Статья. «Анализ обоснованности экстренной госпитализации»

(Е. С. Железняк, К. П. Жидков, В. П. Колпаков)

(«Менеджер здравоохранения», 2005, № 2)

АНАЛИЗ ОБОСНОВАННОСТИ ЭКСТРЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

За пределами обязательных методов анализа деятельности лечебных учреждений, зафиксированных в формах статистической отчетности, остается множество проблем. Одной из них является оценка тяжести состояния госпитализированных больных, что, в конечном счете, определяет объемы госпитализации, эффективность использования коек и позволяет оценить надежность связей в системе поликлиника, скорая помощь, стационар.

Существует устойчивое убеждение, что в условиях финансовых отношений, сложившихся между ТФОМС, страховыми компаниями и стационарами, процесс госпитализации носит искусственный характер, суть которого заключается в удержании в стационаре так называемых «легких» больных, не имеющих истинных показаний для госпитализации.

При этом совершенно упускается из вида, что практически все экстренные больные, поступающие в стационар, доставляются бригадами скорой и неотложной помощи (СП). Иными словами, именно врачи поликлиники и СП, оценивая состояние пациента как неотложное, принимают решение о необходимости экстренной госпитализации больного в стационар.

Нами была поставлена задача определить обоснованность госпитализации, у больных, поступающих по экстренным показаниям в Городскую больницу № 26. ГУЗ «Городская больница № 26» — многопрофильный стационар, рассчитанный на 986 коек. Структура больницы представлена 23 лечебными и 13 диагностическими и вспомогательными отделениями. Ежегодно в больницу госпитализируют 45000-47000 больных с мультидисциплинарной патологией. Об интенсивности круглосуточной работы больницы, функционирующей в режиме скорой и неотложной помощи, свидетельствуют такие показатели, как число дней работы койки, которое достигло в 2003 г. 435,5 (среднегородской показатель — 327,2), и коэффициент использования койки, составивший в 2003 г. 119,3 (среднегородской показатель — 86,3).

Для выполнения поставленной задачи был произведен одномоментный скрининг больных, находящихся в стационаре. Всего переписью было охвачено 867 больных. Следует подчеркнуть, что, несмотря на ограниченное число наблюдений, данная выборка является случайной и репрезентативно представляет всю совокупность.

Весь массив собранных данных был обобщен по классам болезней с учетом профилей отделений, в которых находились больные. Учитывались заболевание, возраст, осложнения, сопутствующая патология.

С заболеваниями органов кровообращения зарегистрирован 281 больной. Из них 97 больных находились на «некардиологических» терапевтических койках (аллергологических, гастроэнтерологических, пульмонологических, нефрологических), что составило 34,6% от числа всех пациентов, лечившихся на этих отделениях.

Суть этого явления сводится к тому, что наличное число кардиологических коек меньше реальной потребности в них, что неизбежно привело к госпитализации больных с болезнями кровообращения на так называемые «непрофильные» терапевтические койки. Эти отношения не случайны. Это повторение сложившейся в городе практики. Так, в 2002 году в больницах города из 175,6 тыс. кардиологических больных только половина — 83,4 тыс. находилась на кардиологических, неврологических и кардиохирургических койках [1].

Среди кардиологических больных, охваченных переписью, преобладали лица пожилого и старческого возраста (69,7%), тогда как среди больных с болезнями органов дыхания, пищеварения и мочеполовой системы доля больных такого возраста составила лишь 33,3% (табл. 1).

Болезни и классы	Количество и %	Всего	Возрастные группы
болезней			До 59	60 лет и старше	60-69 лет	70-79 лет	80 лет и старше
Болезни органов кровообращения	Количество	330	100	230	73	115	42
	%		30,3	69,7	22,1	34,8	12,7
ОИМ	Количество	24	8	16	5	6	5
	%	-	-	-	-	-
Стенокардия	Количество	69	10	59	23	27	9
	%		14,5	85,5	33,3	39,1	13,0
ХИБС	Количество	59	8	51	11	31	9
	%	-	13,6	86,4	18,6	55,4	15,3
ОНМК	Количество	80	25	55	22	26	7
	%	-	31,3	68,7	27,5	32,5	8,8
Нарушения ритма и проводимости	Количество	54	14	40	11	18	11
	%		25,9	74,1	20,4	33,3	20,4
Болезни органов дыхания,	Количество	81	54	27	13	10	4
пищеварения, мочеполовой системы	%		66,7	33,3	16,0	12,3	4,9

Основную массу больных с заболеваниями органов кровообращения составили больные ИБС и ЦВБ — 89,3%. Практически почти у всех больных диагностирована сердечная недостаточность в сочетании с нарушениями сердечного ритма (у 79,1% больных — ОИМ и у 84,7% больных — ХИБС). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III ст. наиболее часто наблюдалась у пациентов с ОИМ (20,8%), то есть у каждого 5-го больного. При ХИБС у каждого 3-го больного диагностирована ХСН IIБ.

