Статья. «Анализ экономической эффективности использования сочетаний лекарственных средств при инъекционном пути введения в учреждениях здравоохранения»

(Г. Н. Ковальская)

(«Экономический вестник фармации», 2003, № 4)

АНАЛИЗ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОЧЕТАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ИНЪЕКЦИОННОМ ПУТИ ВВЕДЕНИЯ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Бурный прогресс развития фармакологии и фармации во второй половине XX века привел к появлению огромного числа (около 10000 ЛС), которые применяются, как правило, в различных сочетаниях. Комбинированное применение ЛС объясняется стремлением врача получить более высокий и быстрый терапевтический эффект, а в ряде случаев улучшить их переносимость. По данным ВОЗ, в настоящее время широко используются более 2000 ЛС, и возможное количество их сочетаний выражается числом 641018.

Качество и стоимость фармацевтической помощи в стационаре в значительной степени определяется не только ассортиментом, но и рациональным назначением, фармацевтической и фармакологической совместимостью используемых ЛС.

В последние годы в мире участились сообщения о нежелательных эффектах взаимодействия ЛС и возникающих при этом осложнениях, иногда даже со смертельным исходом. Частота развития нежелательных побочных реакций зависит от возраста больных, тяжести основного и наличия сопутствующих заболеваний, количества и качества применяемых ЛС. Одной из важнейших причин нежелательных побочных реакций является несовместимость назначенных ЛС, и как результат, ослабление, потеря, извращение лечебного эффекта ЛС, усиление их побочного действия и, как следствие, необоснованные затраты ресурсов учреждений здравоохранения на фармакотерапию.

Основной причиной возникновения несовместимых сочетаний ЛС считается полипрагмазия, т.е. такой вид терапии, когда для лечения заболевания необоснованно используется большое количество ЛС. Так, например, нежелательные последствия лекарственных взаимодействий развиваются только в 4% случаев при одновременном применении 2-5 ЛС, а при одновременном применении 16-20 ЛС осложнения наблюдаются у 54% больных.

При сочетании ЛС могут возникать 2 группы несовместимостей: фармакологическая и фармацевтическая. Если фармакологическая несовместимость реализуется в организме человека (in vivo), то фармацевтическая несовместимость чаще всего наблюдается в процессе изготовления, хранения, применения ЛС и реализуется вне организма человека (in vitro). Как правило, физико-химическое или химическое взаимодействие ЛС происходит в лекарственных формах экстемпорального изготовления.

Наибольшее практическое значение проблемы фармацевтической несовместимости имеют при совместном введении ЛС в растворах для инъекций и инфузий, которые обычно приготавливаются медицинским персоналом непосредственно перед введением больному, путем смешивания готовых растворов или растворения порошкообразных ЛС. Возникающие химические реакции между ЛС, их взаимное понижение растворимости чаще всего связаны с использованием ЛС, которые не рекомендуется вводить в сложную инфузионную смесь или смешивать в одном шприце ни с какими другими ЛС, а также с нерациональным выбором растворителя для ЛС.

Кроме того, необходимо учитывать, что инъекционные ЛС сами по себе обладают определенным повреждающим действием на организм человека: это возможность инфицирования, различные осложнения токсического и аллергического характера, психологический дискомфорт при их введении.

Отслеживание и предупреждение подобных взаимодействий во всем мире находится в компетенции клинического провизора и относится к одной из наиболее важных задач его деятельности. В нашей стране подготовка клинических провизоров до настоящего времени не осуществляется, а в рамках медицинского образования будущие врачи изучают только вопросы фармакологического взаимодействия ЛС. Отсутствие знаний у врачей по вопросам фармацевтической несовместимости значительно снижает эффективность и безопасность комбинированной фармакотерапии, повышает риск осложнений при введении инъекционных и инфузионных растворов.

