**

</div>


1. <a id="p100026"></a>Коечный фонд и деятельность больничных учреждений Санкт-Петербурга в 1996-2002 гг. - Санкт-Петербург, 2003. - Табл. 3 и 18.
2. <a id="p100027"></a>Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга. - 2001. - С. 7.
3. <a id="p100028"></a>Смертность населения Санкт-Петербурга в 1991-2001 гг. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 16.
4. <a id="p100029"></a>Шестаков В.П. Здравоохранение Российской Федерации. - 1974. - N 11.

<div align="right">

<a id="p100030"></a>СПб ГУЗ "Городская<br>
больница N 26",<br>
г. Санкт-Петербург<br>
**Е.С.ЖЕЛЕЗНЯК**<br>
**К.П.ЖИДКОВ**<br>
**В.П.КОЛПАКОВ**

</div>




<a id="p100031"></a>

---