Основную массу больных с цереброваскулярной патологией (106 чел.) составили больные с инсультами, в том числе с геморрагическим — 13,8% и ишемическим — 86,2% больных. Как и среди больных ИБС, при инсультах преобладали больные пожилого и старческого возраста — 68,8%, в том числе в возрасте 60-69 лет — 27,5%, 70-79 лет — 32,5%, 80 лет и старше — 8,8%. Из 80 больных с инсультами у 69 (86,3%) имелась гипертоническая болезнь, почти во всех случаях III ст. (93%). У половины больных инсульт сочетался с ХИБС (55,0%), в том числе со стенокардией (10,0%), мерцательной аритмией (3,3%) и ХСН (4,7%).

Строка «сопутствующие заболевания» заполнена почти у каждого больного. Среди сопутствующих заболеваний отмечены алиментарная дистрофия, ОИМ, ХИБС, бронхиальная астма, язвенная болезнь, сахарный диабет (11%) и анемия (7%).

Состояние больных во многом определяется своевременностью и точностью диагностики заболевания на добольничном этапе. Вместе с тем из 21 больного с ОИМ госпитализированы в день заболевания — 12, на 2-е сутки — 6, на 5-е сутки — 2 пациента. В одном случае инфаркт развился в стационаре. То есть практически каждый третий больной первые дни формирования некроза миокарда проводил вне стационара.

Сохраняется высокая частота ошибок в распознавании инфаркта на догоспитальном этапе. Так, ОИМ не был распознан у 54% больных: в диагнозах направления фигурировали острая пневмония, ТЭЛА, острый аппендицит, стенокардия (47%), что косвенно указывает на уровень врачебной подготовки участковых врачей.

Этим 54% (13 больных из 24) «просмотров» ОИМ соответствовали только 2 случая гипердиагностики.

Преобладание «просмотров» инфарктов над «гипердиагнозами» (13 против 2) не случайно. Так, по результатам статистического анализа 1997 года, в Санкт-Петербурге частота «просмотров» инфаркта в диагнозах направлений составляла 50,4% против 12,2% «гипердиагнозов». Между тем в 1974 году эти соотношения были иными: 4% «просмотров» (а не 50%!) против 64% «гипердиагнозов» [4]. Видимо, 30 лет назад диагноз «инфаркт миокарда» выполнял ту же функцию, что диагноз «острый живот» в хирургии, который и сегодня рекомендуется использовать в неясной диагностической ситуации [2]. Не исключено, что изменение диагностической тактики сопровождалось ростом смертности при инфаркте миокарда в Санкт-Петербурге: в 2001 году смертность при инфаркте в Санкт-Петербурге была самой высокой в Российской Федерации — 95,3 на 100 тыс. против 43,2 в среднем по стране [3]. Конечно, и другие факторы определили уровень смертности, но диагностическая тактика внесла свой вклад.

Ретроспективная оценка обоснованности госпитализации по данным переписи свидетельствует об отсутствии случаев необоснованной госпитализации. Так, из 330 больных с патологией органов кровообращения, охваченных переписью, не отмечено ни одного случая необоснованной госпитализации. Принимая во внимание диагнозы болезней, возраст пациентов, осложнения и сопутствующую патологию, можно с уверенностью утверждать, что медицинская помощь, в которой нуждались пациенты, могла быть оказана только в стационаре.

Не обнаружены случаи необоснованной госпитализации и экспертами СМО: при экспертизе 442 историй болезни, выполненной экспертами 6 страховых компаний, в 138 выявлены те или другие дефекты (в каждой 3-ей истории болезни). Однако ни одного случая необоснованной госпитализации эксперты не обнаружили. Следует помнить, что больные, поступившие в приемное отделение, уже прошли один этап отбора — это добольничный этап, на котором в свою очередь сформировались принципы отбора больных для госпитализации. Эти принципы отбора на момент проверки обеспечивают 87,5% экстренной госпитализации на койки терапевтического профиля.

Из них треть госпитализированных больных — больные с грозными острыми формами сердечно-сосудистой патологии (острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения), высока среди кардиологических больных и доля больных с хронической сердечной недостаточностью крайней степени выраженности. О тяжести пациентов, поступающих в стационары по экстренным показаниям, свидетельствует и тот факт, что при сложившейся тактике отбора больных для госпитализации в 2001 г. из 76,2 тыс. умерших в Санкт-Петербурге в больницах умерло 25,6 тыс.

Представленные данные свидетельствуют, что в Городской больнице № 26 сформирована рациональная тактика относительно необходимости госпитализации в каждом индивидуальном случае. Полагаем, что, несмотря на крайне сложную финансовую обстановку, врачи, принимая решение о госпитализации пациента, в первую очередь руководствуются тяжестью течения заболевания, возрастом пациента, возможностью развития осложнений и прогнозом для жизни.

1. Коечный фонд и деятельность больничных учреждений Санкт-Петербурга в 1996-2002 гг. — Санкт-Петербург, 2003. — Табл. 3 и 18.

2. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга. — 2001. — С. 7.

3. Смертность населения Санкт-Петербурга в 1991-2001 гг. — Санкт-Петербург, 2003. — С. 16.

4. Шестаков В.П. Здравоохранение Российской Федерации. — 1974. — № 11.

---