Несмотря на то, что в большинстве лечебных учреждений стационарного типа действуют больничные аптеки, их провизоры, имеющие соответствующие знания, не участвуют в контроле врачебных назначений. Следовательно, можно говорить об отсутствии эффективной системы контроля безопасности лекарственной терапии в лечебных учреждениях Российской Федерации, в том числе и при инъекционном пути введения ЛС.

Таким образом, изучение проблем повышения экономической и терапевтической эффективности и обеспечения безопасности использования сочетаний ЛС при инъекционном пути введения, разработка системы согласованных действий между медицинским и фармацевтическим персоналом больниц, является чрезвычайно актуальным.

Цель работы: проведение анализа экономической эффективности использования сочетаний ЛС при инъекционном пути введения в условиях многопрофильного стационара.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту назначений ЛС при инъекционном пути введения, определить удельный вес различных сочетаний ЛС в отделениях терапевтического и хирургического профиля лечебного учреждения стационарного типа (на примере ГУЗ Иркутская областная клиническая больница).

2. Выявить несовместимые сочетания ЛС, определить их распространенность и характер взаимодействия.

3. Провести фармакоэкономическую оценку несовместимых сочетаний ЛС и уровня финансовых потерь учреждений здравоохранения при их использовании.

Объект исследования: в качестве источников информации были использованы 1500 историй болезней с листами врачебных назначений в ГУЗ ИОКБ.

Методы исследования: сравнительный анализ, фармакоэкономический анализ, экономический анализ.

Результаты исследования:

Нами был проведен анализ удельного веса инъекционных ЛС в фармакотерапии, назначаемой в ИОКБ.

Из представленных в таблице 1 результатов видно, что инъекционные ЛС назначаются больным в 77,6% случаев. В отделениях терапевтического профиля их удельный вес составляет 84,9%, в отделениях хирургического профиля — 73,2%. Наиболее широко растворы для инъекций и инфузий используются в отделениях экстренной хирургии, гнойной хирургии, хронического гемодиализа, эндокринологии, кардиотерапии, пульмотерапии. Обычно одному больному назначают 4-5 инъекционных ЛС, однако в некоторых отделениях их количество доходит до 15-20 (экстренная хирургия).

Анализ врачебных назначений показал, что удельный вес комбинированной терапии при инъекционном пути введения составляет в данном лечебном учреждении в среднем 45%, при этом почти каждая третья пропись содержит фармацевтически несовместимые компоненты.

№ п/п	Отделения	Общее количество больных	Количество больных, получивших инъекционные ЛС	Удельный вес инъекционных ЛС (в%)
Терапевтические		9788	8310	84,9
1.	Пульмотерапии	1490	1174	92,6
2.	Кардиотерапии	1519	1411	92,9
3.	Гастротерапии	1114	1032	78,8
4.	Гематологии	1297	934	72,0
5.	Неврологии	1464	1277	87,2
6.	Нефрологии	793	465	58,6
7.	Эндокринологии	1254	1219	97,2
8.	Хронического гемодиализа	857	857	100,0
Хирургические		16111	11787	73,2
9.	Гастрохирургии	1141	738	64,7
10	Хирургии сосудов	587	499	85,0
11.	Торакальной хирургии	1240	987	79,6
12.	Экстренной хирургии	1392	1392	100,0
13.	Гнойной хирургии	880	880	100,0
14.	Кардиохирургии	1094	676	61,8
15.	Микрохирургии	748	332	44,4
16.	Проктологии	844	464	55,0
17.	Нейрохирургии	1442	1201	83,3
18.	Гинекологии	2433	1389	57,1
19.	Урологии	1698	947	55,8
20.	Отоларингологии	1259	1155	91,7
21.	Офтальмологии	1353	1127	83,3
Всего		25899	20097	77,6

№ п/п	Отделения	Удельный вес несовместимых сочетаний (в %)
Терапевтические		22,1
1.	Пульмотерапии	48,5
2.	Кардиотерапии	29,7
3.	Гастротерапии	40,0
4.	Гематологии	10,0
5.	Неврологии	10,9
6.	Нефрологии	12,5
7.	Эндокринологии	25,0
8.	Хронического гемодиализа	-
Хрургические		32,8
9.	Гастрохирургии	44,7
10.	Хирургии сосудов	38,1
11.	Торакальной хирургии	39,4
12.	Экстренной хирургии	35,3
13.	Гнойной хирургии	41,2
14.	Кардиохирургии	12,6
15.	Микрохирургии	31,2
16.	Проктологии	29,6
17.	Нейрохирургии	11,4
18.	Гинекологии	47,3
19.	Урологии	34,5
20.	Отоларингологии	27,5
21.	Офтальмологии	33,3
В среднем по ИОКБ		27,5

Установлено, что частота назначения несовместимых сочетаний ЛС в одном шприце и инфузионных растворах значительно варьирует в зависимости от профиля отделения (табл. 2). Так, несовместимые сочетания составили в гематологическом отделении — в 10,0% случаев комбинирование ЛС; неврологическом — 10,9%; а в нейрохирургии — 11,4%; нефрологии — 12,5%; в урологии — 34,5% случаев; хирургии сосудов — 38,1%; в гинекологии — 47,3%; пульмотерапии 48,5%.

В таблице 3 представлены некоторые несовместимые сочетания ЛС при инъекционном пути введения, используемые в отделениях Иркутской областной клинической больницы. «Рекордсменом» по стоимости и частоте использования среди инфузионных растворов можно считать пропись № 5 (инсулин 16 ЕД; раствор калия хлорида 10% — 30,0; раствор глюкозы 13% — 400,0; раствор магния сульфата 25% — 4,0), которая широко используется в отделениях хирургического профиля. Пропись представляет собой фармакологическую и фармацевтическую несовместимости (магния сульфат нельзя комбинировать в инфузионных растворах с другими ЛС) и не может использоваться для лечения больных. Затраты на использование данного сочетания в 2002 г. составили 217283,54 руб.

Для внутримышечного введения чаще всего используется пропись № 1 (раствор анальгина 50% — 2,0; раствор димедрола 1% — 1,0), которая представляет собой фармацевтическую несовместимость (анальгин нельзя вводить в одном шприце с другими ЛС). Эта пропись может комбинироваться с 2% раствором папаверина, 2% раствором промедола, 5% раствором аскорбиновой кислоты. Затраты на использование прописи № 1 в 2002 г. составили 4173,92 руб., а указанных комбинаций — 9776,7 руб.

Установлено, что затраты Иркутской областной клинической больницы на использование несовместимых сочетаний ЛС при инъекционном пути введения в 2002 г. составили 506803,37 руб. или 1,85% от общей суммы ассигнований на ЛС (27,395 млн. руб.); в отделениях терапевтического профиля — 73577,5 руб. или 0,27%; в отделениях хирургического профиля — 433225,87 руб. или 1,58%.

Необходимо также отметить, что при расчете затрат на использование несовместимых сочетаний ЛС нами во внимание не принимались необоснованные трудозатраты среднего медицинского персонала и нерациональное использование расходного материала, а это еще в большей степени снижает эффективность расходования ограниченных бюджетных средств.

№ п/п	Состав прописи	Способ введения	Стоимость, руб.	Затраты за год, (руб.)
1.	Раствор анальгина 50% — 2,0 Раствор димедрола 1% — 1,0	в/м	1,92	4173,92
2.	Раствор сибазона 0,5% — 2,0 Раствор промедола 2% — 1,0	в/м	17,14	1062,68
3.	Раствор промедола 2% — 1,0 Раствор анальгина 50% — 2,0 Раствор димедрола 1% — 1,0	в/м	16,82	3515,38
4.	Раствор аскорбиновой кислоты 5% — 5,0 Раствор глюкозы 5% — 200,0	в/в	20,67	29571,59
5.	Инсулин 16 ЕД Раствор калия хлорида 10% — 30,0 Раствор глюкозы 13% — 400,0 Раствор магния сульфата 25% — 4,0	в/в	49,12	217283,54
6.	Раствор коргликона 0,06% — 0,5 Раствор глюкозы 5% — 200,0	в/в	20,14	1409,0
7.	Абактал 400 мг Раствор Рингера 400,0	в/в	37,44	1759,68
8.	Раствор трентала 2% — 5,0 Раствор Рингера 400,0	в/в	25,24	11112,36
9.	Инсулин 16 ЕД Раствор калия хлорида 10% — 30,0 Раствор глюкозы 13% — 200,0 Раствор строфантина 0,025% — 0,25 Раствор эуфиллина 2,4% — 5,0	в/в	50,69	34414,76
10.	Актрапид НМ 2 ЕД Раствор рибоксина 2% — 10,0 Раствор калия хлорида 4% — 10,0 Раствор глюкозы 5% — 200,0	в/в	38,47	14772,48
11.	Преднизолон 6 мг Раствор эуфиллина 2,4% — 5,0 Раствор натрия хлорида 0,9% — 200,0	в/в	24,72	2859,34

№ п/п	Отделения	Затраты на несовместимые сочетания (руб.)	Уд. вес (в %) к ассигнованиям на ЛС за 2002 г.
Терапевтические
1.	Пульмотерапии	14730,68	0,054
2.	Кардиотерапии	8845,72	0,032
3.	Гастротерапии	1446,90	0,050
4.	Гематологии	15789,14	0,058
5.	Неврологии	8465,75	0,031
6.	Нефрологии	9526,83	0,035
7.	Эндокринологии	14772,48	0,054
8.	Хронического гемодиализа	-	-
	Итого:	73577,50	0,27
Хирургические
9.	Гастрохирургии	21919,32	0,080
10.	Хирургии сосудов	15775,87	0,057
11.	Торакальной хирургии	29650,21	0,110
12.	Экстренной хирургии	135584,66	0,500
13.	Гнойной хирургии	85974,47	0,310
14.	Кардиохирургии	35464,56	0,130
15.	Микрохирургии	389,76	0,001
16.	Проктологии	9428,40	0,034
17.	Нейрохирургии	12440,58	0,045
18.	Гинекологии	73196,70	0,270
19.	Урологии	8845,99	0,032
20.	Отоларингологии	3774,07	0,013
21.	Офтальмологии	781,28	0,003
	Итого:	433225,87	1,58
	Всего	506803,37	1,85

Результаты исследования:

1. Установлено, что ЛС для инъекционного введения назначаются в отделениях Иркутской областной клинической больницы в 77,6% случаев. Уровень использования комбинированной терапии при этом составляет 45%.

2. Проведенные исследования подтвердили высокую частоту назначений 27,5% фармацевтически несовместимых сочетаний ЛС в одном шприце и инфузионных растворах.

3. Фармакоэкономический анализ несовместимых сочетаний показал высокий уровень финансовых потерь при их использовании. Затраты на использование подобных прописей в 2002 г. составили 507000 руб., что составляет 1,85% от общей суммы ассигнований на ЛС.

4. Назначение несовместимых сочетаний ЛС снижает эффективность и безопасность проводимой фармакотерапии, повышает риск осложнений, связанных с инвазивными манипуляциями, которые вызывают у пациентов чувство дискомфорта.

5. Назначение лечащими врачами несовместимых сочетаний ЛС приводит к необоснованным трудозатратам среднего медицинского персонала, увеличению количества нерационально используемых ЛС и расходного материала.

6. С целью повышения эффективности и безопасности использования сочетаний ЛС при инъекционном пути введения, а также рационального расходования денежных средств в больничных учреждениях требуется разработка системы согласованных мер между медицинским и фармацевтическим персоналом.

По материалам X Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 7-11 апреля 2003 г.

---